SEINS INFLAMMATOIRES

On définit l'inflammation comme étant l'ensemble des réactions de l'organisme, tissulaires ou humorales, locales ou générales, à toutes formes d'agression susceptibles de perturber son équilibre biologique. C'est avant tout une définition clinique.

Les lésions inflammatoires ont donc des causes multiples, elles surviennent sur un tissu mammaire sain ou porteur d'une anomalie pré-existante et favorisée par elle. La nature de l'agression peut être physique, chimique, bactérienne, virale ou cancéreuse.

Les lésions inflammatoires sont complexes, dominées par le cancer du sein dans sa forme inflammatoire qu'il faudra toujours et en premier lieu rechercher, afin d'en faire le diagnostic aussi rapidement que possible pour le traiter au plus tôt.

La sémiologie clinique et radiologique des lésions inflammatoires doit être bien connue pour faire un diagnostic étiologique précis et si possible rapidement. (6, 42)

Plusieurs classifications ont été proposées dans la littérature (8) séparant les lésions inflammatoires non infectieuses et les lésions infectieuses. Nous avons préféré opter pour une classification plus clinique, puisqu'en pratique celle-ci prend une place non négligeable dans l'élaboration du diagnostic.

1. FRÉQUENCE

Les lésions inflammatoires bénignes sont rares : 1 % dans un service de sénologie en dehors de la puerpéralité.

C'est vers 40 ans que se situe l'âge moyen des lésions inflammatoires bénignes, en dehors, bien sûr, de la période post-gravidique, tout en sachant que l'on peut les rencontrer chez les femmes ménopausées et, à l'inverse, chez les jeunes filles non réglées.

Les lésions inflammatoires malignes représentent de 1 à 5 % des lésions cancéreuses. L'âge moyen est d'environ 50 ans. Un cas a été rapporté dans la littérature concernant une jeune fille de 14 ans (27).

La fréquence des formes inflammatoires de cancer mammaire serait en augmentation en Afrique Noire et au Magreb.

2. SIGNES CLINIQUES DU PROCESSUS INFLAMMATOIRE

L'inflammation passe par trois formes anatomo-cliniques :

- l'inflammation aiguë, où prédominent les phénomènes vasculo-exsudatifs ;

- l'inflammation subaiguë, où prédominent les phénomènes cellulaires ;

- l'inflammation chronique, où prédominent les phénomènes de sclérose et de cicatrisation.

Ce sont surtout les signes de l'inflammation aiguë qui sont responsables des quatre signes cliniques classiques :

- la rougeur, intéressant la zone douloureuse ou la totalité du sein, isolée ou accompagnée d'une dilatation des trajets veineux superficiels ;

- la douleur, toujours présente et d'intensité variable suivant le caractère aigu ou chronique ;

- la chaleur, perceptible à la palpation ;

- la tumeur, difficile à palper dans un sein oedématié et douloureux présentant une peau d'orange. Elle paraît toujours plus volumineuse que radiologiquement. Cette dissociation radioclinique doit être mesurée si possible. Il faut reconnaître son siège central ou périphérique et ses signes d'accompagnement (rétraction de la peau, méplat) auxquels peuvent s'ajouter de la fièvre, un écoulement uni- ou pluri-canalaire, des adénopathies réactionnelles le plus souvent douloureuses.

 

3. QUATRE SIGNES RADIOLOGIQUES SONT A RECHERCHER

• L'épaississement cutané traduisant l'oedème cutané et l'aspect clinique de " peau d'orange ", et prédominant dans les quadrants inférieurs et la région aréolaire.
  
• L'oedème du tissu cellulaire sous-cutané entraînant :

  - soit la disparition de la radiotransparence du tissu adipeux sous-cutané, totalement ou partiellement, remplacée par une opacité dense ;

  - soit l'épaississement des travées conjonctives de soutien délimitant des logettes radiotransparentes.
  

• L'oedème de la glande se traduisant par une augmentation de densité, estompant les structures habituelles donnant un aspect ouaté ; les tractus conjonctivo-glandulaires sont épaissis, dissociés, désorganisés. A l'extrême, le sein peut apparaître d'une densité opaque diffuse. A l'inverse, dans des formes inflammatoires localisées, les zones de surdensité sont limitées et souvent visibles uniquement par comparaison avec le côté opposé.
  
• L'image tumorale, difficile à trouver, se caractérisant par une zone d'hyperdensité à contours flous, irréguliers, noyés dans le parenchyme glandulaire infiltré par l'oedème, s'accompagnant parfois de microcalcifications à rechercher avec beaucoup d'acuité.
  

Sont accessoirement retrouvés :

- la rétraction,

- l'invagination du mamelon,

- l'élargissement des vaisseaux intra-mammaires,

- les adénopathies axillaires.

L'examen radiographique sera difficile à réaliser en raison des douleurs limitant la compression et de l'oedème entraînant une hyperdensité dans laquelle il est souvent difficile de juger des lésions sous-jacentes. C'est dire tout l'intérêt d'une bonne technique ; films plus sensibles et plus contrastés, écrans, grilles anti-diffusantes, agrandissement, anode et filtre Rhodium.

4. L'ÉCHOGRAPHIE EST LE COMPLÉMENT INDISPENSABLE A L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

Le processus inflammatoire se traduit échographiquement par :

- l'épaississement cutané sous forme d'une bande hyperéchogène supérieure à 2 mm d'épaisseur ;

- la dilatation des canaux lymphatiques visibles dans le derme et le sous-derme, sous forme de structure hypo-échogène cheminant plus ou moins parallèlement à la peau ;

- la lésion tumorale responsable dont on peut étudier le siège et le caractère liquidien ou non. Cet examen, toujours plus facile à réaliser que l'acte radiologique, a également le mérite de guider la réalisation des ponctions, voire des microbiopsies, et de suivre secondairement la lésion dans son évolution (7, 17, 30, 33).

Le processus inflammatoire étant établi, on précisera le caractère diffus ou localisé, superficiel ou profond, aigu ou chronique, et les signes plus spécifiques à chaque étiologie.

5. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

On distingue les mastites aiguës et les mastites subaiguës et chroniques.

5.1. Les mastites aiguës

5.1.1. Le cancer inflammatoire

Le terme de cancer inflammatoire du sein a été utilisé pour la première fois en 1924 par Lee et Tannenbaum. C'est le diagnostic majeur à rechercher en priorité afin de mettre en route rapidement une chimiothérapie première, lourde, mais amenant souvent une régression spectaculaire des signes cliniques et radiologiques (12, 27).

L'OMS (1981) définit le cancer inflammatoire comme une entité clinique sans forme histologique particulière. Deux formes (4, 31, 33, 34) :

- la mastite carcinomateuse (Pev 3 de l'IGR) correspond au sein pris en masse ;

- les cancers avec signes inflammatoires localisés en regard de la tumeur (Pev 2 de l'IGR).

Sont exclus de cette définition les cancers ayant un temps d'évolution rapide sans signes inflammatoires cliniques ou radiologiques (Pev 1 de l'IGR) et les lésions ulcérées. La notion de poussée évolutive (Pev) introduite par l'IGR n'est en effet pas admise par tous, et notamment pas par les auteurs anglo-saxons. Enfin, il existe une controverse entre ceux qui définissent le cancer inflammatoire uniquement sur les critères cliniques, et ceux qui incluent obligatoirement une biopsie cutanée positive.

5.1.1.1. Aspect clinique

Quelques petits détails peuvent attirer l'attention :

- La douleur n'est signalée que dans 30 ou 50 % des cas.

- La rougeur, s'accompagnant souvent d'un lacis veineux, est fréquemment retrouvée : 57 %

- Le sein est dur et déformé, parfois pris en masse.

- Les adénopathies sont retrouvées dans 75 % des cas en région axillaire, dures et peu douloureuses, dans 10 % des cas en région sus-claviculaire.

- Il n'y a pas de fièvre.

- La masse tumorale est difficile à palper.

- L'évolution spontanée est éloquente et sans équivoque.

5.1.1.2. Aspect radiologique

En plus des signes communs à l'inflammation aiguë, on constate des signes traduisant la malignité. L'image sera celle habituellement rencontrée dans les lésions malignes :

- opacités tumorales à contours irréguliers, spiculaires, de taille souvent petite, difficile à trouver ;

- microcalcifications au sein de l'opacité tumorale ou isolées, en nappes, fines et irrégulières, nécessitant, rappelons-le, d'excellents clichés

5.1.1.3. Aspect échographique

Le diagnostic échographique sera facile et d'autant plus performant que la radiographie est muette. Parfois, l'image échographique n'a pas de spécificité. La découverte d'une structure tumorale est néanmoins fondamentale, car elle permet la réalisation d'une ponction guidée. Sous traitement chimiothérapique, elle permet de suivre l'évolution et de juger de son efficacité.

Il faudra donc toujours compléter ces examens paracliniques par une cytoponction et une ponction biopsique :

- La cytoponction, réalisée avec asepsie pour éviter les surinfections, ramènera des éléments inflammatoires, de nombreuses hématies et des cellules carcinomateuses. Toutefois, même avec un cytologiste expérimenté, la ponction faite en tissu inflammatoire est moins performante qu'habituellement, en raison du caractère hémorragique. Elle sera donc toujours complétée par une biopsie à l'aiguille.

- La ponction biopsie (au tru-cut, par forage, ou au Biopty-Gun) permettra de faire un diagnostic histologique précis, de grader la tumeur, de faire le dosage des récepteurs hormonaux et éventuellement un dosage d'ADN par cytofluorométrie en flux.

- La biopsie cutanée facile à réaliser avec les Biopsy-Punch se fera en territoire inflammatoire.

Le traitement chimiothérapique sera immédiatement mis en route. Il s'agit d'une chimiothérapie lourde. Après quelques cures, en fonction de la réponse clinique, un traitement local est proposé, suivi ensuite d'une chimiothérapie de consolidation. Le pronostic à 5 ans par ce traitement est nettement amélioré passant de moins de 10 % par les traitements classiques seuls, à 40 %. Les nouveaux protocoles permettent d'espérer encore une amélioration dans la survie.

La surveillance sera bien sûr également très stricte, le taux de bilatéralisation étant important (50 % dans la série Haagensen).

5.1.2. Les abcès

On distingue les abcès profonds et superficiels :

• 'abcès centro-mammaire ou profond est diagnostiqué sur les signes cliniques de l'inflammation marquée par une douleur souvent intense et à début brutal. Le syndrome inflammatoire biologique (VS, hyperleucocytose), la fièvre, les ganglions douloureux seront des arguments différentiels de la mastite carcinomateuse ; l'écoulement mamelonnaire est inconstant. Au stade de collection, il existe une zone fluctuante souvent difficile à apprécier en raison de la douleur qu'entraîne sa recherche.
  

  La cause des abcès profonds n'est pas toujours facile à élucider. L'origine infectieuse est assez facile à retrouver s'il existe une porte d'entrée (période du post-partum, embole septique en cas de septicémie), plus difficile à mettre en évidence en cas de foyer inhabituel ou lointain (sinus, dents, vagin,...). L'ectasie canalaire dont l'étiopathogénie a été bien étudiée par M. Trojani (cf. schéma ci-dessous) constitue une autre cause à ces abcès profonds. Il s'agit d'une réaction à corps étranger due à l'érosion de l'épithélium du revêtement du canal dilaté et au passage dans les parties adjacentes du produit de sécrétion intracanalaire. Il peut y avoir surinfection microbienne. L'ectasie canalaire a de nombreuses terminologies qui ne sont en réalité que des étapes évolutives et morphologiques de cette entité.

Récemment, des auteurs américains ont montré le rôle néfaste du tabac sur les canaux galactophoriques, 85 % des femmes ayant des abcès récidivants péri-aréolaires seraient fumeuses. Le mécanisme du rôle du tabac est complexe, agissant sur la modification de la flore habituelle et sur l'équilibre hormonal (9, 35).

• Les abcès superficiels ou péri-aréolaires sont souvent récidivants et évoluent rapidement vers la chronicité. Ils sont dus à une métaplasie malpighienne de l'épithélium de la paroi du sinus lactifère. La desquamation obstrue la lumière, entraînant une rupture de la paroi et une réaction inflammatoire. Le siège près du mamelon lui confère un caractère clinique et radiologique particulier. L'évolution se fait vers la fistulisation à la base du mamelon. Cet abcès récidivera tant que le trajet fistuleux n'aura pas été excisé.

La cause de ces abcès superficiels n'est pas élucidée. Certains émettent l'hypothèse d'une anomalie congénitale, notamment une inversion du mamelon (28). Quant à l'ectasie canalaire (23), elle n'est pas retrouvée de façon constante.

5.1.2.1. Aspect radiologique

A la phase aiguë, l'oedème prédomine avec épaississement cutané, infiltration sous-cutanée, surdensité parenchymateuse, mais il n'a rien de spécifique et ce d'autant que l'infiltration est diffuse à l'ensemble du sein. S'il s'agit d'un épisode aigu d'ectasie canalaire, l'aspect peut être plus caractéristique, montrant des canaux galactophores dilatés sous forme d'opacités allongées, tubuliformes, convergeant vers le mamelon. Si d'autres épisodes ont eu lieu précédemment, on peut retrouver des calcifications séquellaires, intra- et péri-canalaires, pouvant mouler les canaux et être de diagnostic difficile. Le plus souvent néanmoins, elles sont caractéristiques, grossières, lancéolées.

Au stade de collection, la lésion sera plus précise : hyperdensité à contours flous et irréguliers pouvant adhérer à la peau si elle est superficielle ou très volumineuse.

Les difficultés d'interprétation liées au flou dû à une compression insuffisante et à l'hyperdensité due à l'oedème nécessitent la réalisation d'une échographie complémentaire.

5.1.2.2. Aspect échographique

A la phase aiguë, on retrouve les signes habituels de l'inflammation : épaississement cutané, disparition de la graisse sous-cutanée, hyper-échogénicité globale. Les ectasies canalaires peuvent être mises en évidence sous forme de structures hypo-échogènes aux contours irréguliers, tubuliformes, aux parois épaisses, orientées vers le mamelon.

Au stade de collection, il existe une image arrondie ou ovoïde avec des échos internes inhomogènes en taille et en répartition. Les contours sont plus ou moins irréguliers et le renforcement postérieur modéré, variable suivant le contenu plus ou moins épais. Il n'existe pas d'ombre latérale car les parois sont épaisses. Quelques cloisons internes peuvent apparaître, ainsi que des images de niveaux liquides en cas de sédimentation du pus.

Cet examen indispensable est le premier, et souvent le seul, à réaliser chez la jeune fille (7). Il est en effet non irradiant, peu douloureux, souvent suffisant pour le diagnostic, utile pour faciliter la réalisation de prélèvements et pour la surveillance.

5.1.2.3. La ponction cytologique

Elle doit être systématiquement réalisée. Si elle ramène du pus franc, outre qu'elle assure le diagnostic d'abcès, elle a un effet thérapeutique en soulageant la tension par l'évacuation plus ou moins complète de la collection. Cette situation ne se rencontre qu'en cas de collection franche ; le plus souvent en pratique, quelques gouttes de sérosité plus ou moins purulente sont retirées. Il faut donc s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une lésion maligne en adressant une partie du prélèvement en cytologie et rechercher un germe en adressant l'autre partie du prélèvement en bactériologie, en précisant qu'il est indispensable de rechercher les germes aérobies, mais aussi anaérobies (16, 36).

Le Staphylocoque doré est le plus fréquemment retrouvé, surtout si la femme est jeune ou que l'abcès est profond, les abcès superficiels étant plus volontiers dus à des germes anaérobies.

Enfin, l'étude bactériologique du matériel recueilli par la ponction cytologique peut être insuffisante et la culture de tissus après microbiopsie est utile. Dans ce cas, les germes retrouvés sont le plus souvent des anaérobies.

En cas de poussée aiguë d'ectasie canalaire, sans surinfection surajoutée, aucun germe ne sera mis en évidence.

Le traitement varie en fonction du stade et du germe. Pris au début, un traitement antibiotique adapté en fonction de l'antibiogramme ou, à défaut, à large spectre, associé à un anti-inflammatoire et à un traitement local pourra enrayer le processus inflammatoire. Au stade de collection, l'acte chirurgical devient souvent indispensable.

5.2. Les mastites subaiguës et chroniques

Si leurs étiologies sont nombreuses (traumatique, vasculaire, infectieuse, ...), leur spécificité radiologique reste faible.

5.2.1. Origine traumatique : La cytostéatonécrose

Le traumatisme n'est pas toujours retrouvé (dans 32 % des cas seulement). Celui-ci peut être direct (par un coup) ou peut être lié à un acte chirurgical (surtout après un hématome ayant nécessité un drainage). Quand aucun traumatisme ne peut être retrouvé, on évoque des lésions inflammatoires ou ischémiques (5, 39, 43).

5.2.1.1. Clinique

Il s'agit d'une tumeur ferme, plus ou moins bien limitée, dans 1/3 des cas douloureuse.

Il existe des lésions inflammatoires cutanées en regard dans 10 % des cas, et des réactions d'adhérences cutanées pour certains auteurs dans 50 % des cas (pour l'IGR, dans 30 % des cas d'une série de 29 patients).

5.2.1.2. Mammographie

Les caractères les plus spécifiques concernent les images rondes, plus ou moins radiotransparentes, se calcifiant en périphérie. Elles correspondent à des kystes à contenu huileux. Elles sont malheureusement peu fréquentes (4 sur 29 des cas de l'IGR).

Les autres cas sont beaucoup plus difficiles à reconnaître, et surtout à différencier d'une lésion maligne : il s'agit d'une opacité mal limitée, irrégulière, parfois stellaire, pouvant contenir des microcalcifications.

En arrière d'un trajet cicatriciel ou après radiothérapie, il n'est pas rare de retrouver des calcifications à centre clair assez grossières, caractéristiques, accompagnant ou non un épaississement de la trame conjonctive sous-jacente.

5.2.1.3. Echographie

Son aspect est peu spécifique dans sa forme pseudo-tumorale avec des zones mal limitées, hypo-échogènes, avec une atténuation suspecte. En cas de kystes huileux, le diagnostic est plus facile, montrant une image transsonique bien limitée.

5.2.1.4. La cytoponction

Elle est toujours pratiquée et répétée au besoin, elle ramène du matériel huileux, riche en adipocytes.

La notion de traumatisme ou d'hématome peut aider pour orienter le diagnostic mais, devant une image stellaire, la vérification chirurgicale est souvent nécessaire.

5.2.2. Origine infectieuse

Parmi les infections spécifiques, deux seront étudiées : la tuberculose et le kyste hydatique.

5.2.2.1. La tuberculose mammaire

Celle-ci est rare en France et en Europe : 0,6 %. Certaines statistiques montrent des chiffres de 3 à 4,5 % en Inde, Afrique noire ou Extrême-Orient. Elle est favorisée par l'allaitement et la multiparité. La contagion se ferait par voie directe rétrograde. Elle inaugure la maladie dans 80 % des cas (1, 18, 22, 38).

• Clinique

  Elle n'est pas spécifique. Il peut s'agir :

  - d'une tuberculose lobulaire, soit localisée à un quadrant, soit diffuse à l'ensemble du sein. L'évolution se fait vers la sclérose, donnant un aspect squirrheux de diagnostic difficile avec un cancer, ou alors vers la suppuration caséeuse, l'aspect froid se fistulisant ;

  - d'une tuberculose galactophorique, souvent accompagnée d'un écoulement et d'une fistule proche du mamelon.

  Bien entendu, des signes généraux (adénopathies, fièvre, atteinte de l'état général) sont associés.
  

• Mammographie

  Il n'existe aucune spécificité, elle peut être trompeuse, montrant des anomalies simulant un cancer.

  Dans l'article de Khaled, à propos de 70 cas : dans 16 cas, l'image radiologique était celle d'une opacité plus ou moins circonscrite, correspondant ou non à des calcifications. Plus rarement, il s'agissait de désorganisation ou de densité diffuse.
  

• Echographie

  Ce même article précise que l'aspect est le plus souvent une lacune mal limitée hypo-échogène, hétérogène, sans atténuation postérieure, avec ou sans microcalcifications, qu'une lacune bien limitée hétérogène.

  Le diagnostic sera fait sur l'étude bactériologique de l'écoulement ou de la ponction cytologique, éventuellement après biopsie au tru-cut ou biopsie chirurgicale.

  Il faudra bien sûr éliminer une paramastite tuberculeuse correspondant à l'extériorisation, à la partie postérieure du sein, d'une lésion sous-jacente (tuberculose osseuse ou pleurale).

5.2.2.2. Le kyste hydatique

L'agent causal est l'Echinococcus Granulosus.

20 cas ont été rapportés par le Docteur Ouedraogo de Tunis entre 1969 et 1982. C'est une localisation rare, uniquement dans les régions endémiques. La tranche d'âges correspond à la période d'activité génitale. L'évolution indolore peut être très longue et très lente (20 ans), ce qui explique les masses très volumineuses, parfois multiples (4/20) que l'on retrouve (29).

• Mammographie

  Quatre types mammographiques sont décrits :

  Type I opacité dense, arrondie, bien limitée, sans microcalcifications (7/17)

  Type II opacité dense circonscrite par une fine ligne calcifiée (6/17)

  Type III opacité arrondie calcifiée totalement (3/17)

  Type IV opacité dense avec des macrocalcifications épaisses (1/17)

• Ponction cytologique

  Elle ramène un liquide eau de roche typique ; une surinfection peut troubler le liquide, une sédimentation de sable hydatique peut être visible. Il ne semble pas que la ponction cytologique ait un caractère péjoratif de diffusion, d'autant que les malades ont été rapidement opérés ensuite.

  Dans cette étude, les examens immunologiques et l'éosinophilie n'ont pas été faits systématiquement.

  Sur les 20 malades, il existait une seule localisation hépatique.

5.2.2.3. Les autres lésions infectieuses et parasitaires

• La sarcoïdose
  
• La syphilis n'ont aucune spécificité
  
• La dirofilariose (2)

5.2.3. Les mastites granulomateuses

Entité histopathologique définie par la présence de follicules épithélioïdes et gigantocellulaires, elles s'observent, en dehors de la tuberculose et de la sarcoïdose, au décours d'une galactophorite ou d'une mastite bactérienne décapitée par les antibiotiques.

Dans certains cas, la mastite granulomateuse, dite idiopathique, n'a aucune étiologie, la preuve infectieuse n'ayant pu être faite. Elle survient dans les 5 ans qui suivent un accouchement, son évolution est chronique et récidivante. Elle est de siège lobulaire et non canalaire. L'hypothèse la plus souvent retenue est celle d'un processus auto-immun.

Le rôle des contraceptifs oraux a été évoqué pour être maintenant innocenté. Par contre, plusieurs auteurs rapportent des associations avec érythème noueux, mono-arthrite, régressant sous corticoïdes, renforçant ainsi la thèse de maladie auto-immune entrant dans le cadre des maladies de système (14).

Elle n'a pas de spécificité radiologique : cette lésion peut parfois simuler cliniquement, mais aussi radiologiquement, une lésion maligne (32, 41).

5.2.4. La lobulite lymphocytaire

Très rare, elle touche la femme jeune ou d'âge moyen, souvent diabétique. Elle n'a pas de caractéristique clinique particulière et peut être bilatérale. La douleur est variable et le nodule sans particularité.

La radiologie n'est pas contributive dans les séries rapportées. Certaines patientes ayant des lésions bilatérales étaient porteuses d'une maladie d'Hashimoto.

Histologiquement, il s'agit d'infiltrats lymphocytaires péri-lobulaires et péri-vasculaires associés à une fibrose et une atrophie lobulaire.

L'étiologie serait auto-immune, équivalent mammaire du syndrome de Gougerot-Sjorgen des glandes salivaires (21, 25, 37).

5.2.5. Origine vasculaire

La thrombophlébite de Mondor se reconnaît facilement à l'examen clinique par son cordon induré, celui-ci est rarement visible radiologiquement.

5.2.6. Origine chimique exogène

Après injection de silicone, après galactographie, après mise en place de prothèse.

Dans ce cadre, citons pour mémoire l'injection volontaire d'un produit quelconque dans le cadre de désordre psychiatrique (pathomimie).

Il n'existe aucune spécificité radiologique, l'anamnèse et l'interrogatoire aident au diagnostic. Les calcifications que l'on peut éventuellement rencontrer sont souvent volumineuses, variables selon les différents types d'injection.

5.2.7. Les kystes et galactocèles

5.2.7.1. Le kyste inflammatoire

Il est peu fréquent. On le reconnaît à son caractère douloureux, au liquide trouble, cytologiquement riche en éléments inflammatoires. Parfois, un germe peut être isolé.

• Mammographie

  Il s'agit d'opacités denses, arrondies, dont les contours sont moins nets qu'habituellement en raison de l'oedème réactionnel périphérique. Après kystographie, leurs parois paraissent épaissies.
  

• Echographie

  Les parois sont épaissies et l'image transsonique comporte des échos, le mur postérieur est atténué.

5.2.7.2. Les galactocèles

Ils se rencontrent au décours d'un allaitement. Ils peuvent persister longtemps après celui-ci. Un signe leur est particulier, c'est la sédimentation sur le profil, à la partie inférieure du produit lacté donnant spontanément un niveau liquide (11).

6. LIMITES ET DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

• Il est particulièrement facile d'éliminer :

  - une tumeur phyllode qui, par son évolution rapide, ses troubles trophiques, son hyperdensité radiologique à contours flous et son atteinte cutanée, peut prêter à confusion.

  - un lymphoedème qui entraîne un épaississement cutané important mais isolé, sans syndrome tumoral associé.
  

• L'une des difficultés diagnostiques tient au fait que dans un très grand nombre de cas, il existe une discordance entre la netteté des signes cliniques et la pauvreté des signes radiologiques ou échographiques, en retard sur la clinique.

  Il faudra donc rechercher avec application les premiers signes discrets radiologiques traduisant l'inflammation, et ne pas hésiter à recourir à d'autres examens complémentaires afin d'éliminer un cancer inflammatoire dont la possibilité doit toujours être présente à notre esprit.
  

• C'est pourquoi il faut rappeler ici :

  - Que l'examen radiologique doit être d'excellente qualité, malgré les difficultés à le réaliser :

  - difficultés liées au caractère douloureux limitant la compression,

  - difficultés liées au caractère oedèmateux noyant les lésions éventuelles sous-jacentes.

  - C'est dire tout l'intérêt que représentent les nouvelles techniques : films plus sensibles et plus contrastés, écrans, grilles anti-diffusantes, agrandissement, anode et filtre Rhodium.

7. CONCLUSION

Malgré une bonne technique et une démarche intellectuelle rigoureuse, le diagnostic d'un sein inflammatoire reste très difficile, reposant sur le trépied clinique, radiologique et cytologique.

Il est dominé par le cancer inflammatoire dont le pronostic est très péjoratif et dont le traitement consiste actuellement en une chimiothérapie première, lourde.

Tout doit donc être mis en oeuvre pour que le diagnostic soit établi le plus rapidement possible, au besoin par la répétition des examens cytologiques et biopsiques, c'est dire l'intérêt d'une bonne coordination entre cliniciens, radiologues et pathologistes.

La pathologie bénigne reconnue, il devra néanmoins être recommandé une surveillance clinique et radiologique après la cessation du processus inflammatoire, car dans un nombre de cas difficile à préciser, une lésion inflammatoire non tumorale peut masquer un carcinome non inflammatoire. On ne peut pas prendre le risque de méconnaître cette éventualité, même si elle est rare (40).

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