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PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE L'OVAIRE ET DYSTROPHIE OVARIENNE

Y. ROBERT Hôpital Claude Huriez - Lille

La pathologie fonctionnelle de l'ovaire peut être liée à un défaut de développement des follicules s'inscrivant dans un dysfonctionnement hormonal, ou être due à une croissance excessive des follicules. On peut ainsi définir deux grands cadres pathologiques : la pathologie microfolliculaire et la pathologie macrofolliculaire.

1. PATHOLOGIE MICROFOLLICULAIRE

Les troubles de la maturation des follicules ovariens s'inscrivent dans un dysfonctionnement hormonal, local et/ou hypophysaire, dont la conséquence clinique principale est l'anovulation. Ils sont observés dans le syndrome des ovaires micropolykystiques et dans les ovaires multifolliculaires.

1.1. Le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK)

1.1.1. Physiopathologie

Le syndrome des ovaires micropolykystiques (figure 1) ou dystrophie ovarienne est dû à un environnement hormonal défavorable (excès d'androgènes non aromatisables, défaut de récepteurs de la FSH, excès de certains facteurs de croissance locaux), qui bloque la maturation folliculaire. Il en résulte un nombre anormalement élevé de petits follicules au niveau du cortex ovarien, donnant à l'ovaire son aspect micropolykystique. Il s'y associe une hypertrophie du stroma, favorisée par un excès de LH circulante, et certains facteurs de croissance tel que l'insuline. L'élévation de la LH circulante est favorisée par un taux d'oestrogènes anormalement élevé, lié à une aromatisation périphérique des androgènes produit par les stroma ovarien, dont le développement est

Figure 1 : Syndrome des ovaires micropolykystiques : ovaire augmenté de taille (9 cm2), un peu globuleux, présentant de nombreuses (> 10) formations liquidiennes périphériques de petite taille (< 5 mm), et un stroma hypertrophié et hyperéchogène.

favorisé à son tour par la LH. Il en résulte un auto entretien du phénomène. Par ailleurs, la diminution du taux de FSH, liée au taux d'oestrogènes élevé, et la diminution de l'activité des récepteurs de la FSH, lié à l'excès des androgènes ovariens, entrainent une absence de maturation folliculaire. Le syndrome des ovaires micropolykystiques est le plus souvent idiopathique lié à un dysfonctionnement primitivement ovarien. Plus rarement, il est associé à une autre endocrinopathie.

1.1.2. Clinique

Le SOmPK débute le plus souvent dès ou peu après la puberté. Les manifestations cliniques sont :

- une oligospanioménorrhée ou une aménorrhée

- un hirsutisme ou d'autres signes d'hyperandrogénie (acnée, hyperséborrhée)

- une obésité.

La consultation peut également être motivée par une hypofécondité liée à l'anovulation chronique.

1.1.3. Aspect échographique

L'échographie intervient dans le diagnostic du SOmPK, au même titre que les données cliniques et biologiques. Le développement de l'échographie endovaginale, a permis d'améliorer l'analyse de la morphologie ovarienne en particulier dans le cadre du SOmPK, où il existe volontiers une obésité rendant difficile l'étude par voie sus pubienne. Le diagnostic repose sur des critères de taille et la mise en évidence d'anomalies morphologiques (forme et échostructure).

1.1.3.1. Augmentation de taille des ovaires

C'est un des signes les plus importants et fréquents. Elle est bilatérale et parfois asymétrique. Son appréciation repose sur

- la mesure du grand axe de l'ovaire, qui est considéré comme pathologique au delà de 4 cm. En cas d'étude par voie sus-pubienne, une réplétion vésicale trop importante peut faussement majorer le grand axe de l'ovaire en l'étirant. Il faut alors vérifier la mesure après évacuation partielle, ou réaliser une mesure de la surface ou du volume, qui sont de meilleurs critères d'appréciation de la taille des ovaires.

- la mesure de la surface ovarienne peut être effctuée par la mesure du grand axe et du diamètre transverse en utilisant la formule : longueur x largeur x 0,8, ou en utilisant le calcul intégré de la surface par contourage ou en assimilant l'ovaire à une ellipsoïde. En considérant qu'un ovaire normal mesure 2 à 6 cm2, on peut considérer la somme des deux surfaces ovariennes comme pathologique quant elle est supérieure à 12 cm2.

- la mesure du volume ovarien est appréciée en utilisant la formule :

longueur x largeur x épaisseur x 0,523

Normalement, le volume ovarien est de 5+/-3 cm3. L'ovaire peut être considéré comme anormal, lorsque son volume dépasse 8 à 10 cm3.

1.1.3.2. Anomalies morphologiques

- Forme de l'ovaire : L'ovaire peut conserver sa forme ovalaire, liée à une augmentation harmonieuse des 3 axes, mais il peut présenter un aspect plus globuleux, voire même sphérique. L'index de sphéricité (largeur/longueur) permet d'évaluer ces modifications morphologiques évocatrices. Il est anormal quand il est > à 0,7.

- Echostructure de l'ovaire : Son analyse repose avant tout sur la voie endovaginale. Les anomalies morphologiques en faveur du syndrome des ovaires micropolykystiques sont :

* la mise en évidence d'un nombre anormalement élevé (plus de 10 par ovaire), de petites formations liquidiennes de 3 à 7 mm (en moyenne 5 mm). Ces microkystes prédominent à la périphérie de l'ovaire.

* la mise en évidence d'une hypertrophie du stroma : l'hypertrophie du stroma se traduit par une augmentation de la partie centrale de l'ovaire, volontiers hyperéchogène. Ce signe spécifique peut être d'appréciation difficile en raison de sa subjectivité. Sa mesure objective nécessite de recourir à un traitement informatique de l'image afin d'extraire de la surface ovarienne totale, la surface des microkystiques. La surface du stroma est pathologique, lorsqu'elle est supérieure à 4 cm2. Il existe cependant, une forte corrélation entre l'hypertrophie du stroma et l'augmentation de la taille ovarienne. Par conséquence, la simple mesure de la surface ovarienne garde une bonne valeur prédictive de SOmPK.

Au total, le compte rendu échographique doit préciser :

- les conditions d'examen : étude par voie sus-pubienne et/ou endovaginale

- les dimensions de l'ovaire, en préférant la surface ou le volume

- le nombre et la taille des formations liquidiennes

- l'appréciation du stroma (quantité et échogénicité).

Lorsque les ovaires sont nettement augmentés de taille, avec un nombre élevé de microkystes, bordant un stroma nettement hypertrophié, le diagnostic de syndrome des ovaires polymicrokystiques peut facilement être posé. Quand les ovaires sont moins volumineux, les anomalies morphologiques prennent toute leur valeur diagnostique. Cependant, l'interprétation doit être prudente et confrontée aux données cliniques et biologiques, d'autant plus qu'elles sont modérées, afin d'éviter les faux positifs.

1.2. Ovaires multifolliculaires (OMF)

1.2.1. Physiopathologie

Les ovaires multifolliculaires se voient essentiellement dans les anovulations hypothalamiques fonctionnelles (figure 2). Elles sont liées à un défaut de sécrétion de LH en rapport avec une sécrétion hypothalamique de LH-RH insuffisante. Il en résulte au niveau de l'ovaire, un défaut de maturation des follicules, mais il n'existe pas d'hypertrophie du stroma.

1.2.2. Clinique

Les anovulations hypothalamiques fonctionnelles se traduisent cliniquement par une aménorrhée primaire ou secondaire, sans signe d'hyperandrogénie. De plus, l'anovulation hypothalamique fonctionnelle se voit principalement chez des jeunes femmes après un amaigrissement volontaire ou dans un contexte de troubles de comportement alimentaire (anorexie et/ou boulimie).

Figure 2: Ovaires multifolliculaires : ovaire de taille normale, présentant des petites formations folliculaires trop nombreuses sans hypertrophie du stroma.

1.2.3. Aspect échographique

Les ovaires sont de taille normale (L < 4 cm ; S < 6 cm ; V < 8cm3). On observe des formations liquidiennes de petite taille, de 4 à 8 mm, un peu trop nombreuses (8 à 12 par ovaire), de topographie périphérique. Le stroma n'est pas hypertrophié.

Un tel aspect peut faire discuter :

- Des ovaires normaux en début de phase folliculaire. Ceux ci présentent en général 4 à 7 formations folliculaires, qui prédominent sur un des ovaires. Leur taille est en règle générale variable, d'autant plus que l'on avance dans le cycle, avec apparition d'un follicule dominant.

- Des ovaires sous mini pillule : un aspect plurifolliculaire peut être observé du fait d'une freination hypophysaire incomplète.

2. PATHOLOGIE MACROFOLLICULAIRE

2.1. Les ovaires macropolykystiques

2.1.1. Clinique

Ils surviennent dans un contexte différent du syndrome des ovaires micro-polykystiques. Il s'agit en règle générale de femmes plus âgées de 25 à 45 ans, présentant des antécédents gynécologiques infectieux ou chirurgicaux. La symptomatologie clinique est représentée par des douleurs pelviennes cycliques ou permanentes, qui sont absentes dans le syndrome des ovaires micropolykystiques. Il n'existe pas de signe d'hyperandrogénie, les troubles des règles sont plus tardifs et modérés. On n'observe pas en règle générale, d'excès pondéral. Néanmoins, ces femmes peuvent consulter pour une hypofécondité, liée à une dysovulation, associée à une pathologie tubaire ou péritonéale.

2.1.2. Aspect échographique

On observe de multiples kystes ou macrofollicules de taille variable supérieures à 15 mm (1,5 à 8 cm). L'ovaire augmenté de taille présente des contours polycycliques. Lorsque les kystes sont nombreux et volumineux, le parenchyme ovarien, peut être difficilement individualisé. L'aspect échographique de l'ovaire peut être alors celui d'un kyste multiloculaire. L'augmentation de taille des ovaires peut être asymétrique et varier d'un cycle à l'autre.

2.2. Kystes fonctionnels

Ils sont d'observation fréquente liés à une exagération des phénomènes physiologiques (persistance excessive et exagération de la taille d'un follicule ou d'un corps jaune).

2.2.1. Kyste folliculaire

Il peut être de découverte fortuite ou révélé par des douleurs pelviennes. Son aspect échographique est celui d'une image liquidienne de 3 à 6 cm, mais parfois volumineux, pouvant atteindre 10 cm. Les parois sont fines, régulières, sans végétation et en règle générale, non cloisonnées. Le parenchyme ovarien, d'autant plus déformé que le kyste est volumineux, peut être observé au contact du kyste.

La régression spontanée ou sous traitement freinateur, en 1 à 3 mois, permet d'éliminer la nature organique de ces kystes. En cas de régression incomplète, une ponction écho-guidée avec analyses biochimique et cytologique du contenu, peut être proposée. Un taux élevé d'oestradiol, supérieur au taux sanguin, un taux de CA 125 bas et l'absence de cellules suspectes, sont en faveur du kyste fonctionnel.

2.2.2. Kyste lutéïnique

Il est secondaire à la rupture du follicule mature et se caractérise par :

- sa topographie centro-ovarienne,

- une paroi épaisse, souvent irrégulière,

- un contenu non strictement liquidien.

Il mesure en règle générale de 3 à 6 cm.

L'étude en mode doppler et pulsé permet de mettre en évidence à sa périphérie et au niveau de sa paroi, une riche vascularisation à basse résistance (index de résistance < 0,5).

Du fait de leur riche vascularisation, les kystes lutéiniques peuvent présenter des saignements intra kystiques, pouvant donner des aspects échographiques trompeurs. Le contenu intra kystique peut apparaître échogène, plus ou moins homogène, pouvant faire suspecter une masse solide. L'existence d'un renforcement postérieur est en faveur de la nature liquidienne du contenu intra kystique. La résorption progressive du caillot conduit à une modification de l'aspect échographique : apparition de zones hypoéchogènes, d'allure liquidienne, associées à des images échogènes, réalisant soit des végétations endokystiques ou des images déclives, et de fines cloisons internes. Dans les deux cas, l'aspect échographique peut faire suspecter la nature organique de ce kyste, mais la réalisation d'une échographie de contrôle, permet de montrer la modification rapide de l'échostructure intrakystique, permettant de porter le diagnostic de kyste hémorragique du corps jaune. De plus, le contexte clinique est souvent évocateur (douleurs inter menstruelles et/ou troubles des règles).

La persistance d'un kyste lutéinique au cours de la grossesse est physiologique, ce corps jaune gravidique disparait spontanément lorsque son activité sécrétoire est relayée par celle du placenta. Il est de taille variable, en règle générale inférieure à 3 cm ; parfois il est plus volumineux, nécessitant un contrôle échographique au début du 2 ème trimestre.

Son aspect échographique est similaire à celui des kystes lutéiniques. Dans un contexte de retard de règles et/ou de douleurs pelviennes, il ne doit pas être confondu avec une grossesse extra utérine, d'autant plus qu'il n'existe pas d'argument échographique et/ou doppler formel, permettant de différencier un kyste hémorragique du corps jaune, en dehors de la mise en évidence d'un sac ovulaire au sein de l'utérus par voie endovaginale.

2.2.3. Le "LUF syndrom"

Le LUF syndrome se caractérise par une maturation normale du follicule tout du long du cycle, mais sans rupture du follicule. Il peut survenir occasionnellement dans 5 à 10 % des cycles normaux. Seule sa répétition va conduire à une hypofécondité. Son diagnostic repose sur les données hormonales, et sur un monitorrage échographique journalier. Il se caractérise par la non disparition du follicule qui augmente rapidement de taille, pouvant mesurer 4 à 5 cm de diamètre, l'absence d'épanchement dans le cul de sac de douglas, l'apparition de signes de lutéinisation (épaississement de la paroi, modification du contenu intra kystique, hyperéchogénicité de l'endomètre).

2.2.4. Taux excessif d'HCG

Un aspect de kyste lutéinique multiple peut être observé au cours des hyperstimulations ovariennes après injection ovulante d'HCG, ou lorsqu'il existe une production excessive d'HCG au cours de la grossesse (môle hydatiforme, chorio-épithéliome). On observe alors des ovaires volumineux présentant de multiples formations folliculaires dont le contenu peut ne pas être strictement liquidien. Il peut s'y associer une ascite, un épanchement pleural, voire même des troubles hémodynamiques.


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