1.
LA PATHOLOGIE BENIGNE DU MYOMETRE
JP ROUANET, A. MAUBON Montpellier - Nîmes
La pathologie bénigne de l'utérus comprend :
- la pathologie myométriale
- la pathologie cervico-isthmique.
1.
LA PATHOLOGIE BENIGNE DU MYOMETRE
Il s'agit essentiellement des fibromyomes utérins. Ce sont des lésions particulièrement fréquentes puisqu'elles atteignent environ 40 % des femmes après l'âge de 35 ans. Elle prend son origine dans les fibres musculaires lisses de l'endomètre. Il s'agit de tumeurs bénignes homogènes et pseudo-capsulées.
Du point de vue pathogénique, de nombreux arguments sont en faveur d'une hormono-dépendance, favorisée par une hyper-oestrogénie relative ou absolue, notamment leur apparition en période d'activité génitale, la diminution des lésions après la ménopause et leur fréquente augmentation pendant la grossesse.
Du point de vue clinique, ces lésions sont fréquemment asymptomatiques. Les signes sont généralement tardifs, qu'il s'agisse de ménorragies ou de troubles par compression loco-régionale. Leur nombre est très variable, allant du fibrome unique bien individualisable en échographie, jusqu'au gros utérus polymyofibromateux qui se compose de multiples petits noyaux disséminés dans l'ensemble du myomètre.
1.1.
L'échographie
L'échographie endovaginale permet une bonne visualisation des petites lésions d'écho-structure proche de celle du myomètre, qui peuvent facilement passer inaperçues par voie sus-pubienne. Par contre, les grosses lésions présentent généralement une forte atténuation et sont mieux étudiées par voie sus-pubienne.
Les léiomyomes peuvent être classés suivant leur topographie :
- les myomes sous-séreux sont les plus fréquents et les plus facilement visibles en échographie sus-pubienne car ils déforment le contour externe de l'utérus. Ils peuvent ête sessiles ou pédiculés. Lorsque le pédicule est fin, il sera parfois difficile de les différencier d'une masse annexielle.
- le fibrome intra-mural ou interstitiel se situe dans l'épaisseur du myomètre. Lorsqu'il est de petite taille, il n'entraîne pas de déformation des contours utérins ni de déviation de la ligne cavitaire. Il est alors difficilement observable par voie sus-pubienne, et seule l'échographie endovaginale permettra de localiser et de mesurer ces lésions de manière pécise. Lorsqu'il est de plus grande taille, il sera détecté par voie sus-pubienne à cause des déformations qu'il entraîne sur la ligne de vacuité utérine.
- le fibrome sous-muqueux est nettement moins fréquent, il peut être de type sessile ou de type pédiculé. Il réalise alors le polype fibreux libre dans la cavité utérine virtuelle. Le diagnostic différentiel échographique avec les polypes muqueux est théorique, d'autant que le polype fibreux peut être associé à une hyperplasie de l'endomètre. Il est classiquement plus hypoéchogène que l'endomètre.
L'échostructure de ces différents types de fibromyomes est très variable. Ils sont fréquem-ment hypoéchogènes, mais on rencontre des lésions isoéchogènes ou hyperéchogènes.
Lorsque la lésion est isoéchogène, un liseré hypoéchogène permet le plus souvent de visualiser les bords de cette lésion. L'échostructure pourra être homogène, ou hétérogène, comprenant des calcifications fréquentes lorsque les fibromes sont anciens. Ces calci-fications seront centrales ou périphériques, et dans certains cas, le fibrome peut être entièrement calcifié avec très fort cône d'ombre postérieur.
L'échographie distingue trois complications classiques des fibromes :
- la nécrobiose aseptique qui débute par une transformation oedémateuse de la tumeur et devient de moins en moins échogène, avec présence en son centre d'une zone hyperéchogène correspondant à la zone de nécrose. Cette zone va ensuite se liquéfier, faisant apparaître à l'intérieur du fibromyome de petites zones liquidiennes confluentes pour former une vaste zone centrale anéchogène séquellaire de la nécrose. Du point de vue clinique, il existe une augmentation de volume de l'utérus associée à des douleurs pelviennes.
- la survenue d'une dégénérescence sarcomateuse est discutée. Elle devra être évoquée devant tout fibromyome d'accroissement rapide. Le plus souvent le sarcome utérin est primitif.
- la transformation kystique est peu fréquente, une origine vasculaire est souvent en cause. Le centre du myome est liquidien franc avec renforcement postérieur et parfois un dépôt des éléments figurés du sang provoquant un niveau au fond de la dégénérescence kystique.
1.2.
L'IRM
Même si l'échographie endovaginale permet une bonne approche, dans 22 % des cas les fibromes ne sont pas détectés par cette technique, en particulier quand ils sont de très petite taille (inférieur à 3 cm). En outre l'état anatomique exact est mal défini par l'échographie.
Séméiologie des fibromes en IRM : Les fibromes utérins en IRM ont été classés par HRICAK en deux groupes en 1986. L'auteur distinguait déjà le groupe 1 qui correspond à des fibromes utérins non compliqués (FUNC) et le groupe 2 correspondant à des fibromes utérins remaniés (FUR).
Le FUNC a une séméïologie univoque quelle que soit sa localisation par rapport aux tuniques. En T1 pondéré, il est de signal identique au myomètre. Il ne peut être suspecté que par la déformation des contours provoquée par la masse. En T2 pondéré les fibromes non compliqués sont toujours en hyposignal par rapport au muscle utérin. Cet hyposignal est franc et constant. Un certain degré d'hétérogénéïté en bandes est habituel.
- la dégénérescence scléro-hyaline se traduit par un hypersignal diffus de l'ensemble du myome en T2 pondéré. L'hypersignal touche l'ensemble du myome mais présente des zones non remaniées qui gardent un hyposignal.
- le sarcome utérin se traduit pas un hypersignal en T2 pondéré très hétérogène, et les limites de la masse avec l'utérus adjacent sont mal définies.
- le cas intermédiaire de fibromes "cellulaires" mérite une place à part. Il s'agit de véritables tumeurs border-line. L'hypersignal en T2 est constant. Il n'y a pas de différence significative avec les autres remaniements. La clinique reste prédominante.
L'intérêt de l'IRM dans l'exploration des fibromes utérins semble mutifocal :
- elle permet la visualisation d'un plan de clivage
- elle permet un compte exact du nombre de fibrome
- elle permet d'apprécier le retentissement sur la muqueuse utérine
- elle reconnaît les fibromes sous-séreux non remaniés et rattache ces tumeurs à l'utérus.
1.3.
Les autres techniques d'imagerie
L'ASP permet de décrire des calcifications spécifiques rubannées retrouvées en cas de vieux fibromes.
L'hystérographie découvre une augmentation de volume de la cavité utérine qui est plus ou moins déviée dans le plan médian. Les empreintes des myomes sur les bords de la cavités ne sont visibles qu'en cas de myomes sous-muqueux ou de gros myomes inter-stitiels. En outre l'hystérographie rassure sur l'état de la muqueuse utérine en cas de métrorragies.
La scanographie n'est d'aucun intérêt dans le diagnostic de fibromes utérins.
2.1.
L'atrophie de la muqueuse utérine
Cette atrophie est quasiment physiologique après la ménopause. Elle est parfois la cause de petites métrorragies qui ne peuvent être rattachées à cette cause qu'après l'élimination de toute autre étiologie en particulier tumorale.
A l'échographie on ne retrouve pas de signe spécifique ; l'épaisseur de la ligne médiane échogène ne peut être mesurée de manière significative, il en est de même pour l'IRM.
L'hystérographie est l'examen clé en dehors de hystéroscopie. Cet examen radiologique après la ménopause doit être conduit avec une pression d'injection modérée.
En cas d'atrophie de la muqueuse l'examen n'est particulier que par deux signes :
- sur le cliché en évacuation du fait de la faible épaisseur de la muqueuse, il apparaît une ligne sous-muqueuse faite de produit de contraste cernant tout ou partie de la cavité utérine. Cette ligne persiste dans les lignes qui suivent l'examen.
2.2.
L'hyperplasie de la muqueuse
Elle est toujours la traduction d'un déséquilibre hormonal.
L'échographie permet la mesure précise de l'épaisseur de l'endomètre. La mesure de la totalité de l'épaisseur doit être réalisée en première partie de cycle. L'hypertrophie est évidente à partir de 10 mm d'épaisseur. L'endomètre réalise une bande hyperéchogène intra-utérine parfois associée à de petites images liquidiennes traduisant le caractère glandulo-kystique de l'hyperplasie.
L'hystérographie révèle une cavité utérine retrécie par l'hyperplasie avec présence d'un contour muqueux vallonné étendu à l'ensemble de la cavité. L'hyperpression par remplis-sage a tendance à diminuer l'importance de ces images.
L'IRM est très performante pour la mesure de l'épaisseur endométriale, mais l'aspect n'est pas univoque. En effet, l'hypersignal de la muqueuse hypertrophiée est peu différent de celui d'un cancer de l'endomètre au début. Les seules différences sont le caractère homogène et occupant toute la longueur de la muqueuse en T2 pondéré dans le plan sagittal. Deux situations particulières doivent être signalées :
- l'hyperplasie iatrogène
Le Tamoxifène entraîne des modifications de l'endomètre variables allant de la simple hyperplasie à des modifications alternant zones liquidiennes et zones solides. La surveil-lance échographique régulière des patients traités par le Tamoxifène s'impose en raison du risque d'apparition d'authentiques cancers de l'endomètre.
Il s'agit d'épaississement arrondi de l'endomètre dont le véritable diagnostic différentiel à l'hystérographie était le polype fibreux ou fibrome sous-muqueux plus ou moins pédiculé. Un dérèglement hormonal est la règle comme pour l'hyperplasie de la muqueuse.
En hystérographie, ils réalisent des lacunes arrondies pseudo-myomateuses qui cependant sont plus déformables que celles des myomes.
L'échographie par voie endovaginale retrouve au sein d'un endomètre plus ou moins épaissi une zone hyperéchogène arrondie bien limitée.
L'IRM affirme le caractère muqueux de cette image qui n'est pas retrouvé en règle sur les séquences pondérées en T2. Le polype muqueux se confond avec l'hypersignal de la muqueuse utérine.
2.3.
L'endométriose utérine (adénomyose)
- Les diverticules sont le seul signe radiologique pathopneumonique de l'affection. Ils apparaissent très tôt au cours de l'opacification sous la forme d'images arrondies reliées à la cavité par un fin trait linéaire. Ces diverticules sont situés en retrait par rapport à la ligne idéale de la muqueuse. Ces diverticules de profondeur variable intéressent tout ou partie de la cavité utérine.
- D'autres signes mons spécifiques ont été décrits comme le caractère fixé de l'utérus peu sensible aux tractions de la pince, ainsi que l'ectasie de la cavité.
L'échographie est peu spécifique pour l'adénomyose source d'erreurs diagnostiques. L'utérus est volumineux, plutôt échogène avec des zones périmuqueuses hyperéchogènes.
Elle est plus performante pour les autres localisations de l'affection.
L'IRM est particulièrement intéressante par des séquences pondérées en T2 dans le plan sagittal, dans ce plan l'utérus apparaît globalement en hyposignal avec une muqueuse moins bien définie. Cet aspect en hyposignal diffus est bien différent de celui d'un fibrome dont l'aspect est typique par son hypersignal plus franc et son caractère localisé.
L' IRM est d'interprétation plus difficile en cas de foyer d'adénomyose unique et localisé.
2.4.
Les synéchies
Il s'agit d'accolements plus ou moins solides entre les deux faces antérieure et postérieure de la muqueuse utérine. Cet accolement survient surtout après avortement par curetage, mais aussi après toute intervention intéressant la muqueuse utérine. L'autre étiologie majeure est la tuberculose génitale.
L'hystérographie retrouve en cours de remplissage une image de soustraction en "carte de géographie" qui reste inchangée tout le long du remplissage. Les bords restent nets, très bien définis.
La synéchie peut être partielle mais aussi intéresser l'ensemble de la cavité utérine. Leur siège est variable central ou périphérique. Les synéchies traumatiques reproduisent parfois l'aspect de l'objet traumatisant. Les synéchies tuberculeuses entrainent une rétraction progressive par sclérose de la cavité utérine passant de l'aspect multifolié à la synéchie corporéale totale.
L'échographie n'est d'aucune utilité pour le diagnostic.
3.
LA PATHOLOGIE CERVICO-ISTHMIQUE BENIGNE
On retrouve au niveau du col l'ensemble de la pathologie corporéale (myomes, adénomyose, synéchies). Les myomes sont au mieux explorés par l'IRM. L'adénomyose survient souvent après césarienne. Les synéchies entrainent une impossibilité de cathétérisme pour l'hystérographie.
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