RADIOLOGIE
MAMMAIRE INTERVENTIONNELLE
RADIOLOGIE
MAMMAIRE INTERVENTIONNELLE
Y. GRUMBACH Hôpital Nord - Amiens
Le développement du dépistage du cancer par mammographie a entraîné la détection d'un nombre croissant d'anomalies nécessitant un diagnostic précis. Cela a généré une quantité importante de biopsies chirurgicales avec repérage préopératoire, qui, il faut le reconnaître sont responsables d'un surcoût non négligeable et parfois, de séquelles cicatricielles plus ou moins gênantes au niveau du sein. C'est la raison pour laquelle les ponctions guidées percutanées se sont beaucoup développées surtout celles sous stéréotaxie, en sachant toutefois que les ponctions échoguidées conservent de très nombreuses indications et méritent d'être privilégiées en raison de leur simplicité et de leur faible coût.
L'incidence de face permet de mesurer les coordonnées horizontales (avec une situation interne ou externe par rapport au mamelon) alors que les coordonnées verticales appréciées sur l'incidence de profil strict déterminent la situation supérieure ou inférieure par rapport au mamelon. En reportant les deux coordonnées sur la peau , on localise l'anomalie dont on apprécie la situation en profondeur également à l'aide des deux clichés.
Compte tenu de l'étalement du sein par la compression et du léger agrandissement de l'image mammographique, il y aura lieu de réduire ces trois coordonnées d'un quart de leur valeur pour approcher au maximum les dimensions réelles.
Une aiguille de ponction dont la longueur sera choisie en fonction de la profondeur de la lésion sera introduite à l'intersection des deux coordonnées et deux nouvelles mammographies de face et de profil sont réalisées pour vérifier la bonne position de l'aiguille. Si la pointe est située à plus de 10 mm de l'anomalie, la procédure doit être renouvelée avant de pouvoir mettre en place définitivement un filin métallique recourbé en hameçon à son extrémité ou simplement un colorant (bleu patente ou de méthylène), ou bien les deux (filin + colorant), avant de retirer définitivement l'aiguille.
La mise en place d'un filin métallique permet de faire le repérage plusieurs heures, voire la veille de l'intervention, alors que le bleu injecté se résorbant assez rapidement une opération dans l'heure qui suit est souhaitable.
Le repérage stéréotaxique ne sera utilisé qu'en cas d'impossibilité de la méthode conventionnelle : anomalie visible que sur une seule incidence souvent du fait de sa situation périphérique.
Dans tous les cas, la radiographie de la pièce opératoire, si possible orientée à l'aide de repères métalliques pour aider l'anatomo-pathologiste doit être réalisée. Elle permet de s'assurer que l'anomalie a bien été intégralement soustraite.
Ils sont obligatoirement réalisés sous contrôle stéréotaxique. La position de l'aiguille est déterminée à l'aide d'un ordinateur avec une précision millimétrique. Le calcul des coordonnées du point à ponctionner se fait à partir de deux petites expositions mammographiques centrées sur l'anomalie, le tube à rayons étant incliné de 15deg. à 20deg. (variable selon le constructeur) de part et d'autre.
Cet écart angulaire permet la reconstruction géométrique dans les trois dimensions de l'espace et un logiciel choisit alors la position du guide ponction dans lequel l'aiguille sera introduite. Pour les cytoponctions à l'aiguille fine (de type aiguille à PL), il n'est pas nécessaire de procéder à une anesthésie locale, par contre pour la microbiopsie par tru-cut avec pistolet automatique une petite anesthésie locale suivie d'une incision minime de la peau est indispensable.
Le produit de la cytoponction à l'aiguille fine est aspiré puis étalé sur lames, alors que la "carotte" tissulaire obtenue par microbiposie à l'aide des tru-cuts dont les calibres s'échelonnent habituellement de 14 G à 18 G,. est mise dans un flacon de formol.
La vérification toujours obligatoire par des clichés de la position de l'aiguille avant prélèvement, rallonge le temps de l'examen, source d'inconfort et d'éventuels petits mouvements de la patiente responsables d'échecs. La numérisation de petites surfaces qui permet déjà à l'heure actuelle d'obtenir une ponction stéréotaxique presque "en temps réel" est vouée à un agrandissement.
Le guidage échoscopique s'avère extrêmement utile, simple, rapide et très bien accepté par les patientes. L'aseptie la plus parfaite est assurée en mettant la barrette dans une enveloppe stérile remplie de gel et en désinfectant la peau à la bétadine servant en même temps d'agent couplant.
L'on peut également ponctionner parallèlement au grand axe de barrette, donc longitudinalement, en suivant l'aiguille sur presque toute sa longueur : seuls les premiers millimètres de pénétration ne seront pas visualisés. L'aiguille sera là aussi inclinée en fonction de la profondeur de la lésion mais l'on verra alors toute sa partie distale pénétrer à l'intérieur de la lacune. Cette voie d'abord apparaît plus facile que la précédente qui demande plus d'entraînement mais le trajet utilisé est un peu plus long et la technique est globalement un peu moins rapide. On la réservera en raison de sa parfaite sécurité aux lésions situées à proximité de prothèses mammaires ou éventuellement de la paroi thoracique (en utilisant alors une aiguille plus longue de type ponction lombaire).
- ils doivent être obligatoirement stériles,
- ils nécessitent de plus longues aiguilles,
- ils ne permettent pas de repositionner l'aiguille lorsqu'on s'écarte du plan de coupe,
Quelle que soit la méthode utilisée, l'aspiration est faite à la seringue de 10 ml ou 20 ml à l'aide d'un simple pistolet permettant de mieux aspirer manuellement.
Pour certains, cependant, le prélèvement peut également se faire par simple capillarité, l'aspiration étant simplement réalisée tout à la fin pour s'assurer que le produit a bien pénétré dans la lumière de l'aiguille avant de pouvoir comme pour la technique précédente l'étaler sur des lames. Cet étalement doit être fait correctement et suffisamment rapidement pour éviter les distorsions cellulaires responsables de faux positifs cytologiques. Avec un peu d'habitude, on se rend compte assez rapidement si le matériel paraît suffisant ou si la ponction risque d'être blanche et décider immédiatement d'une nouvelle tentative.
Les lames seront simplement séchées à l'air pour la coloration Giemsa ou fixées par spray pour la coloration Papanicolaou.
En cas de résultat insuffisant, une deuxième tentative à l'aiguille fine peut être envisagée secondairement ; si elle s'avère à nouveau infructueuse, il y a lieu d'envisager soit une microbiopsie par Trucut soit une biopsie chirurgicale.
Pour les lésions kystiques, la ponction aspiration ne pose en général, pas de problème. En cas d'anomalie échographique intrakystique (végétations, cloisonnements) une kystographie gazeuse à visée diagnostique est réalisée ainsi qu'une analyse cytologique du liquide soustrait. En cas de kyste simple à l'échographie, il arrive que la ponction évacuation insufflation soit réalisée afin d'augmenter les chances de non récidive du kyste par rapport à l'évacuation simple.
Lorsque l'aiguille est en bonne position, il est très facile d'y introduire un filin métallique et éventuellement du bleu patente avant de retirer l'aiguille puis de faire un contrôle mammographique face et profil pour aider le chirurgien à s'orienter dans l'espace et choisir sa voie d'abord.
Chaque fois qu'une lésion possède à la fois une traduction mammographique et échographique, l'on préfère réaliser un repérage pré-opératoire mammographique à main levée, puisque de toute façon des mammographies de face et de profil avec le filin en place seront nécessaires pour le chirurgien. L'on diminue ainsi les allées et venues entre la salle de mammographie et d'échographie.
Par contre, pour ce qui est de la cytoponction à l'aiguille fine d'une lésion visible à la fois à la mammographie et à l'échographie, nous préférons la réaliser sous contrôle échoscopique en raison de sa simplicité et de sa rapidité.
2.2.
Prélèvement par Tru-cut ou microbiopsie
L'extrémité du trucut doit être positionnée sous échoscopie au contact de la lésion. La longueur du débattement de l'aiguille doit toujours être prise en compte pour éviter tout incident.
Dans la mesure où nous réalisons comme nous l'avons déjà vu une anesthésie locale avec petite incision cutanée, nous préférons utiliser des Tru-cuts de 14 G qui assurent des prélèvements suffisants non seulement pour le diagnostic histologique mais également pour le grade histo-pronostique et pour la recherche des récepteurs hormonaux.
Les microbiopsies par Tru-cut sous guidage échoscopique seront en principe réservées aux cancers de plus d'un centimètre, aux images suspectes situées dans les seins denses, les seins opérés et dans les seins inflammatoires.
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des ponctionséchoguidées et stéréotaxiques
Le radiologue doit être entraîné aussi bien aux ponctions sous écho que sous stéréotaxie tant à l'aiguille fine qu'au Trucut, afin de toujours faire le meilleur choix en toute connaissance de cause. (tableau 1).
4.
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