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KYSTES DU REIN

O. HELENON Hôpital Necker - Paris

1. DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES ET CLINIQUES

1.1. Anatomo-pathologie

Le kyste simple (kyste bénin non compliqué) du rein prend naissance dans le cortex (kyste cortical) ou, plus rarement, dans la médullaire. La forme typique est corticale, sous capsulaire et uniloculée. Lorsqu'il est sous capsulaire, le kyste peut avoir un développement exclusivement exorénal. La dimension d'un kyste varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. La présence de plusieurs kystes dans un même rein ou dans les 2 reins n'est pas rare.

La paroi est fine (environ 1 mm d'épaisseur) et translucide; elle est composée d'une couche fibreuse tapissée d'un épithélium cubique ou aplati. Les kystes simples cloisonnés sont rares, il contiennent des septa qui ont les mêmes caractéristiques que la paroi propre du kyste.

Typiquement, le kyste simple contient un liquide séreux, jaune clair. Une coloration rougeâtre ou brunâtre du liquide est liée à des phénomènes hémorragiques intrakystiques. Certains remaniements tels qu'un épaississement de la paroi ou la présence de calcifications, peuvent être secondaires à une hémorragie ancienne ou une infection du kyste.

1.2. Pathogénie

La pathogénie des kystes simples du rein est mal connue. Il ressort de certains travaux de microdissections, que la croissance de diverticules à partir des tubes distaux et collecteurs serait à l'origine des kystes simples du parenchyme. La formation de ces diverticules serait favorisée par l'obstruction des tubes et certaines anomalies des fibres collagènes et d'élastine composant leur paroi.

1.3. Aspects cliniques et évolution

Les études autopsiques ont montré que un ou plusieurs kystes simples sont présents dans plus de 50% des cas au-delà de 50 ans alors qu'ils sont inhabituels avant 30 ans et très rares chez l'enfant. Ils ont une plus grande tendance à augmenter en nombre plutôt qu'en taille. Dans la très grande majorité des cas, les kystes simples sont asymptomatiques. Un kyste de grande taille néanmoins peut être à l'origine d'un syndrome clinique de masse, avec sensation de pesanteur voire de douleurs du flanc. Parmi les complications susceptibles d'entraîner l'apparition de signes cliniques, citons: l'infection du kyste, l'hémorragie intrakystique, la rupture du kyste dans la voie excrétrice ou le périrein; exceptionnellement, la compression de la veine rénale pouvant provoquer l'apparition d'une protéinurie, la compression et l'obstruction des voies excrétrices, l'hypertension artérielle secondaire à une ischémie rénale segmentaire par compression vasculaire.

2. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

2.1. Radiologie conventionnelle

2.1.1. Le cliché sans préparation

Le plus souvent normal, peut montrer un syndrome de masse de tonalité hydrique ou des calcifications typiquement périphériques en "coquille d'oeuf".

Ces anomalies radiologiques n'ont aucune spécificité, elles traduisent la présence d'une masse qui peut être aussi bien tumorale que kystique. La présence de calcifications circonférentielles est possible en cas de kyste bénin (1 à 3%) mais doit faire évoquer de principe la possibilité non exceptionnelle d'un cancer nécrosé calcifié en périphérie.

2.1.2. A l'urographie intraveineuse (UIV)

Le kyste peut se traduire par un syndrome de masse à point de départ parenchymateux, régulier et ne captant pas le produit de contraste, qui, selon la taille et la situation du kyste, entraine un ou plusieurs des signes suivants: une lacune néphrographique avec ou sans déformation du contour rénal; un syndrome de masse régulier désorganisant les cavités pyélocalicielles sans modifier leur paroi, parfois associé à une désorientation du rein. Les kystes de petite taille et certains kystes à développement exorénal peuvent n'avoir aucune traduction sur l'urogramme.

Les signes néphrotomographiques classiques de kyste sous capsulaire bénin non compliqué (paroi régulière fine et pellucide, éperon parenchymateux, tonalité hydrique inchangée après injection) ont actuellement moins d'intérêt avec l'essor de l'échographie et de la tomodensitométrie (TDM). Quel que soit le résultat de l'UIV, un syndrome de masse rénale ne doit jamais faire porter le diagnostic de kyste rénal bénin. Celui-ci repose exclusivement sur l'échographie et/ou la TDM.

2.1.3. L'artériographie

L'artériographie dont les indications à visée diagnostique sont devenues exceptionnelles, montre une masse avasculaire refoulant les vaisseaux sains du rein en périphérie. L'absence de néovascularisation est un critère essentiel de bénignité. Celle-ci doit être recherchée à la périphérie de la masse kystique en multipliant les incidences; sa mise en évidence peut être facilitée par l'injection d'angiotensine (vasoconstriction des vaisseaux normaux) réalisée immédiatement avant l'opacification sélective de l'artère rénale. L'absence de néovascularisation visible au sein ou à la périphérie d'un masse rénale n'est toutefois pas suffisante pour éliminer une tumeur nécrosée, kystique ou hypovascularisée.

2.2. Echographie et Doppler

2.2.1. En échographie

Le kyste simple est défini comme une formation arrondie ou ovoïde, anéchogène avec renforcement acoustique postérieur franc, aux contours réguliers et bien définis, dont la paroi très fine est généralement indiscernable des structures environnantes réalisant une simple interface avec le kyste. Lorsque tous ces critères sont présents, la fiabilité de l'échographie est voisine de 100% mais doit être nuancée par le caractère opérateur et patient-dépendant de la méthode (qualité technique de l'examen).

2.2.2. L'étude Doppler

L'étude doppler montre le caractère avasculaire du kyste qui refoule les vaisseaux sains en périphérie. Toutefois le Doppler est sans intérêt diagnostic dans la forme typique. Certains kystes d'aspect biloculé, comportant une cloison centrale, sont traversés par une artère qui chemine dans la cloison. Celle-ci traduit en fait la présence de deux kystes accolés, séparés par une fine bande de parenchyme rénal. L'absence de vaisseaux au sein d'une formation hypoéchogène n'ayant pas tous les critères acoustiques d'un kyste simple ne permet pas néanmoins d'affirmer formellement sa nature kystique et bénigne, et doit inciter à poursuivre les investigations radiologiques.

2.3. Tomodensitométrie (TDM)

Les critères TDM d'un kyste simple sont: une densité proche de celle de l'eau (-10 à + 20UH) parfaitement homogène; sans paroi décelable, aux limites régulières et bien définies, dont la densité et l'aspect ne sont pas modifiés après injection intraveineuse de produit de contraste.

Certains pièges posent parfois des problèmes d'interprétation:

- La densité des petits kystes intraparenchymateux est généralement surestimée par les effets de volume partiel avec le parenchyme rénal et il est souvent impossible d'affirmer avec certitude en TDM la nature kystique d'une lésion inférieure à 10 mm. Il s'agit alors de micronodules indéterminés qui doivent être considérés, par argument de fréquence, comme des lésions kystiques bénignes;

- Les effets de volume partiel au niveau de la base d'implantation du kyste peuvent être à l'origine d'une densité faussement élevée;

- L'extrémité de l'éperon parenchymateux sur une coupe axiale passant à proximité de la zone d'implantation du kyste peut simuler une paroi épaisse;

- Un défaut d'étalonnage de la machine peut modifier sensiblement la densité apparente du kyste qui doit être comparée à une densité de référence (contenu du bassinet, de la vessie ou de la vésicule biliaire).

L'utilisation de coupes fines (3 ou 5mm), d'un filtre adapté à l'étude densitométrique et la réalisation systématique de coupes avant injection de produit de contraste, permettent de limiter la formation de ces images pièges et facilitent l'interprétation des images TDM. En outre, certaines règles d'interprétation sont essentielles: la densité doit être mesurée avant et après injection sur la coupe passant par le plus grand diamètre du kyste; l'analyse attentive des coupes adjacentes facilite la reconnaissance de la plupart des images pièges.

2.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

En IRM, les critères morphologiques de bénignité devant une lésion kystique sont identiques à ceux de la TDM. Le contenu d'un kyste simple suit l'évolution du signal de l'urine sur les différentes séquences (T1 long et T2 long). Il est caractérisé par un hyposignal homogène sur les images pondérées en T1, non modifié après injection de contraste, et un hypersignal franc et homogène en T2. L'injection IV d'un agent de contraste paramagnétique facilite l'interprétation des images et notamment l'analyse morphologique des kystes intraparenchymateux.

3. "KYSTES" ATYPIQUES

Lorsqu'une masse kystique du rein ne réunit pas tous les critères de kyste simple, quelle que soit la méthode d'imagerie, on parle de masse kystique atypique ou "kyste" atypique.

En échographie le diagnostic de kyste atypique repose sur la mise en évidence d'échos internes, d'une paroi et/ou de cloisons épaisses ou calcifiées, avec ou sans végétations. En TDM, un contenu dense (>20UH, non modifié par l'injection de produit de contraste), la visibilité d'une paroi ou de cloisons, et la présence de calcifications, sont autant de critères d'atypie.

Les masses kystiques du rein on été classées en 4 types par Bosniak:

3.1. Le type I

correspond au kyste simple non compliqué réunissant tous les critères de bénignité en échographie et/ou TDM (cf supra);

3.2. Les kystes de type II

Sont définis par la présence de modifications mineures isolées permettant généralement de les classer dans la catégorie des kystes atypiques bénins. Il peut s'agir de fines cloisons ou de minimes calcifications de la paroi (1 à 3% des cas), punctiformes ou linéaires, sans autre anomalie morphologique ou densitométrique associée et sans prise de contraste. Les cloisons ou les calcifications peuvent être la traduction de remaniements séquellaires à distance d'une infection ou d'une hémorragie intrakystique. Certains kystes spontanément hyperdenses (50-90UH) et homogènes appartiennent également à cette catégorie s'il n'existe pas d'autre anomalie morphologique associée et surtout aucun réhaussement de densité après injection de produit de contraste.

Lorsque ces critères sont réunis, un petite formation (< 3 cm) arrondie, hyperdense (plus dense que le cortex rénal avant injection) et sous capsulaire, peut être considérée comme un kyste bénin remanié (hémorragie intrakystique souvent ancienne, liquide riche en protéines ou visqueux. Il faut néanmoins être très prudent dans l'interprétation de ces lésions afin de ne pas méconnaître une forme rare de petit cancer spontanément hyperdense. Environ 50% des kystes hyperdenses en TDM sont trans-sonores en échographie. Ce critère est essentiel en cas d'hésitation avec une tumeur en TDM.

En dehors des kystes denses anéchogènes typiques en échographie, les lésions arrondies hyperdenses strictement intraparenchymateuses (dont les limites sont mal analysées en TDM) ou supérieures à 3 cm (gros kyste hémorragique) ne peuvent être caractérisées avec certitude et doivent faire l'objet d'une surveillance TDM et échographique ou, dans certains cas (en fonction du siège de la lésion, du contexte et du terrain) d'une vérification chirurgicale.

3.3. Les lésions de type III

sont toujours suspectes. Les anomalies rencontrées peuvent être de 3 types: présence de calcifications épaisses et irrégulières; limites irrégulières; paroi ou cloisons épaisses et/ou prenant le contraste. Selon les cas, il peut s'agir d'un kyste bénin remanié ou d'une tumeur kystique. L'intervention chirurgicale est le plus souvent indiquée. Lorsqu'il s'agit de calcifications isolées une surveillance TDM rigoureuse permet dans certains cas d'affirmer la nature bénigne de la lésion et d'éviter l'intervention.

3.4. Les masses kystiques de type IV

contiennent une composante tissulaire vascularisée visible sous la forme d'une paroi épaisse et irrégulière ou de végétations, avec net réhaussement de densité après injection IV de produit de contraste. Ces lésions sont typiquement des cancers kystiques correspondant le plus souvent à des carcinomes à cellules claires massivement nécrosés.

4. KYSTES COMPLIQUES

4.1. Kyste hémorragique

L'incidence des kystes hémorragiques est d'environ 6%. La cause de l'hémorragie, souvent inconnue, peut être un traumatisme et/ou un trouble de l'hémostase.

On peut distinguer deux formes de kyste hémorragique selon l'aspect du kyste en TDM et les circonstances de découverte: un kyste dense (type II) peut traduire la présence d'un liquide hématique ou de produit de dégradation de l'hémoglobine au sein d'un kyste simple, généralement de découverte fortuite, sans cause reconnue et le plus souvent en rapport avec une hémorragie ancienne; une hémorragie récente peut être symptomatique, elle survient alors le plus souvent dans un contexte de traumatisme, le kyste contient un matériel dense et hétérogène traduisant la présence de caillots. L'hémorragie intrakystique traumatique peut s'accompagner d'un hématome sous capsulaire ou périrénal avec rupture du kyste et communication avec la voie excrétrice.

En échographie, l'aspect d'un kyste hémorragique est très variable et dépend de l'ancienneté de l'hémorragie. Une image de sédiment déclive avec niveau est très évocatrice d'hémorragie récente en dehors d'un contexte infectieux.

A distance, l'hémorragie peut favoriser l'apparition de calcifications, de cloisons internes ou d'un épaississement de la paroi, souvent associés à un contenu plus ou moins échogène.

L'IRM permet dans certains cas de mieux caractériser le contenu hématique de ces kystes en montrant typiquement un signal intense et homogène sur les images pondérées en T1 et T2. Les coupes transverses ou sagittales peuvent également mettrent en évidence une image de niveau très caractéristique qui traduit la présence d'une composante déclive hématique hyperintense en T1 et hypo-intense en T2 et d'un surnageant hypointense en T1 devenant hyperintense en T2. L'aspect de ces kystes en IRM est néanmoins très variable en fonction de l'ancienneté de l'hémoragie.

4.2. Kyste infecté

Les modifications du contenu et de la paroi d'un kyste entrainées par une infection ne sont pas caractéristiques mais peuvent être évocatrices dans un contexte de pyélonéphrite. Le contenu devient plus ou moins échogène et dense, avec parfois formation d'une image de niveau liquide. La paroi est épaisse mais régulière, sans végétation; l'apparition de cloisons épaisses est également possible. Plus rarement, la présence de gaz au sein du kyste suggère une infection à germes gazogènes. La ponction confirme le diagnostic et précède le drainage percutané.

4.3. Kyste rompu

La rupture spontanée ou traumatique est une complication rare, habituellement symptomatique (douleurs, empatement de la fosse lombaire, hématurie). Elle peut mettre en communication le kyste et les voies excrétrices ou rompre la capsule et provoquer la formation d'une collection dans l'espace périrénal visible en échographie et TDM. Il est parfois difficile de rapporter l'hémorragie à la rupture d'un kyste simple bénin et la recherche d'une lésion néoplasique sous jacente devient alors nécessaire comme pour toute hémorragie spontanée.

4.4. Gros kystes symptomatiques

Certains kystes de grande taille peuvent être spontanément symptomatiques (douleurs, pesanteur). Il peut s'agir de kystes "géants" occupant un volume abdominal et pelvien considérable. Un traitement chirurgical ou percutané (alcoolisation) peut être indiqué.

Le retentissement de certains kystes compressifs sur les voies urinaires (hydrocalice) ou sur les vaisseaux du sinus, expliquant une exceptionnelle hypertension artérielle, a également été décrit.

4.5. Kyste et cancer

L'apparition d'un cancer sur la paroi d'un kyste séreux est une éventualité exceptionnelle. La découverte d'un cancer au contact d'un kyste peut traduire une association fortuite ou, comme certains auteurs l'on suggéré, le développement d'un kyste favorisé par la tumeur. Il s'agit alors d'un véritable kyste "sentinelle" qui résulterait de l'obstruction d'un tube distal par la tumeur.

5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

5.1. Kystes et pseudokystes extraparenchymateux

5.1.1. Le kyste parapyélique

est défini comme une lésion kystique uni ou multiloculaire, intrasinusale et extraparenchymateuse. Cette définition exclut les kystes simples parenchymateux à développement sinusal. Dénommé par certains auteurs lymphangiectasie péricalicielle, eu égard à son origine lymphatique, il se présente souvent comme une lésion kystique multiloculaire confinée au sinus, qui s'insinue entre les cavités pyélocalicielles. Il peut également former une masse kystique unique strictement intrasinusale.

Les critères de bénignité d'un kyste parapyélique sont les mêmes que pour un kyste simple. Les complications sont rares, à type d'hémorragie intrakystique et surtout de rupture dans les cavités excrétrices, se traduisant par l'opacification progressive du kyste communiquant avec les cavités.

5.1.2. Le kyste pyélogénique

ou diverticule caliciel est une cavité tapissée d'un épithélium transitionnel communiquant avec un petit calice par un fin collet. Le diagnostic ne pose généralement pas de problème sur les méthodes avec opacification (UIV, TDM) qui mettent en évidence le remplissage opaque plus ou moins retardé du diverticule. Les diverticules de grande taille et surtout les diverticules infectés avec parfois obstruction du pédicule peuvent être en tous points identiques aux kystes parenchymateux compliqués, infectés et/ou communiquants.

5.1.3. Hydronéphrose segmentaire

Qu'il s'agisse d'un pyélon supérieur obstructif ou d'un hydrocalice, le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une sécretion tardive au sein d'une cavité liquidienne cernée par une paroi épaisse et de la nature même de l'obstacle (urétérocèle, calcul, sténose).

5.1.4. Kystes et pseudokystes périrénaux

Ces lésions peuvent poser des problèmes de diagnostic topographique et simuler un kyste simple à développement exorénal. Il s'agit, soit d'une lésion kystique provenant d'un organe de voisinage (surrénale, foie, rate, pancréas) venant au contact du rein, soit d'un épanchement hématique ancien ou urineux sous capsulaire ou périrénal.

5.2. Lésions vasculaires pseudokystiques

5.2.1. L'anévrysme d'une artère rénale

L'anévrysme d'une artère rénale doit toujours être évoqué devant une lésion liquidienne pédiculaire ou sinusale souvent calcifiée. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un flux en TDM ou en Doppler. Dans certains cas, seule l'artériographie apportera un diagnostic de certitude, notamment lorsqu'il s'agit d'un petit anévrysme partiellement thrombosé.

5.2.2. Le faux anévrysme

Le faux anévrysme intraparenchymateux est une complication très rare de la biopsie rénale. Le Doppler couleur en a considérablement facilité le diagnostic. Il montre la présence d'un flux au sein de la cavité, parfois associé à des signes de fistule artérioveineuse.

5.3. Affections kystiques du parenchyme rénal

A côté de certains syndromes héréditaires complexes associant, au niveau du rein, tumeurs ou malformations et kystes (sclérose tubéreuse de Bourneville, maladie de Von Hippel Lindau, syndrome de Turner, syndrome de Meckel,...), généralement sans ambiguité diagnostique avec les kystes simples, plusieurs affections kystiques du parenchyme rénal, héréditaires ou acquises, peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel.

5.3.1. La polykystose rénale

La polykystose rénale dans sa forme adulte est une affection héréditaire autosomique dominante toujours bilatérale qui évolue vers l'insuffisance rénale terminale avec gros reins porteurs d'innombrables kystes. Les formes de début peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les kystes simples multiples bilatéraux en faveur desquels on retiendra: l'absence d'antécédents familiaux de maladie kystique rénale; l'absence de kyste dans les autres organes (foie, pancréas) et une fonction rénale normale.

5.3.2. La maladie kystique rénale unilatérale

La maladie kystique rénale unilatérale est caractérisée par la présence de multiple kystes atteignant un seul rein de manière diffuse ou localisée en amas. Cette affection non héréditaire ne s'accompagne pas d'insuffisance rénale ou de kyste hépatiques. Elle est facilement distinguée d'une polykystose (atteinte toujours bilatérale). Certaines formes localisées peuvent simuler une tumeur kystique multiloculaire (néphrome kystique ou cancer kystique multiloculaire). Mais l'absence d'organisation en une véritable masse encapsulée permet d'écarter cette éventualité.

5.3.3. La dysplasie multikystique

La dysplasie multikystique est une malformation rénale rare qui, dans sa forme complète unilatérale, est caractérisée par la présence d'un rein non fonctionnel dont la totalité du parenchyme est remplacé par de nombreux kystes de taille variable. L'UIV montre un rein muet avec présence de calcifications en coquille d'oeuf très évocatrices. En TDM, l'absence de parenchyme rénal opacifié doit faire évoquer le diagnostic devant un amas de kystes unilatéral.

5.3.4. La maladie kystique acquise de l'hémodialysé

La maladie kystique acquise de l'hémodialysé touche environ 40% des patients insuffisants rénaux hémodialysés chroniques. Son incidence augmente avec la durée de dialyse. Les kystes, généralement bilatéraux et de petite taille (< 2cm), pour la plupart intraparenchymateux, se développent au sein de petits reins atrophiques. Cette affection est associée à une incidence de tumeurs rénales (adénomes et adénocarcinomes) élevée (19%).

5.4. Lésions infectieuses et parasitaires

5.4.1. Abcès du rein

La constatation d'une lésion liquidienne arrondie du rein dans un contexte d'infection urinaire ou de septicémie pose le problème suivant: s'agit-il d'un abcès ou d'un kyste banal ? Certains signes inconstants, sont en faveur de l'abcès en échographie: la présence d'une paroi épaisse et d'un contenu modérément échogène avec parfois présence d'un sédiment ou de bulles gazeuses hyperéchogènes. En TDM, l'abcès peut être entouré d'un couronne inflammatoire hypervascularisée. En fait le signe le plus souvent retrouvé est l'aspect flou des limites de l'abcès avec une néphrographie pâle en bordure de l'abcès. La densité de l'abcès est variable, si elle est souvent légèrement supérieure à celle d'un kyste simple, elle peut être parfaitement hydrique et homogène. La collection peut également avoir un contenu hétérogène lié à la présence de débris. La présence de bulles gazeuses bien visibles en TDM est pathognomonique d'une collection infectée. Le diagnostic de certitude est apporté par la ponction suivie dans la majorité des cas d'un drainage percutané

5.4.2. Kyste hydatique

Le rein représente environ 1% des localisations de l'hydatidose. Selon les cas, le kyste hydatique peut être confondu avec un kyste simple (kyste hydatique jeune) ou plus souvent atypique, à paroi épaisse, irrégulière ou calcifiée; il pose parfois le problème diagnostique d'une masse liquidienne multiloculaire (kyste hydatique contenant des vésicules filles). Les complications (ouverture dans la voie excrétrice, infection) posent également des problèmes de diagnostic différentiel avec les kystes simples compliqués.

5.5. Tumeurs kystiques

Toute lésion kystique de type III ou IV (cf "kyste atypiques") est suspecte. Lorsque leur paroi ou cloisons, sont vascularisées (réhaussement de densité ou signal après contraste IV), ces lésions et doivent être considérées comme des tumeurs malignes kystiques jusqu'à preuve histologique du contraire. Les formes kystiques ou pseudokystiques du cancer du rein représentent environ 15%. Lorsque le contexte clinique (infection ou hémorragie récente) suggère la possibilité d'un kyste remanié à paroi inflammatoire vascularisée et régulière, un contrôle TDM rapproché (<= 3mois) peut être proposé afin d'orienter le diagnostic (aspect strictement inchangé des tumeurs et regression des kystes).

6. PONCTION ET DRAINAGE PERCUTANE

6.1. La ponction à visée diagnostique

La ponction à visée diagnostique n'a actuellement pas d'indication devant une masse kystique atypique suspecte qui, selon les cas, doit être surveillée ou vérifiée chirurgicalement.

6.2. Le drainage percutané

Le drainage percutané associé à l'antibiothérapie représente le traitement de choix des kystes infectés de plus de 2 centimètres.

6.3. Le traitement par alcoolisation

Le traitement par alcoolisation des kystes du rein peut être indiqué dans les rares cas de gros kystes compressifs symptomatiques (douleurs, HTA) ou a l'issue du drainage percutané d'un kyste infecté. La technique consiste à injecter un agent sclérosant (éthanol à 95%) à l'aide d'une petite sonde (queue de cochon, 5F) après avoir vérifié par opacification l'absence de fuite rétropéritonéale ou de communication avec les voies urinaires. Après l'injection d'un volume d'alcool représentant 25% du volume kystique, le patient est mobilisé et maintenu dans différentes positions (décubitus, procubitus,...) pendant plusieurs minutes, afin de mettre en contact toute la surface de la paroi avec l'agent sclérosant pendant une durée totale de 10 à 20 minutes. Le rinçage et l'évacuation du liquide précède l'ablation définitive du drain. Le succès est obtenu dans environ 80% des cas.

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