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IMAGERIE DES BOURSES

B. MARTIN Hôpital Saint-Antoine - Paris

Les deux testicules sont situés dans les bourses. Il s'agit donc d'organes superficiels très aisément accessibles à l'examen clinique. Ainsi, l'examen soigneux du contenu scrotal est-il le temps indispensable, essentiel et souvent suffisant de l'exploration des bourses. Toutefois, en cas d'hésitation diagnostique, surtout en dehors d'une situation aiguë, l'échographie des bourses est la technique d'imagerie de choix, à la fois la plus performante et la moins coûteuse. Les autres techniques d'imagerie ont un intérêt très limité :

- Des clichés à rayons mous sont exceptionnellement indiqués lorsque l'on recherche des calcifications intra ou péri-scrotales inhabituelles.

- L'examen tomodensitométrique des bourses n'a aucun intérêt et entraîne en outre une irradiation inutile des gonades.

- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) des bourses, compte tenu de son coût et de sa faible disponibilité actuellement doit rester un examen d'exception, à réserver à des cas diagnostiques très particuliers.

1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

1.1. Testicules

L'ébauche génitale indifférenciée provient de la crête génitale, proche de l'ébauche rénale, vers la 3 à 5e semaine de la vie foetale. Elle est constituée d'une médullaire qui formera le testicule et d'une corticale qui en involuant donnera l'albuginée. Les cellules germinales proviennent de l`endoderme cloacal ou sac de Yolk et viennent coloniser l'ébauche gonadique.

1.2. Voies génitales

Le canal de Wolff paraît à la 5e semaine. C'est un organe pair qui est à l'origine du corps et de la queue des épididymes, des canaux déférents, des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs. Il rejoint les tubes mésonéphroniques qui vont former les cônes efférents qui unissent épididyme et rete testis.

La prostate naît du sinus urogénital qui siège entre les canaux de Wolff et les canaux de Müller.

Le pénis et le scrotum naissent du bourgeon génital et des renflements scrotaux.

1.3. Différenciation masculine

Elle se fait sous l'influence essentielle d'un facteur chromosomique, lié au chromosome Y.

- A la 7e semaine, les cellules germinales migrent dans l'ébauche génitale. La médullaire, sous l'influence du sexe génétique constitue des cordons sexuels qui se creusent pour former les tubes séminifères.

- A la 9e semaines, les cellules interstitielles de Leydig se constituent à partir du mésenchyme. Elles sécrètent la testostérone qui, entre la 10e et la 20e semaine, permet la différenciation sexuelle primaire, c'est à dire la différenciation des canaux de Wolff en voies génitales (épididymes, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculateurs). Elles permettent aussi, sous forme de dihydrotestostérone, le développement des organes génitaux externes (pénis, scrotum), de l'urètre et de la prostate.

Les cellules de Sertoli sont issues des cellules de soutien des cordons sexuels. Elles sécrètent l'hormone anti-müllérienne qui permet l'involution des canaux de Müller (figure 1).

Figure 1 : Origine et devenir des différnts éléments constitutifs de la bourse.

- Au 7e mois, sous l'effet de plusieurs facteurs (hormonaux, mécaniques et épididymaires), le testicule descend, accompagné d'une évagination du péritoine, le processus péritonéo-vaginal. Ce dernier va donner, en bas, la future vaginale du testicule et, en haut, le canal péritonéo-vaginal qui se ferme normalement à la naissance (figure 2). Il est guidé dans sa migration par le gubernaculum testis qui donnera, par sa partie haute, le muscle cremaster et par sa portion basse le ligament scrotal.

- Au 8e mois, le testicule est intrascrotal.

2. LES ANOMALIES CONGENITALES

2.1. Les états intersexués ou ambiguités sexuelles

C'est l'inadéquation d'un des constituants du sexe. Ils sont très rares et constituent un domaine très complexe.

Figure 2 : (a-f) Etapes normales et perturbations de l'embryologie du processus péritonéovaginal (d'après P. Mollard, Précis d'urologie pédiatrique, Editions Masson, 1984, p3).

2.2. Les anomalies de la migration testiculaire : ectopies et cryptorchidies

Un testicule ectopique est un testicule situé en dehors de la bourse et du trajet de migration normale. Un testicule cryptorchide est un testicule en dehors de la bourse mais sur le trajet normal de la migration, entre le rein et le scrotum.

En fait, les deux termes sont souvent indifféremment employés. La fréquence des testicules non descendus dans les bourses à l'âge de 1 an est d'environ 1 % chez les enfants nés à terme, de 25 % chez les prématurés. Mais 10 % des testicules migrent dans la bourse lors de la première année. Ensuite, un traitement médical hormonal est toujours tenté avant l'âge de 6 ans pour faire descendre le testicule dans la bourse. Dix pour cent des cryptorchidies sont bilatérales. Le testicule non descendu est le plus souvent situé à l'anneau inguinal (figure 3). Vingt pour cent des testicules non descendus sont non palpables. Le sujet porteur d'une cryptorchidie est exposé à deux risques :

- stérilité (atrophie testiculaire par fibrose),

- cancérisation. Ce risque persiste même en cas de descente tardive ou chirurgicale. Il est de 10 à 40 fois supérieur à celui d'un testicule en place.

L'échographie est très décevante dans la recherche des testicules non palpés et est supplantée par l'IRM (figure 4). Par contre, elle doit être indiquée systématiquement chez les patients infertiles aux antécédents de cryptorchidie opérée. Son objectif est alors de rechercher une tumeur non palpable, car de quelques millimètres, dans ce testicule à haut risque tumoral.

Figure 4 : Testicules non descendus et non palpables ; stratégie diagnostique

2.3. Les anomalies de nombre

- Du testicule : absence d'un testicule (monorchidie) ou au contraire testicule double ou fusionné en une seule masse.

- De l'épididyme et du canal déférent : elles sont souvent associées à celles du testicule. La plus fréquente, grande cause d'infertilité, est l'agénésie épididymo-déférentielle qui s'associe quasi-constamment à une agénésie des vésicules séminales.

Si l'agénésie déférentielle est un diagnostic clinique car le canal déférent est très aisément palpable dans le cordon spermatique, l'absence de vésicules séminales est par contre reconnue par l'échographie pelvienne (voie endorectale).

Dans tous les cas, l'exploration échographique des loges rénales est indiquée car des anomalies rénales sont souvent associées.

2.4. Les anomalies de fermeture du processus péritonéo-vaginal

Elles sont illustrées et expliquées par la figure 3.

Figure 3 : Anomalies de la migration testiculaire. Les différentes positions du testicule.

2.5. Les dystrophies kystiques

Elles se forment à partir de reliquats embryonnaires. En conséquence, leur siège est variable (figures 5, 6) mais leur aspect est très similaire, réalisant une formation liquidienne pure de type kystique simple.

Figure 5 : Vestiges embryonnaires juxta-testiculaires (d'après Rouvière).

Figure 6 : Organisation générale du testicule.

3. ECHOANATOMIE NORMALE

3.1. Technique

Le patient est en decubitus dorsal et maintient l'extrémité de la verge vers l'ombilic.

La sonde utilisée doit être de haute fréquence, de 7,5 ou 10 MHz. A défaut, une sonde de 5 MHz avec poche à eau peut être utilisée.

L'examen est toujours bilatéral et comparatif, avec un réglage des paramètres fait sur la bourse supposée normale. Les coupes longitudinales sont les coupes les plus importantes. En cas d'images pathologiques, des coupes transversales permettent de localiser précisément l'anomalie et de comparer l'échostructure des 2 testicules. L'utilisation du Doppler couleur pulsé sera systématique en fin d'examen si besoin lors de manoeuvres dynamiques (manoeuvre de Valsalva, mise en orthostatisme). Le couplage de l'échographie du pelvis à l'échographie des bourses, réalisant ainsi l'échographie génitale pratiquée dans un même temps est nécessaire en cas de tableau infectieux ou d'exploration d'infertilité.

3.2. Le testicule

Il est ovoïde. Ses mensurations sont variables. Toutefois, chez l'adulte, le paramètre le plus constant est l'épaisseur maximale mesurée sur les coupes longitudinales. Normalement, elle est de 20 mm ou plus. En dessous de 15 mm, le testicule est franchement hypotrophique.

La pulpe testiculaire est homogène, assez échogène. La capsule du testicule, de 1 mm à peine, ou albuginée, n'est pas visible, sauf en cas d'épaississement fibreux ou de lame liquidienne la bordant (hydrocèle). Par contre, son épaississement postéro-supérieur ou corps d'Highmore est souvent reconnu sous forme d'une échogénicité linéaire. Cette région représente un confluent vasculo-canalaire puisqu'elle comprend le rete testis et des vaisseaux intra testiculaires.

3.3. L'épididyme

C'est un tubule long et très fin de 3 à 6 mm qui recouvre le bord postéro-supérieur et une partie de la face externe du testicule. On le divise en 3 parties :

- la tête, au pôle supérieur du testicule. C'est la seule partie, constamment visible en échographie. Elle est ronde ou triangulaire, péri-centimétrique, homogène et souvent légèrement plus échogène que le testicule.

- le corps, en l'absence d'anomalie n'est pas individualisable.

- la queue est la partie inférieure, sous le testicule. A l'état normal, de moins de 5 mm, elle est rarement reconnue.

3.4. Les canaux efférents

Ils relient le rete testis au tubule épididymaire. Ils n'ont pas de traduction échographique sauf lorsqu'ils sont distendus (obstacle sous-jacent).

3.5. Le canal déférent

Il fait suite à l'épididyme. Bien palpable car à parois épaisses, de 2 à 3 mm de diamètre, il n'est pas reconnu en échographie.

Figure 7 : Section horizontale du cordon et de ses enveloppes (d'après Rouvière).

4. LES INFLAMMATIONS AIGUES

C'est l'ensemble des inflammations aigues d'un ou des éléments de la bourse (figure 8). Elles constituent la pathologie scrotale la plus fréquente. Il s'agit le plus généralement d'épididymites ou globales ou partielles. L'atteinte caudale ou bipolaire (tête et queue) est la plus fréquente.

Figure 8 : Pan épididymite subaiguë. Gros épididyme boudiné, hypoéchogène, cravatant en arrière le testicule d'échostructure sensiblement normale. Petite hydrocèle associée.

L'atteinte conjointe du testicule, réalisant une orchi-épididymite, bien que classiquement décrite est plus rare.

L'atteinte élective du testicule est encore plus inhabituelle et définit l'orchite. La cause la plus fréquente était l'orchite ourlienne, grave car parfois bilatérale et évoluant vers une sévère atrophie. Désormais, elle est devenue très rare en France du fait de la généralisation du vaccin anti-ourlien. Par contre, devant une orchite, surtout si elle survient chez un patient immunodéprimé (Sidéen), la recherche d'une tuberculose est impérative.

Dans tous les cas, et quelque soit l'élément intrascrotal concerné, l'inflammation se traduit par une augmentation de taille, des modifications de l'échostructure et une hypervascularisation en échodoppler couleur.

Le diagnostic d'une orchi-épididymite aigue est avant tout clinique. L'échographie n'a d'intérêt que dans les formes atypiques ou lorsque les signes cliniques ne s'amendent pas, sous antibiothérapie adaptée. On recherche alors des éléments faisant suspecter :

- une complication infectieuse : abcès de l'épididyme ou très exceptionnellement du testicule, traduit par l'apparition d'une zone quasi-liquidienne, souvent entourée d'une coque échogène très douloureuse ou apparition de zones pré-suppuratives du testicule marquées par des petites plages hypoéchogènes sous-albuginéales.

- une complication vasculaire : l'ischémie aigue du testicule due à la compression du pédicule vasculaire par un épididyme très élargi.

5. LES TORSIONS AIGUES DU CORDON SPERMATIQUE

C'est une urgence chirurgicale : détorsion du cordon évitant la nécrose testiculaire par ischémie aigue, avec fixation du testicule et orchidopexie préventive controlatérale.

En aucun cas, l'échographie ne doit retarder la décision chirurgicale.

Le diagnostic échographique est difficile car seules les torsions atypiques, souvent vues avec retard et simulant des orchi-épididymites batardes justifient d'une exploration échographique (figure 9). C'est pourquoi si le moindre doute clinique persiste, la chirurgie sans délai est impérative. Les éléments du diagnostic échographique sont :

a

b

Figure 9 : Torsion aiguë du cordon spermatique. a - Portion intrascrotale du cordon très élargie et échogène avec hydrohématocèle. b - Testicule peu élargi, hypoéchogène. Tête épididymaire basculée en bas.

- les anomalies de position de l'épididyme et du cordon,

- un élargissement constant et important de plus de 1 cm du cordon spermatique, souvent échogène (suffusion hémorragique). L'absence ou la diminution du flux des artères du cordon recherchée par échodoppler couleur pulsé est utile mais il faut retenir que ce signe n'existe qu'en cas de torsion serrée et que la persistance de signaux artériels n'écarte pas le diagnostic de torsion.

- l'hydro-hématocèle très précoce.

- les enveloppes peu ou pas épaissies.

- une bourse controlatérale normale.

Ces signes sont très rarement tous réunis, mais l'association d'au moins deux des trois premiers signes est indispensable pour faire avec certitude le diagnostic de torsion.

6. LES TRAUMATISMES DES BOURSES

Seuls sont envisagés les traumatismes fermés des bourses. Actuellement, il existe un consensus pour une chirurgie précoce des lésions graves du contenu intrascrotal : rupture de l'albuginée testiculaire, grosse hématocèle (collection sanguine développée entre les deux feuillets de la séreuse vaginale), arrachement de l'épididyme (figure 10). Cette chirurgie diminue les complications atrophiques et infectieuses.

Figure 10 : Hématome du cordon spermatique. Au décours d'un traumatisme survenu il y a 2 jours, mise en évidence d'une formation hypoéchogène, extra-testiculaire et extra-épididymaire, située dans la portion intrascrotale du cordon.

L'éclatement du testicule est cliniquement évident.

Par contre l'échographie est utile dans :

- la recherche d'une brèche limitée de l'albuginée, affirmée devant une petite éviscération pulpaire en regard.

- l'estimation objective de l`hématocèle.

Pour être performante, l'échographie doit être faite le plus tôt possible après le traumatisme. En cas de contusion testiculaire avec petit hématome sous-capsulaire, l'analyse du pourtour glandulaire doit être très minutieuse car l'hématome est rarement isolé. Si l'abstention est décidée, un contrôle échographique est indiqué afin de ne pas méconnaître une tumeur testiculaire sous-jacente.

7. LES INFLAMMATIONS CHRONIQUES

Elles regroupent essentiellement les hydrocèles avec pachy-vaginalite et constituent la cause principale de grosse bourse chronique chez l'homme âgé (figure 11). Elles sont consécutives à des causes très diverses, la plus fréquente étant une inflammation des éléments de voisinage mais aussi une chirurgie pelvienne (cure de hernie inguinale en particulier).

L'hydrocèle est un épanchement liquidien contenu entre les deux feuillets de la séreuse vaginale. La pachy-vaginalite définit l'épaississement de la vaginale. Sur le plan échographique, l'hydrocèle se traduit par un épanchement transsonique entourant testicule et épididyme. On en précisera le siège, l'abondance, le type (cloisonné, cholestérolique, lithiasique). Enfin, on s'assurera de l'absence de tumeur testiculaire sous-jacente, en fait exceptionnelle.

Figure 11 : Grosse hydrocèle ancienne. L'aspect "neigeux" est vraisemblablement à rattacher à une teneur riche en cristaux de cholestérol. Testicule normal, plaqué contre la paroi interne du scrotum.

8. LES TUMEURS DES BOURSES

8.1. Les tumeurs du testicule

Elles sont rares mais représentent la quasi-totalité des tumeurs des bourses (tableau 3). Les plus fréquentes sont les tumeurs germinales qui constituent 1 à 3 % des tumeurs malignes de l'homme, dominées par le séminome (plus de 50 % des cas) de pronostic excellent.

Tableau 3 : Classification OMS des types histologiques des tumeurs du testicule.

Il est important de retenir qu'elles peuvent se révéler sous forme de 3 tableaux clinico-échographiques très différents :

8.1.1. Grosse bourse de survenue progressive

Il s'agit d'une augmentation progressive, peu douloureuse et sur quelques mois d'une bourse. Cette présentation est désormais plus rare car les patients viennent consulter plus tôt. Cliniquement, la bourse est grosse, dure et prend en masse le testicule. Le diagnostic est évident. L'échographie le confirme en montrant un gros testicule hétérogène et vérifie l'absence d'anomalie du testicule controlatéral (figure 12).

Figure 5 : Tumeur testiculaire révélée sur un mode aigu. Brutales douleurs scrotales, au petit matin chez un jeune homme de 21 ans. Processus expansif solide de 1,5 cm, intratesticulaire, révélé en échographie : carcinome embryonnaire en partie nécrosé à l'anatomo-pathologie.

L'orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon est précédée par un bilan pré-opératoire comportant des dosages sanguins des marqueurs tumoraux, une radiographie thoracique et un scanner abdomino-pelvien (recherche de ganglions lombo-aortiques sous pédiculaires rénaux).

A l'anatomo-pathologie, il s'agit le plus souvent d'un séminome qui touche essentiellement deux tranches d'âge, hommes de la trentaine et de la cinquantaine.

8.1.2. Bourse aiguë

Il s'agit de brutales douleurs scrotales, en général sans ou peu de signes inflammatoires locaux et sans signes urinaires, survenant chez un jeune homme. Ce tableau peut parfois même simuler par sa brutalité une torsion aiguë du cordon spermatique, mais le testicule n'est pas ascensionné. A la palpation, on peut parfois suspecter un nodule solidaire du testicule. Devant une telle présentation, l'échographie est impérative. C'est elle qui fait facilement le diagnostic en mettant en évidence une petite formation solide hétérogène (nécrose, hémorragie) dans le parenchyme testiculaire. La conduite à tenir est identique à celle déjà décrite en cas de grosse bourse tumorale. Par contre, à l'examen anatomo-pathologique, il s'agit le plus souvent d'un carcinome embryonnaire.

8.1.3. Bourse cliniquement normale mais suspicion de tumeur testiculaire

Même en cas d'absence d'anomalie palpable à l'examen clinique des bourses, l'échographie scrotale est impérative, à la recherche d'une tumeur testiculaire infraclinique non palpable, dans trois circonstances :

- bilan d'une gynécomastie ou/et d'une hyperoestrogénie,

- bilan étiologique d'adénopathies, en particulier lombo-aortiques mais aussi supra-diaphragmatiques chez un homme jeune,

- douleurs persistantes inexpliquées et unilatérales scrotales.

Dans ces trois cas l'échographie peut révéler une petite tumeur intratesticulaire infracentimétrique : tumeur à cellules de Leydig en cas de gynécomastie ou tumeur germinale dans les deux autres cas, qui nécessite l'orchidectomie.

8.1.4. Enfin, les testicules à haut risque tumoral

Ces testicules justifient une surveillance clinico-échographique. Il s'agit :

- du testicule controlatéral restant après orchidectomie pour tumeur testiculaire.

- des testicules cryptorchides opérés tardivement dans l'enfance. Dans ce cadre, soulignons qu'en cas de bilan d'infertilité, une échographie testiculaire recherchant une tumeur germinale non palpable est tout à fait souhaitable.

8.2. Les tumeurs des annexes du testicule

Elles sont excessivement rares et généralement bénignes, sauf pour le rhabdomyosarcome du cordon qui touche l'enfant et le très jeune adulte. En pratique, l'essentiel pour l'échographiste est de faire le diagnostic de masse solide extratesticulaire.

9. LES FORMATIONS KYSTIQUES DES BOURSES

Elles sont fréquentes et toujours bénignes. Le seul impératif est de réunir en échographie tous les critères sémiologiques affirmant la nature liquidienne et le caractère non compliqué de l'image : contenu strictement ultrasonore, renforcement postérieur, image à l'emporte pièce. Elles regroupent :

- avant tout des kystes de l'épididyme et du para-épididyme, formés à partir de vestiges embryonnaires ou secondaires à une inflammation. Ils incluent les classiques spermatocèles qui contiennent des spermatozoïdes (figure 13).

- les kystes du cordon.

- les kystes testiculaires. Assez rares, le plus souvent d'observation fortuite chez des sujets âgés et sans incidence pathologique. En fait, le risque est de prendre une petite tumeur très nécrosée pour un kyste. C'est pourquoi, soulignons encore la nécessité de réunir tous les critères échographiques avant de faire le diagnostic de kyste intra-testiculaire.

On en rapproche la distension pseudokystique des cônes efférents.

Figure 13 : Formation kystique para-épididymaire céphalique très certainement développée à partir de reliquats embryonnaires.

10. LES VARICOCELES

La varicocèle est une dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme ou plexus spermatique antérieur. En fait toutes les veines drainant les éléments du contenu scrotal y participent (figure 14).

Figure 14 : Sévère varicocèle gauche. Dilatation variqueuse de toutes les veines des plexus spermatiques antérieur et postérieur, dans le cordon spermatique.

Son incidence, dans la population normale est élevée (autour de 20 %) et chevauche celle observée dans la population des hommes infertiles. C'est dire la difficulté de savoir s'il faut l'incriminer ou non, en cas d'hypofertilité.

Du fait de la terminaison de la veine spermatique gauche dans la veine rénale, la varicocèle est très largement plus fréquente à gauche. Les indications de l'échographie sont :

- pesanteurs chroniques d'une ou des deux bourses,

- nouvelle évaluation chez un patient infertile, porteur de varicocèle avec oligo-térato-asthéno-spermie après plusieurs échecs de fécondation in vitro (FIV). Dans un tel cadre, on envisage alors de traiter la varicocèle, par microchirurgie ou embolisation en espérant ainsi améliorer le pourcentage de succès des FIV ultérieures.

L'échographie montre une dilatation de plus de 3 mm d'une ou de plusieurs veines, plus ou moins tortueuses. Elle apprécie leur distension, en orthostatisme plutôt que par la manoeuvre de Valsalva et recherche un reflux prolongé en doppler couleur pulsé. Elle évalue aussi les modifications de volume et de structure du testicule.

11. BIBLIOGRAPHIE

1 - Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA (1991 ) Color doppler US ofthe scrotum. Radiographics 11 : 941

2 - Martin B, Richard F (1991 ) TDM et IRM des bourses. In : Frison-Roche (ed)TDM et IRM Cliniques. Buthiau D, Paris

3 - Martin B (1992 ) Atlas d'échographie scrotale. Springer-Verlag,France;


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