LITHIASE
URINAIRE
LITHIASE
URINAIRE
L. LEMAITRE*, C. NOEL** Services de Radiologie* et de Néphrologie**
Hôpital Claude Huriez - Lille
"La complexité de la maladie lithiasique tant dans son type, sa cause, sa topographie, son évolution, conduit le médecin à s'entourer d'un maximum d'informations avant d'envisager de traiter cette affection"(JOFFRE).
Le radiologue va intervenir à plusieurs étapes du diagnostic et du traitement :
- diagnostic, dans la reconnaissance de la morphologie, la structure et la topographie du calcul,
- dans l'étude du retentissement de la lithiase sur la voie excrétrice et la fonction rénale,
- dans le traitement pour guider l'acte thérapeutique,
- pendant (traitement médical) et après le traitement pour juger de l'efficacité du traitement en confirmant la disparition du calcul ou à l'inverse en précisant les séquelles, récidives ou calculs restants.
1.1.
Méthodes radiologiques et échographiques
"du bon usage des examens radiologiques" :
- Couvrir l'ensemble de l'appareil urinaire
- Ne comporter aucun flou cinétique
- S'aider d'artifices techniques (compression pour dégager les clartés digestives ou d'incidences complémentaires obliques, cranio-caudales ou caudo-craniales pour s'affranchir des structures osseuses)
- En radiologie numérique, s'aider de clichés en petit champ de 16 cm ou 22 cm
- Associer au moindre doute des néphrotomographies sans préparation.
* facteurs intervenant dans la détection du calcul
- taille du calcul : le plus petit calcul qui produit une ombre acoustique est de 3.5 à 4 mm
* le liquide favorise leur détection
* un tissu échogène, hétérogène, fortement absorbant masque l'ombre acoustique (ex : graisse)
- la focalisation de la sonde (zone de focalisation) et la distance du calcul
par rapport au transducteur (épaisseur des tissus à traverser)
- la topographie du calcul
- la composition chimique du calcul ne modifie pas l'ombre acoustique
* limitations de l'échographie
- localisation dans l'uretère lombaire et pelvien haut (à l'exception des jonctions pyélo-urétérale et urétérovésicale)
- morphotype du patient et environnement graisseux autour du calcul
Elle apporte à la fois des renseignements morphologiques et fonctionnels :
- topographie du ou des calculs au niveau de la voie excrétrice ou dans des cavités annexées à la voie excrétrice (diverticule)
- détermination du siège éventuel d'un obstacle et de son retentissement fonctionnel.
Les indications de la tomodensitométrie découlent des insuffisances du bilan initial comportant échographie, ASP et UIV.
- pour l'analyse de l'état du parenchyme rénal dans les lithiases coralliformes, l'échographie étant souvent de réalisation et d'interprétation difficiles
- pour la recherche de l'origine d'une sténose quand sont suspectés des calculs de stase.
1.2.
Séméiologie radiologique des calculs
* les coefficients d'atténuation sont donnés à titre indicatif (unités Hounsfield)
Tableau 1 : Morphologie radiologique des calcules urinaires.
Il faut distinguer d'abord les lithiases par leur radio-opacité :
- La plupart des lithiases sont fortement opaques (92%), ce qui les rend visibles par les méthodes conventionnelles, sur un simple ASP. Leur séméiologie échographique est classique : image très échogène, de forme linéaire ou curviligne avec un cône d'ombre postérieur. En scanner, le calcul se présente comme une plage de densité élevée, supérieure à 300 UH pouvant dépasser 1000 UH.
- Les calculs d'acide urique sont à l'opposé de densité très faible (5-7%), ce qui les rend non visibles sur un ASP. Ils peuvent être reconnus en échographie par la séméiologie unique et classique de tous les calculs quelle que soit leur composition chimique.
La morphologie des patients porteurs d'une lithiase urique, souvent corpulents et l'absence de dilatation du bassinet moulant souvent le calcul exposent à la non reconnaissance de ces calculs malgré leur taille en raison de l'environnement graisseux du sinus du rein.
En UIV, l'aspect typique est celui d'une lacune arrondie, ovalaire, moulant plus ou moins les cavités, à contours lisses et totalement entourée de produit de contraste. Le scanner permet de reconnaître la faible densité de ces calculs dont les coefficients d'atténuation sont compris entre 150 et 300 UH, parfois plus en raison d'une certaine quantité de sels de calcium qui peuvent se déposer au sein de la matrice du calcul : cette association explique que des néphrotomographies peuvent reconnaître cette faible densité quand le calcul est d'une certaine taille et que le plan tomographique passe au centre de ce calcul. Rappelons que le calcul d'acide urique se développe dans une urine avec un pH de type acide autour de 5.
- les calculs de cystine sont caractérisés par leur faible opacité et leur aspect "vitreux"
- les calculs d'oxalate dihydraté par leur tonalité finement inhomogène et leurs contours spiculés
- les calculs de phosphate de calcium par leur opacité franche et leurs contours lisses
- les calculs de struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) souvent associés à des calculs de phosphate de calcium (carbapatite) sont de radiopacité modérée, parfois stratifiés, volontiers coralliformes et favorisés par les infections à germes uréasiques (Protéus, Pseudomonas, Klebsellia, Streptococcus)
- le "lait calcique" est décrit dans les obstructions chroniques de la voie excrétrice comme complications de la stase urinaire avec la particularité de sédimenter dans les parties les plus déclives de la voie excrétrice : bien reconnaissable en tomodensitométrie, il est nécessaire de réaliser des clichés en position debout (ou avec un rayon horizontal) pour le détecter sur l'ASP.
Les problèmes de diagnostic différentiel sont représentés par les calcifications abdominopelviennes :
- les calcifications artérielles, linéaires, arciformes, parfois parallèles sur le trajet présumé des artères,
- les ganglions mésentériques calcifiés, mûriformes, mobiles en fonction de la position du patient,
Tableau 2 : Enquête sur l'origine des lithiases.
- les calcifications pancréatiques, micronodulaires, prévertébrales, antérieures au plan vertébral,
- les phlébolithes pelviens de contours lisses, à centre clair, souvent multiples et bilatéraux,
- les calculs biliaires pouvant se projeter de face sur le rein droit, habituellement stratifiés avec un centre clair cholestérolique et se dégagant du rein sur les incidences obliques,
L'UIV est parfois indispensable pour préciser la topographie exacte de l'opacité calcique par rapport à la voie excrétrice et éviter les pièges diagnostics de certaines calcifications au contact de celle-ci (phlébolithe unique à proximité de l'uretère, calcul dans un diverticule....).
1.3.
Séméiologie urographique
L'UIV garde parfois un rôle diagnostique :
- dans un calcul radiotransparent, non visible sans préparation, qui apparaîtra après opacification comme une lacune typiquement à contours lisses, entourée de toutes parts d'urine opaque et mobile dans la cavité qui la contient,
- dans les calculs situés dans des ectasies tubulaires ou dans un diverticule caliciel.
Il n'y a pas de parallélisme entre la taille du calcul et le retentissement sus- jacent.
- au niveau du bassinet et de la jonction pyélo-urétérale, l'épaississement de la paroi du bassinet peut être visible sous forme de striations linéaires ("pyélite striée")
- au niveau de l'uretère, l'oedème de la paroi est responsable d'une striction sus et sous-jacente ("calcul suspendu")
- au niveau du méat urétéral, l'asymétrie vésicale avec une lacune de la corne homolatérale traduit l'oedème périméatique.
Toute sténose d'évolution chronique peut se compliquer de calculs de stase en amont d'un obstacle inflammatoire (tuberculose..), tumoral (tumeur de l'uretère..), ou malformatif
1.4.
Attitude pratique à adopter devant une colique néphrétique
" du plus simple au plus compliqué"
L'attitude pratique à adopter vis-vis d'une crise de colique néphrétique ou de suspicion de colique néphrétique ne fait pas l'objet d'un consensus général, probablement en fonction de l'expérience du clinicien prescripteur, du caractère typique ou atypique du tableau clinique et du souhait d'arriver au diagnostic par les méthodes les plus simples possibles.
Notre attitude peut se résumer de la façon suivante :
Avec des antécédents de crise identique et/ou de lithiase urinaire connue : le bilan radiologique n'est pas réalisé en urgence et sera différé.
ASP et échographie ; l'UIV ne sera pas réalisée lorsque le tableau clinique est typique, même si les deux examens précités sont négatifs.
pouvant évoquer des diagnostics aussi différents que l'appendicite, la salpingite, la cholécystite..... ASP et échographie : tous les moyens techniques doivent être mis en oeuvre pour préciser, affirmer ou exclure le diagnostic avec pour l'ASP des clichés centrés, en oblique, en incidence cranio-caudale ou caudo-craniale... et pour l'échographie tous les raffinements technologiques (étude de la partie terminale de l'uretère, vessie pleine, étude du jet urétéral et peut-être étude des résistances artérielles périphériques au niveau des artères interlobulaires du parenchyme rénal).
La négativité de ces deux examens ne peut exclure une crise de colique néphrétique et donc doit conduire à la réalisation en urgence d'une UIV en se limitant à quelques clichés au temps néphrographique et urographique : en période douloureuse, la séméiologie du syndrome obstructif est constante et caractéristique dès les premières minutes de l'UIV (cf séméiologie du syndrome obstructif aigu)
Le scanner à titre diagnostic peut rétablir des diagnostics méconnus ou orientés à tort vers une autre étiologie (sans préparation par la détection du calcul avec ou sans dilatation, et sur les coupes après injection par les mêmes signes décrits en UIV)
2.
TRAITEMENT
* dérivation des urines par néphrostomie percutanée
- 1ère étape du traitement percutané des lithiases pyélocalicielles (lithotritie percutanée)
Le radiologiste doit prêter une attention particulière à la surveillance après traitement des calculs en utilisant les méthodes classiques (ASP, échographie, UIV), les méthodes peu invasives proposées actuellement dans le traitement des calculs (lithotritie extracorporelle) exposant à laisser en place des petits fragments lithiasiques (calculs résiduels) et favorisant les reprises évolutives.
Dans la surveillance après de tels traitements, un soin particulier doit être apporté au contrôle échographique et surtout à l'ASP et aux néphrotomographies. Dans ce cadre le scanner sans préparation en coupes de 5mm jointives peut aider à la précision du bilan post-traitement.
4.
BIBLIOGRAPHIE
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5 - MICHEL JR - L'imagerie dans la lithiase urinaire. Feuillets de Radiologie 1989, 29, 344-359.
Transfert Word vers HTML par le Département d'Information Médicale du CHRU de Pontchaillou Juin-95