lu: :::: okok: 28 <A NAME=ADM6>ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS MALIGNES DU SEIN</a><!-- ADM:A02358,M05395,S04807,T03129,M09821 -->

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS MALIGNES DU SEIN

 

 

Dr Anne CROUÉ

Laboratoire d'Anatomie Pathologique

CHU Angers

 


Le type histologique des cancers est un élément important pour la conduite thérapeutique et le pronostic. Les tumeurs malignes du sein les plus fréquentes sont des adénocarcinomes développés à partir des canaux galactophores et des lobules. Ils représentent 98 % des tumeurs malignes du sein. De nombreuses classifications ont été proposées et actuellement c'est la classification de l'OMS (1981) (1) qui est le plus souvent utilisée.

1. CARCINOMES MAMMAIRES

1.1. Classification OMS des carcinomes mammaires

Cette classification est essentiellement basée sur l'aspect histologique plus que sur l'histogenèse.

1.1.1. Carcinome non infiltrant (carcinome in situ)

1.1.1.1. Carcinome canalaire in situ

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) se définit comme une prolifération de cellules épithéliales, cytologiquement malignes, confinées à l'intérieur de l'arbre galactophorique. Il se distingue du carcinome infiltrant par l'absence d'effraction de la membrane basale et d'envahissement du conjonctif.

La classification OMS du CCIS est fondée sur l'architecture des lésions. On distingue 4 types architecturaux : massif, en comédons, papillaire, cribriforme. Cette classification s'est révélée peu satisfaisante en raison de l'absence de signification clinique de ces différents types architecturaux.

Il est récemment apparu que les lésions constituées de cellules de grade nucléaire élevé étaient plus agressives. Bien qu'il n'y ait pas de consensus actuel sur la meilleure façon de classer les CCIS, il semble néanmoins utile de distinguer des sous types histologiques afin notamment de mieux corréler les images anatomopathologiques et radiologiques. La classification proposée dans le rapport des anatomopathologistes du groupe de travail "dépistage du cancer du sein" de l'Union Européenne"(2) est basée sur le grade nucléaire et dérive de celle décrite par Holland et Coll (3) :

1.1.1.2. Carcinome lobulaire in situ

Le carcinome lobulaire in situ est un carcinome intéressant les canalicules intra lobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives, sans envahissement du tissu conjonctif voisin. Les cellules sont en général régulières et de taille petite ou modérée, avec un cytoplasme faiblement coloré et un noyau rond ne présentant que peu ou pas de mitoses.

Cette lésion est souvent une découverte microscopique fortuite dans un fragment de tissu mammaire retiré pour une autre raison. Les localisations multiples ou bilatérales sont fréquentes. Le carcinome lobulaire in situ peut être associé à un carcinome lobulaire ou canalaire infiltrant.

1.1.2. Carcinomes infiltrants

Le type histologique du carcinome infiltrant a une valeur pronostique reconnue.

1.1.2.1. Carcinome canalaire infiltrant (CCI)

C'est la forme la plus fréquente des tumeurs malignes du sein. Ce groupe comprend les carcinomes infiltrants qui ne peuvent être classés dans une des variétés dites particulières.

Les cellules tumorales se disposent généralement en îlots, en travées ou en formations glanduliformes.

1.1.2.2. Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante.

Il s'agit d'un carcinome essentiellement intracanalaire présentant des foyers d'infiltration du tissu conjonctif. La classification de l'OMS propose de réserver cette dénomination aux cas où la proportion de carcinome intra-canalaire est au moins 4 fois plus importante que celle de la composante infiltrante.

Remarque : Dans le rapport des anatomopathologistes du groupe de travail "dépistage du cancer du sein" (2), le carcinome micro-invasif doit être séparé du CCI avec composante canalaire prédominante. Il est défini comme une tumeur constituée de façon prédominante par un CCIS mais dans lequel existent un ou plusieurs petits foyers infiltrants dont le diamètre n'excède pas 1 mm. Cette définition étant très restrictive, les cas qui répondent à ces critères sont rares. La micro-invasion est le plus souvent associée au CCIS de haut grade nucléaire.

1.1.2.3. Carcinome lobulaire infiltrant

Le carcinome lobulaire infiltrant se compose de petites cellules régulières identiques à celles observées dans la forme lobulaire in situ.

Classiquement les cellules sont dissociées les unes des autres, ou agencées en fines travées avec des aspects en file indienne ou en cible autour des galactophores non atteints. L'identification de reliquats de carcinome lobulaire in situ aide au diagnostic.

1.1.2.4. Carcinome mucineux

Cette tumeur également nommée carcinome mucoïde ou colloïde, est un carcinome riche en mucus épithélial extra cellulaire en quantité suffisante pour être visible macroscopiquement. Elle se caractérise par de petits îlots de cellules uniformes noyés dans une grande quantité de mucus extra cellulaire.

1.1.2.5. Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde)

Ces tumeurs rares sont constituées de plages syncytiales de grandes cellules pléomorphes (plages de cellules à limites cytoplasmiques indistinctes), à noyau vésiculeux et à nucléole proéminent. Le stroma souvent peu abondant contient toujours un grand nombre de cellules lymphoïdes. Les contours de la tumeur sont bien limités. Pour être classé en médullaire, l'ensemble de la tumeur doit présenter ces caractéristiques.

Malgré le faible degré de différenciation et le nombre élevé de mitoses, ces tumeurs paraissent avoir un pronostic plus favorable que celui des carcinomes canalaires infiltrants.

1.1.2.6. Carcinome papillaire

C'est un carcinome rare dont l'architecture infiltrante est surtout faite de structures papillaires. Il est de pronostic favorable.

1.1.2.7. Carcinome tubuleux

Les carcinomes tubuleux sont très bien différenciés. Les cellules sont régulières et disposées en tubules bien structurés, typiquement faits d'une seule couche cellulaire et entourées d'un abondant stroma fibreux. Le carcinome tubuleux est de pronostic favorable.

1.1.2.8. Carcinome adénoïde kystique

1.1.2.9. Carcinome sécrétant (juvénile)

1.1.2.10. Carcinome apocrine

1.1.2.11. Carcinome métaplasique

1.1.2.12. Autres variétés (carcinome riche en lipides, carcinome à petites cellules, carcinome à cellules en bague à chaton, etc...)

Ces variétés de carcinomes sont beaucoup plus rares et ont parfois des pronostics meilleurs que le CCI (carcinome adénoïde kystique et carcinome sécrétant).

NB : Les types histologiques du cancer du sein de l'homme sont similaires.

1.1.3. Maladie de Paget du mamelon.

C'est une lésion dans laquelle de grandes cellules peu colorées apparaissent dans l'épiderme du mamelon, essentiellement dans sa moitié profonde. Ces cellules contiennent de la mucine. La maladie de Paget du mamelon est presque invariablement associée à un carcinome intra canalaire et moins souvent à un carcinome infiltrant. Il s'agirait alors d'une dissémination à l'épiderme du mamelon du carcinome glandulaire sous-jacent.

1.2. Grade histologique

Le rôle du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les tumeurs carcinomateuses infiltrantes, le système le plus utilisé étant le grade de Scarff Bloom Richardson (SBR).

La méthode du grading SBR consiste à évaluer trois paramètres morphologiques :

- la formation de tubules,

- le pléomorphisme nucléaire,

- la fréquence des mitoses.

Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade histologique résulte de l'addition de ces scores.

Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global :

- Grade I = score 3 - 5

- Grade II = score 6 - 7

- Grade III = score 8 - 9

Il est actuellement recommandé de ne pas limiter l'évaluation du grade aux carcinomes canalaires infiltrants mais de l'effectuer pour tous les sous types histologiques et cela pour deux raisons principales :

- Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est de type canalaire ou d'un autre type,

- Il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains sous types histologiques, par exemple dans le carcinome lobulaire infiltrant.

1.3. Détection immunohistochimique des récepteurs hormonaux

Le dosage des récepteurs d'oestrogènes (RE) et de progestérone (RP) sur des fragments de cancer du sein est actuellement une pratique standard nécessaire au choix thérapeutique des cliniciens. L'existence des RE et des RP détermine l'hormono-dépendance d'une tumeur c'est à dire sa capacité à répondre ou non à une thérapeutique hormonale. Traditionnellement les récepteurs stéroïdiens étaient dosés par les seuls biochimistes. Actuellement, les anatomopathologistes grâce à une étude immunohistochimique des RE et des RP peuvent fournir rapidement et à un moindre coût une évaluation de ces récepteurs.

L'immunohistochimie permet de visualiser les récepteurs hormonaux (RH), in situ sur les échantillons tissulaires congelés ou fixés mais aussi sur des prélèvements cytologiques congelés, séchés ou fixés. Un chromogène révèle le complexe récepteur-anticorps monoclonal, après différentes étapes techniques.

L'évaluation des RH par immunohistochimie peut être réalisée par lecture visuelle directe au microscope ou par analyseur d'images.

La corrélation obtenue avec la biochimie varie légèrement avec le laboratoire mais reste toujours satisfaisante. Les études actuelles semblent montrer que les RH en immunohistochimie ont pour le patient une valeur supérieure ou égale aux dosages biochimiques.

Cette méthode immunohistochimique apporte donc des éléments différents et complémentaires des dosages biochimiques des RH. La standardisation des pratiques et la mise en place d'un contrôle de qualité s'accompagneront probablement du développement de cette méthode immunohistochimique pour la mise en évidence des RH dans les carcinomes mammaires.

 

2. AUTRES TUMEURS MALIGNES DU SEIN

2.1. Les tumeurs phyllodes

Les tumeurs phyllodes (TP) sont des tumeurs fibroépithéliales dont l'architecture ressemble à celle des fibroadénomes mais dont elles diffèrent par une cellularité plus importante de leur composante conjonctive, une plus grande fréquence des récidives et une évolution parfois maligne.

L'incidence des TP est faible puisqu'elle représente 0,3 à 0,9 % de toutes les tumeurs primitives du sein. L'incidence des TP malignes est estimée à 25 % de toutes les tumeurs phyllodes.

Les patientes sont en moyenne 15 à 20 ans plus âgées que celles porteuses d'un fibroadénome.

Il existe le plus souvent un nodule mammaire palpable. Tous les aspects peuvent se voir depuis la petite tumeur de quelques centimètres, mobile, circonscrite, évoquant un fibroadénome, jusqu'aux volumineuses tumeurs occupant tout le sein. (moyenne : 6,4 cm). La taille tumorale ne semble pas liée à la malignité.

Les aspects mammographiques ne permettent pas de distinguer les TP d'un fibroadénome.

La ponction à l'aiguille fine permet de suggérer un diagnostic de TP par la présence de certains aspects cytologiques (cellularité importante des placards conjonctifs). Les caractères cytologiques évocateurs d'une TP maligne sont : une composante épithéliale réduite, l'existence de cellules conjonctives avec des atypies marquées et des mitoses.

Il est difficile de prédire le comportement biologique de la tumeur sur l'aspect histologique. C'est l'association de plusieurs facteurs histologiques péjoratifs qui fait évoquer la transformation maligne de certaines TP.

Ces facteurs péjoratifs sont :

- des contours mal limités

- l'existence de plages purement mésenchymateuses

- un index mitotique assez élevé variable selon les auteurs

- des atypies nucléaires marquées.

Il existe différentes classifications des TP. Plusieurs auteurs distinguent deux catégories de TP, bénigne ou maligne ou TP de bas grade et de haut grade. D'autres auteurs font apparaître une troisième catégorie intermédiaire dite à malignité limite.

Les récidives locales de TP sont fréquentes et attribuées à l'exérèse incomplète ou à une marge de sécurité insuffisante. Les métastases sont observées dans un nombre variable de cas et dans un délai très variable après le diagnostic initial. Elles se font essentiellement par voie hématogène. Les métastases pulmonaires et pleurales sont les plus fréquentes. Les métastases ganglionnaires axillaires sont très rares.

2.2. Sarcomes mammaires

Les sarcomes du sein sont rares et ne représentent que 1 % des tumeurs malignes. Plusieurs variétés histologiques peuvent être rencontrées, dominées par les fibrosarcomes et les fibrohistiocytomes malins. L'envahissement ganglionnaire reste exceptionnel et la dissémination se fait comme pour les autres sarcomes préférentiellement par voie hématogène. Les facteurs pronostiques majeurs sont le grade histologique et l'activité mitotique. La chirurgie demeure un traitement de choix de ces tumeurs, éventuellement complétée par une irradiation.

Les angiosarcomes mammaires sont des tumeurs rares et très malignes. Leur diagnostic, peut être difficile en raison notamment de plages d'aspect trompeusement bénin. Il doit être différencié du syndrome de STEWART-TREVES qui correspond à un angiosarcome sur lymphoedème du bras après mastectomie.

2.3. Lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein

Malgré leur rareté (0,12 à 1,1 % des tumeurs mammaires), les lymphomes malins primitifs du sein tiennent une place à part parmi les tumeurs primitives mammaires. Il convient d'en faire le diagnostic afin de ne pas être inutilement excessif au plan chirurgical. Les études cytologiques ont leur place en évoquant le diagnostic. Les biopsies permettent avec le concours d'une étude immunohistochimique de faire le diagnostic précis du type de lymphome. La chirurgie radicale peut ainsi être évitée. Le bilan d'extension et les modalités thérapeutiques sont très différentes des tumeurs épithéliales malignes, rejoignant ceux des lymphomes en général.

 

3. PRISE EN CHARGE D'UN PRÉLÈVEMENT MAMMAIRE

La prise en charge macroscopique des pièces opératoires en pathologie mammaire doit tenir compte d'une part de l'éventualité d'un traitement conservateur, d'autre part des modifications récentes de présentation des lésions mammaires qui pour nombre d'entre elles sont maintenant détectées à un stade infra clinique.

Des renseignements cliniques et mammographiques aussi précis que possible ainsi qu'une information sur le type d'exérèse chirurgicale réalisée sont nécessaires pour l'évaluation correcte de ces pièces opératoires.


3.1. Examen extemporané

Toute pièce d'exérèse mammaire peut en théorie être examinée extemporanément. Cependant, la priorité essentielle est de ne pas compromettre la fiabilité du diagnostic histologique final par perte ou altération de matériel. De ce fait l'examen extemporané n'est pas indiqué pour les lésions dépistées par mammographie, sans tumeur associée, en particulier les foyers de microcalcification isolés et les tumeurs mesurant moins de 10 mm.

Dans tous les autres cas, l'examen extemporané permet de préciser le diagnostic d'une lésion. Des prélèvements tissulaires pour études biologiques complémentaires peuvent être réalisés lors de l'examen extemporané. Cependant, cette partition ne doit en aucun cas compromettre le diagnostic histologique final.


3.2. Examen macroscopique et prélèvements pour l'étude histologique

3.2.1. Pièces d'exérèse partielle

3.2.1.1. Limites d'exérèse

Une information histologique sur la qualité de l'exérèse chirurgicale est devenue indispensable en raison de la pratique de plus en plus fréquente des traitements conservateurs pour les lésions malignes du sein.

Il est donc nécessaire soit d'individualiser les limites chirurgicales par des prélèvements particuliers, soit avant de procéder à toute section, de marquer la surface du fragment opératoire, donc les limites d'exérèse, à l'aide d'un marqueur indélébile identifiable sur les coupes histologiques, tel que l'encre de chine. Cette application de colorant peut être appliquée sur pièces non ouvertes, fraîches ou fixées.

3.2.1.2. Exérèse d'une tumeur palpable

La pièce opératoire est pesée et mesurée dans ses trois dimensions. L'examen macroscopique doit notifier notamment la taille du ou des nodules tumoraux et la mesure précise entre le nodule et la limite d'exérèse la plus proche. Le nombre de prélèvements à effectuer pour l'étude histologique sera fonction de la taille de la pièce opératoire, de la taille et de la nature des lésions tumorales.

3.2.1.3. Exérèse d'une lésion découverte sur la mammographie (microcalcifications et/ou opacité) sans tumeur palpable

Après excision, le prélèvement intact doit être radiographié pour que le chirurgien et le radiologue puissent vérifier que l'anomalie a bien été réséquée. La pièce opératoire est pesée et mesurée dans ses trois dimensions. En l'absence de lésion macroscopique, la réalisation des prélèvements pour l'étude histologique doit être orientée par la radiographie de la pièce opératoire. La présence éventuelle d'un hameçon lors du repérage pré opératoire, ne constitue pas un repère fiable pour l'anatomopathologiste. En effet, les lésions ne se trouvent pas nécessairement au contact du repère et peuvent être retrouvées à distance. Ainsi ces pièces opératoires doivent être impérativement transmises avec le cliché radiographique correspondant.

Les pièces opératoires de petite taille sont incluses en totalité, en identifiant les tranches dans un ordre consécutif.

Pour les pièces opératoires de plus grande taille, la ou les zones radiologiques anormales et le tissu adjacent sont inclus en totalité. Une nouvelle radiographie de pièce opératoire après section en tranches sériées peut être utile pour repérer et prélever avec précision les anomalies radiologiques.

Lorsque les microcalcifications ne sont pas identifiées sur les coupes histologiques, il est nécessaire de recouper plus profondément les blocs correspondant à l'anomalie radiologique et le cas échéant de compléter l'étude par inclusion du tissu gardé en réserve.

3.2.2. Mastectomie

L'examen macroscopique apprécie le poids, la taille de la pièce opératoire. Il apprécie également la taille du ou des nodules tumoraux, et mesure précisément la distance entre le nodule et la limite d'exérèse la plus proche.

En cas de carcinome intra canalaire, les prélèvements seront très nombreux, incluant si possible la tumeur dans sa totalité à la recherche de foyers infiltrants associés.

En cas de tumeur infiltrante, celle-ci sera prélevée plusieurs fois en essayant de l'inclure selon son plus grand diamètre.

Lorsqu'il s'agit d'une mammectomie complémentaire d'une tumorectomie précédente, les prélèvements seront nombreux pour rechercher des lésions tumorales résiduelles dans le lit de la tumorectomie.

3.2.3. Curage axillaire

La dissection minutieuse de la pièce d'évidement axillaire a pour objectif l'isolement du plus grand nombre de ganglions lymphatiques. A cet effet, la pièce est finement coupée, puis examinée et palpée.

Tous les ganglions d'un curage axillaire font l'objet d'une étude histologique. Il est nécessaire d'examiner un minimum de dix ganglions lymphatiques pour considérer l'information pronostique fournie par l'étude histologique comme fiable.

 

4. CONCLUSION

L'étude macroscopique des pièces de résection mammaire doit tenir compte des progrès récents réalisés non seulement dans le domaine du traitement conservateur du cancer du sein, mais également dans le dépistage des lésions infra cliniques. Le premier but du pathologiste reste certes le diagnostic histologique de lésions. Mais il doit encore évaluer la taille des lésions, en préciser la topographie en particulier par rapport aux limites d'exérèse. Ces exigences impliquent notamment un marquage des limites d'exérèse et une radiographie des pièces lorsqu'elles comportent des microcalcifications. Le rôle du pathologiste est également de donner le grade histopronostique et d'apprécier la présence ou non de métastases ganglionnaires indispensable à l'établissement du stade tumoral.

 

5. BIBLIOGRAPHIE

1 - Types histologiques des Tumeurs du Sein. Genève : Organisation Mondiale de la Santé. 1981.

2 - Recommandations européennes pour l'assurance de qualité dans le cadre du dépistage mammographique du cancer du sein.
Rapport des anatomopathologistes du groupe de travail "dépistage du cancer du sein" de l'union européenne.
Ann Pathol. 1996 ; 16 : 315-333.

3 - HOLLAND et Coll.
Ductal carcinoma in situ : A proposal for a new classification.
Semin Diagn Pathol. 1994 ; 11 : 167-180.

4 - Tumors of the mammary gland.
Armed forces institute of pathology. 1992.