1.
INTRODUCTION
G. MOULIN, JM BARTOLI Hôpital de la Timone - Marseille
1.
INTRODUCTION
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) occupe une place importante dans le cadre de l'imagerie médicale, et les applications de l'IRM à la pathologie du pelvis féminin sont de plus en plus importantes. L'IRM est en effet devenue un examen complémentaire de choix dans le bilan de l'extension des néoformations pelviennes en particulier des néoformations utérines.
Elle est particulièrement intéressante dans la détermination de l'extension intra-myométriale des carcinomes de l'endomètre, dont l'importance pronostique est fondamentale.
Grâce à son excellente résolution en contraste et sa résolution spatiale, à la possibilité de réaliser des séquences variées avec ou non utilisation de produit de contraste para-magnétique, l'IRM trouve là une indication particulièrement originale.
2.
CANCERS DU COL UTERIN
Le carcinome invasif du col utérin représente en moyenne 12% des cancers de la femme dans les pays développés. Il s'agit d'un carcinome épidermoïde dans près de 95% des cas, l'adénocarcinome étant beaucoup plus rare (moins de 5%). La plus grand fréquence du diagnostic s'étend de 30 à 65 ans. Macroscopiquement, il s'agit volontiers d'une tumeur végétante, exophytique ou ulcérante responsable de métrorragies spontanées ou provoquées. Il existe aussi une forme infiltrante naissant dans le canal endocervical, qui s'étend progressivement en indurant le col et en le déformant en barillet.
L'extension locale des carcinomes du col utérin se fait dans le col lui-même et dans les culs-de-sacs vaginaux. Elle atteint occasionnellement l'isthme et le corps utérin. La paroi vésicale, le paramètre et la paroi pelvienne sont envahis dans les stades évolués, alors que la paroi rectale est beaucoup moins fréquemment atteinte. L'envahissement ganglionnaire est relativement fréquent, plus ou moins précoce. Le cancer du col reste cependant volontiers un cancer pelvien et les métastases à distance sont en général tardives et inconstantes (tableau 1).
Le diagnostic positif de cancer du col utérin est avant tout clinique, s'appuyant sur les touchers pelviens, la colposcopie, et les biopsies cervicales.
Les examens radiologiques trouvent leur place dans le cadre du bilan d'extension locorégional et à distance. L'IRM est cependant en concurrence avec l'association examen sous anesthésie générale-échographies endocavitaires qui reste très performante [1 ].
2.1.
Aspects des cancers du col utérin en IRM
Tableau 1 : stadification des tumeurs du col utérin (FIGO)
En séquences pondérées en T1 les cancers du col ont en général un signal identique à celui de l'ensemble de l'utérus et ne sont individualisables que par les déformations qu'ils entrainent [2 ]. Néanmoins, quelques cas de volumineusesnéoformations présentant un hypersignal modéré par rapport à l'utérus environnant ont été rapportées [3 ].
Après injection de Gadolinium, les cancers du col ont un réhaussement très modéré, proche de celui du stroma cervical dont il est très difficile de les différencier de façon certaine [4 ]. Les études de la dynamique de distribution dugadolinium, ont montré que le contraste entre le stroma cervical et la tumeur existe entre la trentième et la soixantième seconde qui suivent l'injection, puis décroit de façon rapide dès la quatre-vingt-dixième seconde.
En séquence pondérée en T2, les cancers du col ont un signal hyperintense, interrompant le bas signal physiologique du col utérin [5 ]. D'autres types de séquences peuvent êtreintéressantes comme les séquences FLASH dynamiques (Fast Low Angle Shot) en particulier dans le plan transversal [4 ].
Si l'IRM permet de localiser avec précision 91% des tumeurs [5 ],l'estimation de la taille exacte des tumeurs du col souffre de près de 20% de surestimation en raison probablement de l'oedème péritumoral qui n'est pas différenciable de la tumeur en T2. Les séquences pondérées en T1 après injection de Gadolinium, ne paraissent pas non plus améliorer la fiabilité de l'IRM dans la détermination du volume exact de la néoformation [6 ].
2.2.
Stadification par IRM des cancers du col utérin
En T2, elle est visible devant une interruption du bas signal physiologique du myomètre, par une zone de signal élevé en continuité avec la néoformation cervicale [3 ]. Lesséquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium n'apportent pas d'élément complémentaire par rapport aux séquences pondérées en T2 en raison du faible contraste qui existe entre le signal du myomètre après injection et celui de la néoformation. Par contre, les séquences dynamiques pondérées en T1 après injection de gadolinium sont plus intéressantes car il existe une différence de contraste entre la tumeur très rehaussée aux temps précoces suivants l'injection et le myomètre dont le rehaussement est plus tardif [4 ].
Elle est en général bien évaluée en séquence pondérée en T2 sur les coupes sagittales et les coupes transversales [2 ]. Elle est suspectée devant un comblement des fornixassocié à une interruption de l'hyposignal physiologique de la paroi vaginale remplacé par un épaississement hyperintense en contact avec la néoformation.
La fiabilité de l'IRM varie dans les différentes séries entre 78 et 93% avec une sensibilité de l'ordre de 87 à 100% mais une spécificité plus faible. Il existe en effet des faux positifs en cas de cancers du col hypertrophiques bombant dans le vagin qui peuvent être responsables de l'absence de visualisation d'un ou des culs-de-sac par un effet de compression, ce qui peut en imposer pour un envahissement de la paroi vaginale [2-3 ].
Son appréciation nécessite une semi-réplétion vésicale afin de déplisser le muscle détrusor [2 ]. Elleest mieux analysée sur les coupes sagittales que dans les autres plans de coupes. La présence d'un prolongement nodulaire tumoral dans la lumière vésicale, l'interruption du bas signal de la paroi vésicale en T2 par une zone de haut signal en prolongement avec l'hypersignal tumoral, la disparition du liseré graisseux inter-vésico-utérin ou l'épaississement de la paroi au niveau du trigone associés à des modifications du signal pariétal sont des signes d'envahissements vésicaux. L'aspect étiré en haut vers le col de la paroi postérieure de la vessie peut être aussi un signe en faveur d'une extension au trigone [3 ].Une urétéro-hydronéphrose uni ou bilatérale est facilement visualisée en T1.
La fiabilité de l'IRM dans la détermination de l'extension vésicale varie de 81 à 96% avec une sensibilité très élevée de 90 à 100% et une spécificité de 80 à 96% selon les études [2-3 5 ].Des faux positifs peuvent être secondaires à une insuffisance de réplétion vésicale qui peut en imposer pour un épaississement de la paroi postérieure de la vessie, ou à des petites images nodulaires endovésicales en hypersignal pouvant correspondre à des granulomes inflammatoires ou à des zones oedémateuses réactionnelles à la proximité de la néoformation, mais sans qu'il y ait obligatoirement d'envahissement [3 ].
Elle est beaucoup moins fréquente que l'extension vésicale, probablement en raison de la résistance de la cloison recto-vaginale aux extensions néoplasiques.
Les performances de l'IRM sont là-aussi très élevées avec une fiabilité de plus de 92% et une spécificité et une sensibilité elles-aussi supérieures à 90% [5 ].
L'étude de l'extension rectale bénéficie des coupes sagittales. Il existe en effet de fréquents effets de volume partiels dans le plan transversal en particulier lorsque l'utérus est antéversé. De simples compressions de la loge rectale peuvent en imposer pour un envahissement. La présence d'un épaississement de la paroi rectale ou recto-sigmoïdienne en hypersignal en T2 et a fortiori une protrusion nodulaire tumorale au sein de la lumière rectale sont les signes de l'extension tumorale au rectum.
La sensibilité de l'IRM dans la détermination des envahissements paramétriaux est élevée puiqu'elle est de l'ordre de 90%, la spécificité aux alentours de 85% et la fiabilité de 90% [2-3 5 ].
Les coupes transversales et coronales sont les plus adaptées à l'étude de l'envahissement paramétrial. Lorsque la tumeur a un développement supravaginal, elle est au contact des paramètres et l'extension peut se faire directement. Pour les néoformations à développement cervical intra-vaginal la disparition de l'hyposignal en T2 des parois des fornix peut être un signe d'extension paramétriale, alors que la préservation de cet hyposignal périphérique signe l'intégrité paramétriale. La désorganisation des structures vasculaires paramétriales par un prolongement tumoral et non leur simple refoulement harmonieux en cas d'hypertrophie intra-vaginale de la tumeur [3 ], la présence d'uneurétéro-hydronéphrose sans qu'il y ait d'atteinte vésicale sont aussi de bons signes d'atteinte paramétriale.
L'injection de gadolinium améliore la fiabilité de l'IRM sur les coupes transversales, en augmentant le contraste entre la tumeur peu réhaussée et le paramètre au très important réhaussement dû à sa richesse vasculaire [7 ]. Cesséquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium trouvent un intérêt particulier s'il existe en T2 une disparition de l'hyposignal du stroma cervical autour de la néoformation, sans qu'il y ait de signe formel d'extension intra paramétriale.
Les séquences de type dynamiques FLASH après injection de gadolinium sont elles aussi particulièrement intéressantes [4 ].Elles améliorent le contraste entre la tumeur au signal hyperintense et le paramètre au signal relativement hypo-intense sur les acquisitions précoces .
L'extension pariétale témoigne d'une extension au paramètre distal et aux structures musculo-ligamentaires du pelvis. Elle peut être affirmée sur les séquences pondérées en T2 ou en T1 avec injection de gadolinium, s'il existe une hypertrophie et une élévation du signal d'un ou de plusieurs muscles au contact d'une masse tumorale [3 ]. Il faut cependantconnaitre la possibilité de faux positifs liés à une simple congestion musculaire oedémateuse secondaire au contact tumoral sans qu'il y ait pour autant d'envahissement [5 ].
La présence d'un interface graisseux entre le muscle et la néoformation, visible en séquence pondérée en T1 sans injection de gadolinium, signe l'intégrité musculaire.
L'extension pariétale est bien analysée en IRM en coupes coronales et transversales avec une fiabilité variant de 90 à 95%, un sensibilité de l'ordre de 85% et une spécificité supérieure à 95% [5 ].
L'IRM est performante dans la mise en évidence des adénomégalies avec une fiabilité de l'ordre de 80 à 85%, une sensibilité variant de 60 à 85% et une spécificité de 80 à 91%. Par contre son absence d'avantage par rapport à la tomodensitométrie est connu dans la mesure où les critères pathologiques sont des critères de taille et il n'existe aucun critère morphologique ou de signal véritable, permettant d'affirmer le caractère métastatique d'une adénomégalie. Par convention, un ganglion est reconnu comme pathologique lorsque son diamètre est supérieur à 1,5 cm.
Certaines études rapportent cependant que les ganglions métastatiques auraient un signal proche de celui de la néoformation. La fiabilité de ces signes reste très discutée.
3.
CANCERS DE L'ENDOMETRE
Le carcinome de l'endomètre est la plus fréquente des tumeurs malignes de la sphère gynécologique.
Le type histologique habituel est l'adénocarcinome bien, moyennement ou peu différencié. L'adénocarcinome à cellules claires, le carcinome mixte, épidermoïde et glandulaire et l'adénocarcinome papillaire sont plus rares. C'est une tumeur de la femme ménopausée, responsable de métrorragies post-ménopausiques.Le cancer de l'endomètre est en général une masse polypoïde qui demeure très longtemps superficielle au niveau de la cavité endométriale et qui infiltre secondairement le myomètre en donnant naissance à des nodules néoplasiques pouvant s'étendre jusqu'à la séreuse voire la dépasser.
La tumeur est découverte à un stade précoce dans près de 80% des cas [8 ], cependant elle peut rester longtempsasymptomatique.
L'IRM n'a pas de place dans le diagnostic positif qui est à la fois clinique et paraclinique, grâce à l'hystéroscopie, au curetage biopsique ou à l'hystérosalpingographie. Elle joue par contre un rôle important dans le bilan d'extension local et régional.
L'IRM occupe une place primordiale dans la détermination du degré d'extension intra-myométriale des tumeurs de stade I. C'est en effet de l'importance de l'extension myométriale que dépend le pronostic lymphatique [9 ], le risque d'extension ganglionnaire étant de 4% lorsquela tumeur est confinée à l'endomètre et passant à 40% lorsque la tumeur atteint le myomètre superficiel. La stadification de la FIGO (tableau 2) illustre l'importance clinique et pronostique de cet envahissement myométrial en distinguant au sein des carcinomes de stade I, les stades I-A où la tumeur est confinée à l'endomètre, I-B où la tumeur envahit moins de 50% de l'épaisseur du myomètre et I-C où la tumeur envahit plus de 50% de l'épaisseur du myomètre sans atteinte de la séreuse.
Tableau 2 : Stadification des cancers de l'endomètre (FIGO)
La place de l'IRM dans le bilan d'extension loco-régional des tumeurs de stade II, III et IV est la même que pour toutes les tumeurs pelviennes à extension utérine, extra-utérine et aux organes de voisinage.
3.1.
Aspect des tumeurs de l'endomètre en IRM
En séquences pondérées en T1, sans injection de Gadolinium, les tumeurs de l'endomètre ont un signal identique à celui de l'ensemble de l'utérus et non différenciable de celui-ci.
Après injection de gadolinium, le rehaussement du myomètre est relativement intense alors que celui de la néoformation est beaucoup plus modéré [8 ]. Le contraste myomètre-tumeur est enmaximal à la cent-vingtième seconde suivant l'injection [10 ].
En séquences pondérées en T2, les néoformations de l'endomètre ont un signal élevé non différentiable du signal de la cavité endométriale dont l'hypersignal est lié à la muqueuse et aux sécrétions intra-cavitaires [11 ]. Le signal tumoral est par contre nettementsupérieur à celui du myomètre qui reste relativement bas, qu'il s'agisse de la zone jonctionnelle ou du myomètre périphérique.
3.2.
Extension intramyométriale des cancers de l'endomètre de stade I
L'utilisation de deux plans de coupe perpendiculaires quelle que soit la séquence utilisée est nécessaire à la détermination de l'extension intra-myométriale des cancers de l'endomètre. Le pourcentage d'invasion du myomètre est déterminé par la mesure de la distance minimale entre l'extension maximale de la néoformation dans le myomètre et la séreuse rapportée à l'épaisseur du myomètre sain [8 ].
En T2, la présence d'une bande jonctionnelle intacte et entourant complètement la cavité endométriale et/ou d'une interface myomètre-endomètre lisse et régulière signent de façon fiable la présence d'une tumeur limitée à l'endomètre.
A l'inverse, la présence dans le myomètre d'une formation de haut signal en continuité avec la cavité endométriale et d'une interruption de la bande jonctionnelle traduisent une extension myométriale. La limite majeure de la sémiologie IRM en T2 de l'envahissement intra-myométrial des tumeurs de l'endomètre est représentée par l'inconstance de la bande jonctionnelle. En effet, cette bande jonctionnelle disparait au moins partiellement de façon physiologique, dans plus de la moitié des cas après la ménopause [11 ].
La fiabilité des séquences pondérées en T2 pour la mesure de l'extension intra-myométriale des tumeurs de l'endomètre varie de 72 à 87% selon les séries de la litterature [11 ], et le risque de surestimation de l'envahissement dumyomètre est plus élevé que celui de sous-estimation. Ce risque est élevé s'il existe des myomes, une adénomyose, une tumeur polypoïde ou un caillot déformant la cavité et responsables d'un amincissement du myomètre, ou en cas de myomètre sénile atrophique et très aminci au sein duquel il est difficile de déterminer de façon exacte le degré d'envahissement [11 ].
Les performances de l'IRM pour la détermination de l'envahissement du myomètre sont améliorées par les séquences pondérées en T1 avec injection de gadolinium [6 ]. Dans ce type deséquence le myomètre est très rehaussé, de façon plus intense que la néoformation. La présence d'irrégularités de l'interface endomètre-myomètre est là encore un bon signe d'extension au myomètre superficiel [8 ]. La sensibilité globale des séquences pondéréesen T1 avec injection de gadolinium est de 87,5% avec un risque de surestimation de l'envahissement nettement inférieur par rapport aux séquences pondérées en T2 [8 ] et une nette amélioration de ladéfinition de l'image par limitation des artéfacts de mouvement.
Des études récentes ont rapporté l'intérêt de séquences dynamiques après injection de gadolinium (spin-écho T1, turbo-flash...) dans le plan sagittal avec des acquisitions toutes les 30 secondes pendant 4 minutes, avec une fiabilité de près de 85% [10 ].
Les auteurs différencient 3 types de rehaussement du myomètre normal.
Dans le type I, il existe une fine bande rehaussée de façon précoce, située entre l'endomètre et le myomètre (SEE : Sub Endometrial Enhancement). Le type I est plus fréquent pendant la phase proliférative et chez les femmes ménopausées. Le type II correspond à une bande beaucoup plus épaisse de myomètre rehaussée après injection de gadolinium et le type III à un rehaussement homogène de l'ensemble du myomètre après gadolinium. Le type II et le type III sont plus fréquemments observés en phase menstruelle et en phase sécrétoire.
La rupture de la SEE, la présence d'une interface irrégulière et d'un signal tumoral au sein du myomètre est un signe d'envahissement du myomètre superficiel.
3.3.
Tumeurs de stade supérieur à I
4.
PLACE DE L'IRM DANS LA SURVEILLANCE DES CANCERS DE L'UTERUS TRAITES
Après traitement par radiothérapie exclusive ou par association radio-chimique, il existe fréquemment une involution utérine secondaire à la castration radiothérapique. L'IRM permet, grâce à la réalisation d'examens répétés d'évaluer la réponse tumorale au traitement. Le signal tumoral, hyperintense en séquences pondérées en T2 est progressivement remplaçé par une zone en hyposignal. La persistance d'un hypersignal localisé est un signe en faveur d'un résidu tumoral.
Après chirurgie, l'IRM est performante dans la mise en évidence des récidives locales. Elle permet de retrouver une formation suspecte et de réaliser un nouveau bilan d'extension locorégional.
Le problème principal est de différencier fibrose post-chirurgicale ou post-radique et récidive locale. Les fibroses récentes ont en général un hypersignal en séquences pondérées en T2, ce qui peut poser des problèmes particulièrement difficiles pour les différencier des récidives localisées. Cet hypersignal est lié à leur richesse en eau, elles sont de plus réhaussées par l'injection de gadolinium.
Le problème est très différent pour les fibroses anciennes, dont le signal est proche de celui du muscle strié en T1 et hypointense en séquences pondérées en T2 et qui ne sont pas réhaussées par l'injection de gadolinium.
5.
BIBLIOGRAPHIE
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