lu: :::: okok: 22 <A NAME=ADM6>CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN</a><!-- ADM:T03129,M09821 -->.<A NAME=ADM8> EXAMEN CLINIQUE (TNM)</a><!-- ADM:E00988 -->

CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN. EXAMEN CLINIQUE (TNM)

 

 

Docteur E. FONDRINIER

CRLCC Centre Paul Papin Angers

 


1. CLASSIFICATIONS DES CANCERS DU SEIN

Il existe différentes possibilités de classification des tumeurs : selon l'organe, selon le tissu dont elles sont issues (anatomopathologique), selon leur aspect macroscopique, et selon leur extension.

Dans ce dernier cas, qui nous intéresse ici, il est encore possible de distinguer l'extension microscopique (de la forme in situ jusqu'à la forme invasive), ou l'extension macroscopique, clinique dont nous parlerons ici.

Enfin, même après avoir défini ce type de critère, il n'y a pas une classification, mais des classifications, variables selon les organes, et parfois même peut-on trouver différentes classifications pour un même organe. Le système le plus connu est celui du TNM

1.1. Nécessité d'une classification

Il y a bien peu de classifications qui ne soient critiquées, et critiquables.

Néanmoins il est intéressant de garder présent à l'esprit les buts d'une classification. Il n'est plus possible, à l'heure actuelle, de parler de stades récents et de stades tardifs. Une telle terminologie repose sur la notion obsolète d'une progression tumorale régulière. En revanche, il est toujours important de regrouper les tumeurs dans le but de créer des groupes homogènes : homogène sur un plan pronostique, homogène sur un plan thérapeutique. D'autre part, les échanges d'informations sont facilitées par ce langage commun ; il est, ainsi, plus aisé de comparer, d'évaluer.

Il faut donc chercher un code universel, qui reste simple, précis, sans ambiguïté.

Il s'agit évidemment d'une gageure ; le grand nombre de facteurs qui interviennent dans le pronostic conduirait, s'ils étaient tous pris en compte, à définir des groupes, certes homogènes, mais en trop grand nombre. La simplification nécessaire conduit donc à l'hétérogénéité de stades.

Plus nous améliorons notre connaissance des tumeurs, plus nous soulignons cette hétérogénéité. Il faut savoir faire évoluer la classification, tout en lui conservant une certaine stabilité.

1.2. La classification TNM

1.2.1. Généralités

Pierre Denoix a eu le mérite de proposer une classification (dite TNM) pouvant répondre à ces exigences. Son travail a débuté en 1943, pour être finalement retenu comme base de classification par le comité de nomenclature et de statistiques de l'UICC (Union Internationale Contre le Cancer) en 1953. Le principe retenu par Denoix est de se fonder sur l'extension anatomique déterminée par la clinique et l'histopathologie.

C'est donc initialement grâce à un examen clinique minutieux que l'on devait pouvoir, en fin de consultation, résumer l'importance de la maladie en utilisant ce code. Ce n'est plus le cas pour de nombreuses pathologies où l'on peut s'aider d'examens endoscopiques, iconographiques, voire de renseignements peropératoires pour établir la classification TNM .

En revanche, l'idée de coder l'extension locale, régionale, ou générale est toujours à la base du système T (tumor), N (nodes), M (metastasis).

D'une façon générale, on associe à ces 3 lettres des chiffres (dont la valeur augmente quand augmente la gravité) qui varie de 0 à 4 pour le T, de 0 à 3 pour le N, et sont soit 0 soit 1 pour le M.

La juxtaposition de ces 3 lettres chiffrées donne une description abrégée de l'extension de la tumeur maligne.

Cela conduit pour un organe donné à un grand nombre de possibilités TNM . On effectue alors un regroupement en stades que l'on définit pour qu'ils soient homogènes en durée de survie. Les cancers in situ sont toujours de stade O, les métastatiques de stade IV.

1.2.2. Cancer du sein

1.2.2.1. Règles de classification

1- classification applicable aux carcinomes uniquement

2- toujours confirmation histologique

3- plusieurs T. dans le même sein : garder T. le plus élevé

4- bilatéraux : classification séparée pour chaque sein

5- pour T : ex. clinique et imagerie

6- pour N : ex. clinique

7- pour M : ex. clinique et imagerie

8- symboles supplémentaires " courants " :

- pTNM : si classification histopathologique post-opératoire

- yTNM : si classification établie pendant ou après un traitement initial

- rTNM : pour la récidive

1.2.2.2. Classification TNM

Cf. schémas

1.2.2.3. Remarques

1.3. Autres classifications

1.3.1. La croissance évolutive clinique

Cette notion de poussée évolutive (PEV) n'est pas reconnue par tous les auteurs (en autre anglo-saxons), et n'appartient pas à la classification TNM (qui ne définit que le T4d). Elle a été proposée initialement par l'IGR.

Les signes inflammatoires se définissent cliniquement : érythème cutané, oedème, augmentation de la chaleur locale, douleur. L'inflammation est généralement d'apparition et de progression rapides. Elle peut apparaître d'emblée ou sur une tumeur négligée.

1.3.2. Classification CCC (Columbia Clinical Classification)

Elle est très peu utilisée, à l'heure actuelle. Elle repose sur le même principe : tumeur, lymphatiques régionaux, métastases.

 

2. EXAMEN CLINIQUE dans le cadre de la CLASSIFICATION

2.1. Interrogatoire

2.2. Examen local  (inspection, palpation)

2.2.1. Taille de la tumeur

Mesurée sur une patiente en décubitus dorsal. Difficile à apprécier pour les tumeurs rétromamelonnaires, ou lorsqu'il y a un oedème.

2.2.2. Mobilité de la tumeur

Par rapport au plan superficiel cutané.

Par rapport au plan profond ; réalisation d'une manoeuvre de Tillaux pour apprécier la mobilité par rapport au muscle pectoral lors d'une adduction contrariée du bras.

2.2.3. Report sur un schéma

Ce qui permet de préciser la topographie : quadrants (supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe, inféro-interne), prolongement axillaire, région parasternale, sillon sous-mammaire.

Intérêts :

- de comparer avec les lésions iconographiques,

- d'aider au repérage en cas de traitement par irradiation ou chimiothérapie premier.

Le report sur un calque est aussi possible, et certainement plus précis. Il sera d'autant plus utile qu'un traitement non-chirurgical premier sera mis en place.

2.2.4. Peau

Érythème cutané, oedème (peau épaissie), chaleur.

Nodules de perméation, infiltration, ulcération, bourgeonnement.

On recherche ainsi des éléments pronostiques, et des contre-indications à un traitement chirurgical. Les discrètes modifications du contour du sein (dépression cutanée, ride en regard de la tumeur) si elles apportent une aide diagnostique, n'apporte aucun élément pronostique, et ne constitue donc pas une contre-indication opératoire. Il en est tout autrement des modifications importantes (rétraction, squirrhe).

2.2.5. Examen du mamelon et de l'aréole

Déformation, rétraction, fixation.

Écoulement spontané, ou provoqué.

Ulcération, placard eczématiforme (Maladie de Paget).

2.3. Examen régional

Son but est la recherche des métastases lymphatiques.

2.4. Examen général

Pour rechercher une extension générale : hépatique, osseuse, pleuro-pulmonaire, cérébrale, cutanée...

Le diagnostic de métastase est évoquée dans 50 à 90% des cas.

2.5. Critiques de l'examen clinique

2.5.1. Localement

- parce que le cancer peut-être infraclinique. On palpe un cancer d'environ 1 cm en moyenne. On palpera d'autant mieux une tumeur plus petite qu'elle sera superficielle, ou dans un petit sein. Inversement, dans des seins volumineux, on ne palpera qu'une grosse tumeur (2cm).

- parce que la tumeur est rétroaréolaire, dans une zone plus difficile à palper. On se méfiera aussi des tumeurs du sillon sous-mammaire, ou du prolongement axillaire.

- parce que la consistance d'un cancer de type médullaire ou colloïde n'est pas caractéristique de celle d'un cancer.

- parce que la tumeur est diffuse, mal limitée. Les formes lobulaires se présentent moins sous une forme nodulaire bien caractéristique.

Ainsi :

- la sensibilité de l'examen clinique est de l'ordre de 70%, et sa spécificité de l'ordre de 80%.

- il existe de fausses tumeurs infracliniques.

2.5.2. Régionalement

 

Classification TNM de l'UICC, 4ème édition 1988 (UNIONINTERNATIO1988)