IMAGERIE
DE L'APPAREIL URINAIRE OPERÉ
IMAGERIE
DE L'APPAREIL URINAIRE OPERÉ
MF BELLIN, J GRELLET
Hôpital Pitie-Salpétriere - Paris
L'imagerie de l'appareil urinaire est essentielle dans la période post-opératoire. Elle est indiquée chaque fois que l'on suspecte une complication (lâchage de suture, sepsis) ou une récidive de la pathologie initiale (lithiase, récidive tumorale). Elle est également prescrite pour vérifier le bon fonctionnement du montage opératoire et la régression ou la disparition de la pathologie initiale.
1.
CHIRURGIE RENALE
En dehors d'une complication post-opératoire, il est habituel de réaliser une imagerie de contrôle vers le 10-15ème jour, époque à laquelle sont retirées ou clampées les sondes de drainage. La pyélographie descendante par la sonde de drainage apprécie la perméabilité de la voie excrétrice mais ne renseigne pas sur la valeur fonctionnnelle du rein. L'urographie intra-veineuse doit comporter des clichés minutés pour rechercher un éventuel retard de sécrétion, et des clichés tardifs afin de ne pas méconnaître une fuite urinaire à faible débit. La compression urétérale ne doit pas être réalisée. L'échotomographie permet de rechercher une dilatation cavitaire et un éventuel épanchement liquidien péri-rénal.
1.1.
Dans la période post-opératoire immédiate doivent
être étudiés
- La valeur fonctionnelle du rein ou du parenchyme restant, en sachant que l'hypertrophie compensatrice du parenchyme restant dépend de sa valeur fonctionnelle, de l'âge du sujet et de l'ancienneté des troubles ayant conduit à la néphrectomie. Lorsque l'hypertrophie compensatrice survient sur un rein siège de lésions parenchymateuses, elle peut n'intéresser qu'un segment néphronique localisé et réaliser une pseudo-tumeur rénale.
-La situation du rein.
- La présence d'un oedème post-opératoire : il diminue progressivement pour disparaître totalement un mois environ après l'intervention.
- L'espace péri-rénal. La recherche d'un hématome doit être soigneuse en échographie. Le rétablissement sur les ASP de la ligne des psoas est en règle observé au bout d'un mois.
-Le parenchyme rénal : l'oedème augmente la taille du rein et peut également entraîner un écrasement des cavités excrétrices qui se remplissent mal.
- Les cavités excrétrices. L'appréciation de leur taille est essentielle. Lorsque les cavités étaient dilatées en pré-opératoire, il est important de se souvenir qu'après intervention réussie une dilatation modérée peut persister de manière transitoire, liée à l'association d'une obstruction résiduelle et de l'hypotonie cavitaire séquellaire. L'obstruction résiduelle est parfois engendrée par l'oedème pariétal lié à l'intervention et par l'interruption du péristaltisme qui peut ne se rétablir que six mois après la chirurgie. L'hypotonie cavitaire se traduit par un aspect rectiligne du bord interne du bassinet qui se moule sur le psoas associé à la présence d'empreintes vasculaires. Il n'existe cependant pas de retard de sécrétion. Le passage en position debout favorise la vidange des cavités hypotoniques.
1.2.
Dans la période post-opératoire tardive, peuvent être
observés
- une scléro-lipomatose dans le sinus du rein,
- une diminution de la mobilité du rein,
- ou la réhabilitation de la loge rénale par des structures coliques, des anses grêles voire la queue du pancréas.
1.3.
Les complications liées à la chirurgie rénale sont multiples
1 - Ischémie se traduisant par un retard de sécrétion ou un rein muet.
2 - Hémorragie : les hématomes sous-capsulaires et péri-rénaux sont rares. Ils doivent être recherchés par échographie : ils apparaissent d'échogénicité variable, souvent hétérogène. L'hématome intra-rénal est bien dépisté par échographie et/ou tomodensitométrie. Lors de l'urographie, il réalise une soufflure d'un pôle ou d'un bord rénal. Les caillots endo-cavitaires se manifestent sous forme de lacunes de la voie excrétrice sur l'UIV. Ils ne sont bien visibles en échographie que lorsqu'ils apparaissent échogènes au sein d'une voie excrétrice dilatée.
3 - Fuite urinaire. Son diagnostic radiologique n'est possible que si les cavités ne sont pas drainées. Elle peut être la conséquence d'une fermeture incomplète de la voie excrétrice ou de la présence d'un obstacle méconnu en aval. Elle se traduit par la fuite de produit de contraste en dehors des cavités excrétrices, visible précocement après injection si la fuite est abondante ou seulement après une ou deux heures si la fuite est peu abondante. Son diagnostic est également possible en tomodensitométrie. L'échographie confirme souvent la fuite en mettant en évidence la présence de liquide péri ou sous-rénal.
4 - Obstruction de la voie excrétrice. Elle se traduit par une dilatation des cavités, parfois associée à un retard de sécrétion, le volume cavitaire devenant égal ou supérieur au volume des cavités avant l'intervention. Son diagnostic est possible en urgence grâce à l'échographie et peut être confirmé par urographie.
Les images lacunaires de la voie excrétrice peuvent être liées à une compression extrinsèque par l'oedème post-opératoire, à la présence de corps étrangers intra-cavitaires (y compris les lithiases résiduelles), de caillots, de débris purulents, d'une nécrose papillaire.
5 - Infection - Les complications infectieuses sont rares. Il peut s'agir de rétention purulente d'urine associée à une obstruction de la voie excrétrice, ou de suppuration type pyonéphrite ou abcès localisé. Elles se traduisent par une néphromégalie avec en tomodensitométrie présence de lésions hypodenses de topographie segmentaire.
A distance de l'intervention, peuvent survenir :
6 - Une atrophie rénale par sténose ou thrombose artérielle.
7 - Une fistule urinaire avec constitution d'un faux-kyste urineux pouvant comprimer les cavités excrétrices. Son dépistage est au mieux assuré par échographie.
8 - Les corps étrangers (textilomes) sont exceptionnels. L'aspect grillagé est en faveur de la présence d'une compresse, tandis que le matériel de drainage se calcifie volontiers.
9 - L'obstruction persistante de la voie excrétrice peut être liée à une sténose cicatricielle fibreuse ou à la récidive d'un obstacle. Son diagnostic repose sur l'échographie, l'urographie permettant d'apprécier sa gravité et son retentissement sur le parenchyme.
Après néphrectomie totale ou partielle pour tumeur rénale, l'examen tomodensitométrique constitue le meilleur examen de surveillance. Il est de règle de réaliser un examen TDM de référence 6 mois après l'intervention, puis un examen TDM annuel. Il permet de rechercher une récidive dans la loge de néphrectomie, une extension tumorale endo-veineuse, des adénopathies.
2.1.
Les principaux types d'intervention sur l'uretère sont
- L'urétérotomie (chirurgie de la lithiase).
- L'urétérolyse. Elle est pratiquée pour libérer les uretères de la gangue fibreuse qui les entoure en cas de fibrose rétro-péritonéale.
- L'urétérectomie partielle. Il s'agit en règle d'une résection partielle de l'uretère avec anastomose termino-terminale. Elle est souvent réalisée pour extirper une lésion tumorale bénigne, un obstacle congénital, une lésion d'origine infectieuse. Elle peut nécessiter une réimplantation de l'uretère juxta-vésical.
- Le rétablissement de la continuité urétérale à l'aide d'un segment viscéral de remplacement. (urétéro-iléoplastie, utilisation de la vessie).
- Les interventions chirurgicales sur la jonction urétérale : il s'agit des cures chirurgicales de reflux avec allongement du trajet intra-mural de l'uretère et/ou réimplantation des uretères dans la partie mobile de la vessie.
En post-opératoire, l'importance de l'oedème dépend de la longueur de la dissection urétérale ; il disparaît progressivement en quelques mois. Le péristaltisme réapparaît vers la quatrième semaine.
L'imagerie a pour but de vérifier la perméabilité de l'uretère, de rechercher une fuite ou de déceler une éventuelle sténose. L'échographie permet de rechercher une dilatation urétérale et pyélo-calicielle, tandis que l'urographie permet de bien distinguer l'hypotonie de la dilatation résiduelle et de rechercher un retard de sécrétion.
2.2.
Les complications après chirurgie urétérale sont multiples
Le syndrome obstructif peut résulter d'un oedème important, d'une anastomose trop serrée, d'un obstacle sous-jacent méconnu. Il se traduit par une dilatation des cavités, associé à un retard d'évacuation et parfois à un retard de sécrétion rénale.
La fuite rénale peut compliquer une suture imparfaite, un traumatisme chirurgical ou une nécrose ischémique. Elle n'impose pas obligatoirement une réintervention en particulier lorsqu'elle est peu abondante. Elle se caractérise par un épanchement péri-urétéral sur les échographies et par une extravasation extra-urétérale du produit de contraste lors de l'urographie ou de la tomodensitométrie.
Obstruction : Elle est au mieux appréciée par une urographie intra-veineuse. Elle peut être liée à la constitution d'une fibrose cicatricielle. L'urographie doit permettre d'apprécier la sévérité de l'obstruction ("trop bel uretère", obstruction sévère qui altère le parenchyme rénal). La distinction entre obstacle et hypotonie séquellaire de l'intervention est délicate. Un uretère obstrué reste dilaté quel que soit l'état de réplétion vésicale tandis que l'uretère hypotonique diminue de calibre lorsque la vessie est vide. D'autre part, l'hypotonie urétérale ne s'accompagne pas d'altération du parenchyme rénal sus-jacent.
Reflux : Sa mise en évidence requiert une étude mictionnelle et un remplissage vésical satisfaisant. Elle est au mieux réalisée lors de cystographie. Le reflux peut être actif lors de la miction ou passif. Selon son importance il entraîne une dilatation franche de l'uretère ou une augmentation sur l'urographie intra-veineuse de l'opacité urétérale ou pyélo-calicielle.
Fistule urinaire : un faux kyste urineux ou un épanchement urineux se traduit par l'existence d'une masse rétro-péritonéale liquidienne ou cloisonnée.
Cas particulier : la dérivation uretérale. Il est essentiel de connaître le montage chirurgical réalisé : urétérostomie cutanée, urétérostomie cutanée transintestinale type Bricker, ou dérivation interne (implantation urétéro-sigmoïdienne selon Coffey, néo-vessie iléale).
En post-opératoire immédiat, l'urographie permet d'apprécier la perméabilité du montage et recherche des complications précoces : fuite urinaire ou obstruction. A distance, ce type d'intervention expose à l'obstruction de l'orifice de la zone d'anastomose ou de l'orifice externe. Le montage peut être opacifié soit lors de l'urographie intra-veineuse lorsque le parenchyme rénal secrète normalement soit de manière rétrograde. Il est essentiel de vérifier la perméabilité du montage, la présence d'une dilatation des cavités excrétrices. Ce type d'intervention expose au reflux et à de nombreuses complications infectieuses (pyélonéphrite). Par ailleurs, il est essentiel de rechercher au niveau du montage la récidive de la lésion causale, par exemple une tumeur vésicale.
3.1.
Les types d'intervention
Les types d'intervention sur la vessie les plus couramment réalisés sont :
- la cystectomie totale ou partielle qui s'adresse aux tumeurs vésicales,
- la diverticulectomie
3.2.
En post-opératoire, les deux méthodes d'imagerie
En post-opératoire, les deux méthodes d'imagerie les plus fréquemment utilisées sont :
- la cystographie par la sonde de drainage, possible après le douzième jour post-opératoire quand la cicatrisation est effective, à basse pression (ne pas dépasser 30 cm d'eau).
- l'urographie qui étudie la perméabilité de l'uretère. La cystographie comporte des clichés mictionnels et post-mictionnels. L'urographie permet d'étudier la perméabilité de l'uretère.
A distance de l'intervention, l'urographie a pour but essentiel de rechercher une récidive tumorale possible au niveau de l'ensemble de la voie excrétrice lorsque la lésion initiale était une tumeur de vessie. Les récidives locales dans la loge de cystectomie et des métastases ganglionnaires doivent être recherchées en tomodensitométrie. Si une radiothérapie complémentaire a été réalisée, la capacité vésicale apparaît souvent réduite. Au moindre doute de reflux vésico-urétéral une opacification rétrograde de vessie est souhaitable.
3.3.
Les complications propres
Les complications propres à la chirurgie de la vessie sont :
- l'hématome post-opératoire pelvien,
- l'obstruction urétérale lors de l'échec d'une réimplantation.
Plus tardivement, peuvent être observées :
- une sténose des zones d'anastomose avec dilatation en amont.
4.
CHIRURGIE CERVICO-PROSTATIQUE
Il s'agit essentiellement de la résection endoscopique de prostate pour adénome, de la chirurgie d'exérèse de l'adénome prostatique et de la chirurgie du cancer prostatique. Après chirurgie prostatique, la loge d'adénomectomie se traduit par une image d'addition sous vésicale opacifiée dès le début du remplissage de la vessie, simulant un col vésical anormalement long et profond. En cas d'évolution compliquée peuvent être observées une hématurie, liée à la présence de nombreux caillots dans la loge d'adénomectomie ou de prostatectomie, une fuite urinaire, une infection se traduisant par un abcès sous-pubien en règle bien visualisé par tomodensitométrie. A distance de l'intervention, le principal risque est l'incontinence vésicale. Elle est souvent associée lors de l'étude mictionnelle à un effacement du veru montanum. La sclérose de la loge est également possible, responsable d'une dysurie.
Les sténoses urétrales post-opératoires peuvent entraîner une dysurie ; elles sont au mieux appréciées lors de la cystographie, qui permet d'évaluer le degré de sténose et la dilatation d'amont.
5.
CHIRURGIE DE L'URETRE
Elle est essentiellement réalisée pour cure de sténoses urétrales, d'origine traumatique ou infectieuse.
Si les suites opératoires sont simples, aucun contrôle radiologique n'est nécessaire. Si l'évolution est compliquée, le bas appareil urinaire doit être opacifié. La vessie peut être opacifiée par la sonde de drainage qui fait issue par le méat urétral ou par un orifice de cystostomie, au moyen d'un produit de contraste dilué à 30 %, sous faible pression. A distance de l'intervention une urographie est en règle réalisée.
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