lu: :::: okok: 64 <A NAME=ADM6>LA RADIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE À LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN </a><!-- ADM:M03139,S18777,T03129,S69031,E01480,E01251,M09821 -->

LA RADIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE À LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN

 

 

Docteur P. CELLIER

Centre Paul Papin Angers

 


 

1. INTRODUCTION

La radiothérapie occupe une place importante dans le traitement des cancers du sein, quel que soit le stade d'évolution de la tumeur et quel que soit le protocole thérapeutique, car elle limite le risque de récidives locales.

Cette place est traditionnelle après la chirurgie radicale où la mammectomie associée au curage axillaire est suivie d'une irradiation de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires lymphatiques de drainage (chaine mammaire interne plus ou moins régions sus et sous claviculaire). Elle est devenue dominante avec le développement des traitements conservateurs, la chirurgie se limitant à une tumorectomie et à un curage axillaire cependant que l'irradiation assure le contrôle de l'ensemble de la glande mammaire et, si nécessaire, celui des aires ganglionnaires adjacentes. Autrement dit, la radiothérapie est indispensable dans toutes les formes de cancers du sein, associé le plus souvent à la chirurgie et parfois à la chimiothérapie.

Quelle que soit l'indication de la radiothérapie, la technique d'irradiation de base est la même ; seuls varient les volumes cibles traités ainsi que les doses délivrées, le problème essentiel étant de minimiser les séquelles et les complications par une technique rigoureuse évitant les recoupements des champs et les organes critiques proches ou inclus dans les volumes traités.

 

2. LA TECHNIQUE D'IRRADIATION

2.1. Mise en place

Quel que soit le volume traité, la position et le système de contention sont les mêmes :

2.1.1. Position

La patiente est confortablement positionnée, en général, en décubitus dorsal, la tête tournée de 15 à 3Odeg. du côté opposé à la lésion.

Elle est à plat mais on peut avoir recours à un plan incliné en cas de seins volumineux et/ou d'un thorax en pente.

Son bras est à 9Odeg. par rapport à la table, coude à angle droit.

2.1.2. Contention

Elle est assurée par un appui bras standard qui maintient le bras dans une position telle que les tangentiels ne l'atteignent pas. Les paramètres précisant la position du bras doivent être notés pour permettre une bonne reproductibilité quotidienne.

2.2. Volumes cibles

Ils sont au nombre de 4 :

- le sein et la paroi thoracique : dans le cas d'un traitement conservateur, on irradie le sein dans son ensemble et la paroi thoracique. Après chirurgie radicale, le volume cible est réduit à la paroi thoracique englobant la peau, la cicatrice horizontale (PATEY) ou verticale (HALSTED) et les muscles pectoraux,

- la région axillaire,

- la région sus-claviculaire,

- la région mammaire interne.

2.3. Les organes critiques

2.4. Le plan de traitement

2.4.1. L'irradiation de base

Elle a pour but d'irradier le sein et/ou la paroi thoracique et les aires ganglionnaires de drainage à une dose de 45 à 5O Gy à raison de 5 séances de 2 Gy.

On a recours aux photons Gamma du Cobalt 6O ou aux photons de 4 à 6 MV d'un accélérateur d'électrons. On utilise également des faisceaux d'électrons dont l'énergie est adaptée à la profondeur que l'on souhaite traiter (irradiation des ganglions de la chaine mammaire interne)

2.4.1.1. Sein et paroi thoracique

Il s'agit le plus souvent d'une technique en distance source peau (DSP) utilisant deux faisceaux tangentiels interne et externe de mêmes dimensions, opposés et également pondérés. L'angulation de leurs axes doit être adaptée à la conformation thoracique de chaque patiente et est calculée à partir des prises de contours externes à l'aide d'un conformateur ou des coupes tomodensitométriques. Une légère rotation du collimateur peut s'avérer nécessaire pour tenir compte de l'obliquité dans le sens sagittal de la paroi thoracique ; dans ce cas, elle doit être effectuée sur les deux faisceaux.

Les limites de ces faiceaux sont les suivantes :

- limite supérieure passant 5 mm au-dessous de la limite inférieure du faisceau axillo-sus-claviculaire antérieur et au niveau de la ligne médiane.

- limite inférieure passant 1,5 cm au-dessous du sillon sous mammaire.

- limite externe du faisceau tangentiel externe au moins 1 cm en dessous de la racine du sein.

- limite interne du faisceau tangentiel interne 1 cm en dedans de la racine interne du sein, ou bien, jointive avec la limite externe du faisceau mammaire interne.

- limite posterieure des deux faisceaux tangentiels mordant de 1,5 à 2 cm dans le poumon .

- limite antérieure des deux faisceaux tangentiels, dans l'air, 1,5 à 2 cm en avant du mamelon.

2.4.1.2. Faisceau axillo-sus-claviculaire

Ce faisceau traite conjointement les volumes axillaires sus et sous claviculaire et la partie supérieure de la chaine mammaire interne. Les limites du faisceau sont :

- limite interne : la verticale passant par le plan sternal médian,

- limite supérieure passant 1 cm au-dessous du plan cutané recouvrant le trapèze,

- limite inférieure, le bord inférieur du 1er espace inter-costal,

- limite externe correspondant au plan passant par le col chirurgical de l'humérus .

Deux caches plombés, l'un triangulaire pour protéger le larynx et la trachée cervicale l'autre rectangulaire pour protéger la tête humérale sont mis en place.

Le traitement est réalisé en DSP. La dose est prescrite de 3 à 5 cm de profondeur selon la morphologie de la patiente.

2.4.1.3. Faisceau axillaire postérieur

L'angle de rotation du bras de l'appareil est de 18Odeg.. La DSP est de 8O cm.

Les limites sont :

- limite interne parallèle au grill costal 1 cm à 1,5 cm en dedans du rebord costal,

- limite supérieure parallèle au bord inférieur de la clavicule,

- limite externe tangente à la tête humérale et jointive à la limite de la brique humérale,

- limite inférieure identique à celle du champ axillo sus-claviculaire antérieur.

2.4.1.4. Le faisceau de la chaine mammaire interne

Les ganglions de la CMI siègent au niveau des espaces intercostaux, pratiquement toujours au contact de la veine mammaire interne, à environ 3 cm en dehors de la ligne médiane et à une profondeur de 3 à 4 cm. Les études par tomodensitométrie ont montré, en fait, une grande variabilité de ces chiffres suivant la morphologie des patientes. Ils sont petits (5 mm) et peu nombreux (2 à 4 par espace).

Compte tenu de la fréquence de l'envahissement de ces relais mammaires internes, seuls les 1er, 2ème et 3ème espaces sont irradiés. Cependant, il est parfois nécessaire de faire descendre plus bas la limite inférieure du champ mammaire interne jusqu'au 6 ème espace intercostal si la tumeur est volumineuse ou située dans le quadrant inféro-interne. Les limites sont :

- la limite supérieure passe 5 mm au-dessous de la limite inférieure du champ axillaire sus-claviculaire mais si les autres aires ganglionnaires ne sont pas irradiées, si seuls le sein et la paroi sont irradiés, la limite supérieure du champ mammaire interne doit remonter jusqu'à la fourchette sternale et inclure les premiers espaces intercostaux c'est-à-dire les premiers relais mammaires internes.

- la limite inférieure passe donc en général au niveau du quatrième espace intercostal.

- la limite externe est jointive à la limite interne du champ tangentiel.

- la limite interne est située à 1 - 1,5 cm en moyenne de la ligne médiane, du côté opposé au côté traité.

2.4.2. Les champs de surimpression

2.4.2.1. Surimpression du volume tumoral

Un complément de dose peut être délivré dans le lit de tumorectomie :

- soit par faisceaux tangentiels réduits, les deux champs étant directement opposés et également pondérés. L'irradiation est faite aux photons en technique DSP.

- soit par curiethérapie réalisée avec des fils d'iridium 192 : les lignes implantées doivent être parallèles, équidistantes et disposées de façon à ce que leur centre soit dans un même plan perpendiculaire à leur direction. De petites plaques de plexiglas perforées fixées de part et d'autre du sein permettent de maintenir parallèlisme et équidistance entre les lignes.

- soit par un faisceau direct d'électrons d'un accélérateur linéaire notamment pour les localisations pré-sternales, des quadrants internes ou du sillon sous mammaire.

2.4.2.2. Surimpression ganglionnaire

En l'absence de curage axillaire, on peut distribuer un complément de dose dans la partie inférieure du creux axillaire. La patiente est placée en décubitus dorsal, l'irradiation étant effectuée au Cobalt 6O ou par électrons de 9 à 13 MeV. Le traitement est réalisé par une technique en DSP. Le faisceau est dirigé vers le sommet de l'aisselle, sa limite antérieure étant parallèle au bord inférieur du muscle grand pectoral.

2.4.3. L'irradition selon la technique de l'INSTITUT CURIE

Elle est réalisée au Cobalt 6O et s'effectue à l'aide de 2 faisceaux abordant perpendiculairement le sein, l'un sur la face interne, l'autre sur la face externe.

Pour le champ externe, la patiente est placée en décubitus latéral opposé au sein traité en dégageant le bras vers le haut ; le sein traité est posé sur un support (5 cm de Pb + 2 mm de plexiglas) de façon à protéger le sein non malade. Pour le champ interne, la patiente est placée en décubitus latéral du côté atteint ; l'autre sein est tenu par la patiente avec la main, en l'écartant au maximum vers l'extérieur.

Cette technique permet d'aplatir le sein sur le support de plomb (épaisseur du sein comprise entre 5 cm à 7 cm quel que soit le volume mammaire).

2.5. Prescription de la dose

2.5.1. Le traitement conservateur (tumorectomie)

2.5.1.1. L'irradiation de base

La dose est délivrée en 5 séances de 2 Gy par semaine.

Une dose minimum de 5O Gy en 25 fractions doit être délivrée à l'ensemble de la glande mammaire.

La radiothérapie de l'aire mammaire interne délivre aussi 5O Gy en fractions de 2 Gy avec une pondération 3/5 Cobalt 6O 2/5 électrons.

Comme pour la CMI, la dose à délivrer au niveau des ganglions sus et sous claviculaires est de 46 à 5O Gy en fractionnement classique de 2 Gy/jour calculée en général à 3 cm de profondeur.

La radiothérapie de l'aire axillaire est de moins en moins indiquée ; on délivre là aussi une dose de 46 à 5O Gy en fractionnement classique si NO ou dans certains N+.

2.5.1.2. Surimpression

Au niveau du lit de tumorectomie on peut délivrer une dose de 1O Gy en 5 fractions de 2 Gy au Cobalt 6O ou aux électrons si l'exérèse est in sano. En cas de "  marge positive  " le complément sera plus élevé de 16 à 2O Gy en 8 à 1O fractions de 2 Gy.

2.5.2. Irradiation post-mastectomie :

Elle délivre une dose de 45 à 5O Gy dans la paroi thoracique et dans les aires ganglionnaires en fonction de la topographie de la tumeur et du résultat histologique du curage ganglionnaire axillaire.

 

3. LA RADIOTHÉRAPIE POST-TUMORECTOMIE

Le traitement radio-chirurgical conservateur s'adresse aux cancers T1 T2 < 3 cm NO N1 MO.

En l'absence d'irradiation du sein, le risque de récidive locale est compris entre 3O et 4O % selon les auteurs en raison de lésions infracliniques multicentriques et d'infiltrats disséminés dans les lymphatiques mammaires : il est donc indispensable de mettre en oeuvre une irradiation de la totalité du parenchyme mammaire restant.

En cas de tumeur centrale ou interne, ou en cas d'envahissement des ganglions axillaires, une extension tumorale aux ganglions mammaires internes est observée dans plus de 1O % des cas : on ne peut donc pas la négliger.

Tout cela explique les indications de radiothérapie post-tumorectomie :

 

De nombreuses études rétrospectives ( tableau I) avec des reculs importants ont démontré l'efficacité de la radiothérapie après chirurgie limitée dans les cancers infiltrants, en général sur des tumeurs inférieures à 4 cm.

Les taux de récidive locale sont en moyenne de 1 % par an. Les taux de survie à 5 et 1O ans sont de l'ordre de 85 % et 75 % identiques à ceux observés après mastectomie. Les taux de conservation mammaire sont d'environ 9O % à 1O ans avec de bons résultats esthétiques dans 8O à 85 % des cas.

Plusieurs essais prospectifs randomisés (tableau II ) ont confirmé ces résultats et démontré qu'un traitement conservateur ne met pas en jeu la survie des patientes.

Dans la perspective d'une désescalade thérapeutique éventuelle, dans les groupes de malades supposées à faible risque de récidive mammaire (exérèse in sano), 4 essais randomisés ont montré l'utilité de la radiothérapie après tumorectomie. Avec des reculs encore modestes pour ces formes "  précoces  ", les résultats de ces essais confirment que la RTE diminue significativement le risque de récidive mammaire après tumorectomie (tableau III ). Le niveau de réduction de ce risque varie de 75 % à 87 %.

Après l'irradiation de base de 5O Gy en 5 semaines sur la totalité de la glande mammaire, la plupart des équipes adjoignent à cette irradiation mammaire, une surimpression du lit tumoral ( " boost ") arguant du fait que la plupart des récidives mammaires surviennent à ce niveau et que la dose souhaitable pour stériliser ces foyers résiduels doit être proche de 6O Gy. En fait cela a fait l'objet de 2 essais randomisés publiés et d'un essai en cours.

La première étude randomisée (10) a inclu 664 patientes en 1987 et 1994 (Centre Antoine LACASSAGNE - NICE). Les malades ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice avec marges de résection saines suivie d'une irradiation mammaire de 5O Gy avec ou sans surimpression du lit tumoral.

 

Randomisation 1987 - 1994

664 patientes

exérèse complète

GROUPE A

GROUPE B

sans surimpression

avec surimpression 10 Gy

337 patientes

327 patientes

 

Sur l'ensemble de la population, 31 cas (4,66 %) de récidives locales ont été dénombrées réparties en :

- 2O cas (5,9 %) dans le groupe A

- 11 cas (3,4 %) dans le groupe B.

 

La probabilité de récidives locales à 5 ans est :

- Groupe A : 6,25 %

p = O,O8 NS

- Groupe B : 4,75 %

 

L'apport d'une surimpression ne permet donc pas d'obtenir un gain statistiquement significatif en terme de contrôle local bien qu'il semble exister une tendance en faveur du bras "surimpression ".

Le deuxième essai randomisé (11) publié à ce jour est celui de JP GERARD (LYON) dont les résultats vont à l'encontre de l'étude de NICE. Il s'agit d'un essai randomisé pourtant en tout point identique (5O Gy VS 5O + 1O Gy), comportant 1O22 patientes ; il existe une différence statistiquement significative entre les deux bras de traitement : la probabilité de survenue d'une récidive à 5 ans était de 4,5 % dans le groupe A et de 3,6 % dans le groupe B (p < O,O4). Le nombre d'évènements locaux était de 2O récidives dans le groupe A et de 1O dans le groupe B.

Enfin un essai de l'EORTC est actuellement en cours pour répondre également à cette question de l'intérêt du "  boost " et pour déterminer quels sous groupes de patientes pourraient en bénéficier : il compare une surimpression de 15 Gy à l'absence de surimpression chez les patientes ayant eu une exérèse complète et une surimpression de 25 ou 1O Gy chez les patientes avec berges positives (inclusion de 25OO patientes).

La controverse concernant la pratique de cette surimpression résulte de l'étude NSABP 06 où l'irradiation ne concernait que le sein, sans boost du lit tumoral. Avec cette technique, les résultats rapportés par FISCHER restaient tout à fait équivalants en terme de contrôle local à ceux publiés par SARRAZIN et VERONESI où la surimpression était effectuée de manière systématique (en fait, dans l'étude NSABP O6 l'irradiation était effectuée sans filtre en coin au niveau du sein entrainant ainsi une inhomogénité de doses comprises entre 5O et 55 Gy voire plus au niveau du sein compensant alors probablement l'absence de surimpression).

Dans l'attente des résultats de l'étude de l'EORTC il est donc recommandé d'effectuer une surimpression en présence de facteurs de risque de récidives locales :

- chez les femmes jeunes,

- lorsque les marges d'exérèse sont envahies,

- lorsque sont retrouvés des emboles tumoraux intravasculaires, sanguins ou lymphatiques,

- lors de la présence de composante intracanalaire associée à la composante infiltrante.

 

4. LA RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS INTRACANALAIRES DU SEIN

Le tableau ( IV) rapporte les résultats d'études rétrospectives publiées chez des patientes traitées par excision suivie de radiothérapie pour un cancer intracanalaire.

En fait, les critères d'inclusion sont hétérogènes : les pourcentages de lésions palpables varient (de 2O à 7O %), la qualité de l'exérèse chirurgicale n'est pas précisée dans bon nombre de cas, les doses d'irradiations diffèrent de même que les durées de suivi. Ceci explique les variations dans le taux de récidives locales. Après traitement conservateur les récidives locales se situent surtout au niveau du lit tumoral ou à sa proximité immédiate (12,13,14). Environ la moitié d'entre elles sont invasives ; elles surviennent souvent entre la 3ème et la 5ème année mais parfois plus tardivement (14). Après une récidive locale invasive, quelques évolutions métastatiques ont été rapportées (15,16).

Dans la publication de SOLIN (14), il a analysé 42 cas de récidives locales survenues parmi 272 patientes traitées de 1967 à 1985 : 19 (45 %) étaient encore des formes in situ et 23 des carcinomes invasifs. 2O récidives locales (48 %) ont été détectées uniquement par mammographie et 14 d'entre elles correspondaient à des formes in situ. Dans 3O/42 cas (71 %) la récidive locale se situait au niveau du lit tumoral ou à proximité. Une mastectomie de rattrapage a été réalisée dans 39 cas ; 5 patientes ont développé ultérieurement des métastases. Aucune des patientes dont la récidive locale a été découverte uniquement à la mammographie n'a développé de métastase.

Une étude prospective randomisée du NSABP (protocole B-17) (17) a comparé excision seule contre excision suivie de radiothérapie sur l'ensemble du sein à la dose classique de 5O Gy en 25 fractions. Les 79O patientes incluses avaient subit une exérèse chirurgicale complète (marges d'exérèse négatives). Parmi les 391 patientes traitées par chirurgie seule avec un suivi médian de 57 mois et 81 % de lésions infracliniques 72 récidives locales (18,4 %) ont été observées dont 37 invasives. Le taux cumulé de récidive locale est de 2O,5 % à 5 ans.

Parmi les 399 patientes incluses dans le bras chirurgie radiothérapie (avec 8O % de lésions infracliniques, il a été noté 32 récidives locales (8 %) dont 21 encore in situ et seulement 11 invasives.

Cette étude fait donc apparaitre, grace à l'irradiation complémentaire, une réduction annuelle du risque de récidive locale de 6O %. La radiothérapie diminue de façon significative à la fois le risque de récidive sous forme in situ (p = 0,03) et sous forme invasive (p <O,OO1).

Dans l'état actuel de nos connaissances et au vue des résultats de cet essai randomisé le traitement radiochirurgical conservateur semble donc la meilleure alternative à la mastectomie mais à condition que :

- l'exérèse chirurgicale soit complète avec vérification radiologique de la pièce d'exérèse et une marge de sécurité idéale de 5 mm au minimum,

- l'analyse histologique soit réalisée après orientation et encrage de la pièce en précisant la taille des lésions, l'état des marges d'exérèse, le sous type et le grade nucléaire.

- l'irradiation complémentaire délivre une dose minimale et homogène de 5O Gy en étalement classique (2 Gy/jour en 25 séances et 5 semaines) à l'ensemble de la glande mammaire. Un complément de dose au niveau du lit tumoral de 1O voire 15 Gy pourrait peut-être améliorer le contrôle local car la grande majorité des récidives locales survient au niveau du site tumoral initial (essai randomisé souhaitable).

La mastectomie garde donc des indications surtout en cas de lésions trop étendues, multicentriques, dans certaines formes rétro-mamelonnaires et quand les marges d'exérèse sont clairement insuffisantes à l'analyse anatomopathologique.

 

5. LA RADIOTHÉRAPIE POST-MASTECTOMIE

Les facteurs de risque de récidive locale après mastectomie sont :

- L'envahissement ganglionnaire axillaire : le taux de récidive locale varie de 6 à 9 % en cas de pN+ < ou = 3, à 15 à 36 % en cas de pN+ > ou = 4, ceci malgré l'administration d'une chimiothérapie.

- La taille tumorale : elle constitue le second facteur de risque de récidive locale. Pour les patientes pN+, il varie de 8 à 1O % pour les T1, de 9 à 18 % pour les T2 et de 19 à 32 % pour les T3 et ceci malgré l'administration d'une chimiothérapie adjuvante.

- L'envahissement de l'aponévrose du pectoral du mamelon et du revêtement cutané.

- L'âge jeune.

 

Il est donc important d'étudier l'impact de la radiothérapie après mastectomie : son influence sur le contrôle local et son influence sur la survie.

6. LA RADIOTHÉRAPIE DES GANGLIONS

6.1. Le creux axillaire

6.1.1. En l'absence de ganglion palpable NO.

Qu'il s'agisse de la radiothérapie après mastectomie ou après chirurgie conservatrice, s'est posé le problème de la radiothérapie de la région axillaire. En effet, les études rétrospectives ont montré que la radiothérapie augmentait le risque de gros bras après chirurgie du creux axillaire. Par ailleurs des doutes ont été émis sur son utilité compte tenu que les récidives après curage correct seul sont rares inférieures à 5 % et dans une compilation d'articles (2567 cas) MAZERON rapporte même un taux plus bas de 2 % de récidives axillaires par évidement axillaire isolé alor que le taux est de 1 % par association radiochirurgicale avec des séquelles naturellement plus importantes.

Une étude randomisée (1,26) a été menée à l'Institut Gustave Roussy chez les malades porteuses d'une tumeur < à 2 cm : elles avaient eu un traitement conservateur du sein et eurent un curage de la partie basse de l'aisselle avec examen extemporané des ganglions axillaires. En cas d'atteinte microscopique, le curage a été complété puis les patientes randomisées entre irradiation axillaire et abstention. Aucune récidive n'a été observée dans l'un et l'autre groupe, en revanche, le taux de complication thoracique et brachial a été significativement plus élevé dans le groupe irradié.

Par ailleurs, l'IGR (23) a également publié en 1987 une étude rétrospective sur le traitement du creux axillaire chez les patientes porteuses d'un cancer du sein traité par tumorectomie curage puis radiothérapie transcutanée.

LAD = Lower axillary dissection

Curage complet (étage I et II Berg)

 

 

 

 

Depuis ces études, l'Institut Gustave Roussy préconise d'éviter l'irradiation axillaire après un curage complet. Ces résultats ont été retrouvés par différents auteurs (24,25). Ainsi, quel que soit le résultat histologique, le curage axillaire, s'il est complet, parait suffisant pour le traitement de l'aisselle.

6.1.2. Présence de ganglions palpables N1

Après curage axillaire s'il est de bonne qualité il est probablement suffisant, l'attitude qui avait été adoptée dans l'essai de traitement conservateur NSABP B-O6 où le traitement de l'aisselle n'est que chirurgical, sans irradiation avec adjonction d'une chimiothérapie chez les malades N1. Le taux de récidive locale varie de 4 à 7 % en fonction des groupes mais le site de récidive n'a pas été précisé dans cette étude. Par contre, après un simple prélèvement ganglionnaire, le taux de récidive axillaire peut être de 2O % en l'absence d'irradiation. Donc chez les malades N1, le curage allaire seul suffit s'il est de bonne qualité. Dans tous les autres cas, il faut soit envisager la reprise chirurgicale, soit irradier le creux de l'aisselle à titre systématique.

6.2. Traitement de la chaîne mammaire interne (CMI)

La probabilité d'envahissement de CMI pour une tumeur d'un quadrant externe sans atteinte axillaire (pNO) est de 4 à 8 % contre 1O à 3O % pour les tumeurs de même localisation mais pN1. Pour une tumeur centrale ou interne, ce taux est de 1O à 2O % pour les pNO et 2O à 25 % pour les pN1. Le risque de récidive, en l'absence de traitement parait inférieur au taux d'envahissement présumé de la CMI. Dans un essai randomisé de MILAN conduit par VERONESI (25) deux types de traitement chirurgical ont été comparés : mastectomie radicale et mastectomie radicale plus curage mammaire interne. Le taux d'envahisement constaté au niveau des ganglions de la CMI a été de 2O,5 % alors que le nombre de récidive mammaire interne dans le groupe de malades sans curage n'a été que de 4 % tout en sachant que la détection d'une récidive à ce niveau est difficile et souvent faite tardivement.

Par contre, la radiothérapie seule de la CMI est utile pour le contrôle local de la maladie. Les patientes ayant eu une irradiation de la CMI ont eu un taux de récidive pratiquement nul au niveau de ces ganglions : 1 seule récidive sur les 3353 malades analysées par le groupe européen de curiethérapie (27) et dans l'expérience du M.D Anderson Hospital, parmi 1279 patientes traitées, seulement 2 récidives mammaires internes ont été observées (28).

Sur le plan pratique, les radiothérapeutes ont transposé les données des curages mammaires internes à l'indication de l'irradiation de la CMI et sur le fait que la radiothérapie permettait un bon contrôle local au niveau des ganglions de la CMI.

L'irradiation de la CMI a été accusée d'induire une surmortalité par toxicité cardiaque. Dans l'étude d'OSLO (29) les patientes atteintes d'un cancer du sein de stade I et ayant reçu une irradiation mammaire interne par un faisceau direct de Cobalt 6O ont eu un taux significativement plus élevé de décès par infarctus. Dans le registre des cancers suédois, il a été retrouvé une augmentation du risque de mortalité par infarctus chez les patientes irradiées pour un cancer du sein gauche que lorsque la tumeur était à droite. En fait cela était lié à des modalités techniques inadéquates dose par fraction élevée, champs trop larges exclusivement irradiés au Cobalt 6O. L'irradiation de la CMI avec les techniques modernes utilisant les panachages Cobalt 6O - électrons doit permettre un bon contrôle local sans augmenter le risque de complications cardiaques à long terme par diminution du volume caridiaque irradié et de la dose délivrée au coeur.

6.3. Traitement des ganglions sus et sous-claviculaires

Après curage axillaire N-, il n'est pas fait habituellement d'irradiation du creux sus-claviculaire le taux de récidive étant < à 1 %.

Par contre, en cas de pN+ au curage axillaire et en l'absence de radiothérapie du creux sus-claviculaire le taux de récidive est assez important (tableau VI). L'irradiation ramène ce risque à 2 % (tableau VII) . Dans l'essai NSABP - B -O4, les patientes N1 traitées par mastectomie radicale ou mastectomie simple avec irradiation ont un taux de récidive sus - calviculaire de 6 et O % respectivement.

6.4. La survie est-elle modifiee par irradiation ganglionnaire ?

L'essai d'OSLO (29) (1964 à 1972) chez les malades atteintes d'un cancer du sein stade I et II a comparé mastectomie radicale seule à mastectomie radicale plus irradiation des ganglions au Cobalt 6O : il a été constaté une augmentation significative du taux de survie sans récidive chez les malades irradiées avec un cancer stade II bénéfice encore plus important pour les patientes porteuses d'une tumeur interne.

A STOCKHOLM, les essais randomisés se sont étalés de 1971 à 1976 (3O) la radiothérapie étant faite en préopératoire ou postopératoire : à 1O ans, il a été observé une augmentation du taux de survie sans récidive chez les malades irradiées, cette différence n'ayant été significative que chez les patientes avec ganglion positif.

ARRIAGADA (31) a rapporté sur une analyse multivariée de 1195 malades traitées à l'IGR, une augmentation de la survie globale et une diminution du risque de métastases chez les patientes atteintes de tumeurs centrales ou internes dont les ganglions de la chaine mammaire interne étaient traités soit par curage ganglionnaire soit par radiothérapie de la chaine mammaire interne.

Par ailleurs, trois essais randomisés montrent que la radiothérapie locorégionale doit être maintenue même dans les cas où le traitement comporte une chimiothérapie adjuvante.

 

 

 

 

La chimiothérapie seule n'est donc pas suffisante pour prévenir les récidives loco-régionales en post-opératoire.

6.5. En résumé

Pour les patientes avec une tumeur d'un quadrant externe et des ganglions axillaires négatifs il n'y a pas d'indication de radiothérapie.

Après un curage axillaire complet, quel que soit le statut ganglionnaire, l'aisselle ne doit pas être irradiée : il n'y a pas de gain thérapeutique et il y a un risque trop élevé d'oedème du membre supérieur.

La radiothérapie axillaire ne doit être discutée qu'en cas d'évidement partiel avec ganglions positifs (< 1O ganglions) ou pour certaines équipes en cas d'envahissement massif de la pyramide axillaire.

Enfin, il est probable qu'il y ait un avantage en terme de contrôle local et en terme de survie à irradier les ganglions mammaires internes et sus-claviculaires des patientes ayant une tumeur centrale ou interne et/ou des ganglions axillaires envahis.

 

7. LE DÉLAI ENTRE LA CHIRURGIE ET LA RADIOTHÉRAPIE

Les données sur ce point sont très contradictoires : certains auteurs montrent un effet du délai sur le risque de récidive locale ( 34,35), d'autres ne montrent pas d'effet (36,37). Ce sont en fait des études rétrospectives d'interprétation délicate compte tenu de la très grande hétérogénéité des patientes incluant à la fois des traitements conservateurs et des mastectomies avec ou sans chimiothérapie associée, l'état ganglionnaire étant également variable d'une étude à une autre (N-, N+).

Récemment un essai prospectif randomisé (38) a été conduit sur 244 patientes atteintes de cancer du sein stade I et II traité par tumorectomie curage axillaire : 122 malades ont eu la séquence chirurgie-chimiothérapie-radiothérapie et 122 malades la séquence chirurgie-radiothérapie et chimiothérapie. Le délai médian à l'initiation de la radiothérapie est de 36 jours dans le premier bras et de 126 jours dans le second.

Les courbes actuarielles à 5 ans étaient pour :

- la survie sans récidive de 69 % dans le groupe chimiothérapie première (CT) vs 62 % pour le groupe radiothérapie première (RT) (p = O,17),

- la survie sans métastase à distance de 75 % pour CT vs 64 % pour RT (p = O,O5),

- la survie globale de 81 % pour CT vs 73 % pour RT (p = O,11).

Une réduction à (5 ans ) :

- du risque métastatique a été observée dans le groupe CT (2O %) vs groupe RT (32 %),

- du taux brut de récidive locale a été observée dans le groupe RT première (RT) (5 %) vs groupe CT (14 %).

Pour les patientes qui ont un potentiel métastatique, cette étude suggère donc qu'il est préférable de débuter, après la chirurgie, la chimiothérapie adjuvante suivie de la radiothérapie.

Les résultats de cette étude démontrent aussi le risque de retarder la mise en oeuvre de l'une ou l'autre thérapeutique adjuvante ce qui pousse certains auteurs au concept de radiochimiothérapie concomitante pour :

- augmenter le taux de contrôle loco-régional en diminuant le taux de récidives locales en rapprochant la RT de l'acte chirurgical,

- augmenter la survie globale en diminuant le taux de métastases à distance en rapprochant la CT de l'acte chirurgical,

- augmenter la qualité de vie en augmentant le nombre potentiel de traitements conservateurs grâce à l'action cytoréductrice combinée de la RT et de la CT et en diminuant la durée totale du traitement adjuvant.

En fait cette option radiochimiothérapie concomitante est encore mal évaluée et on doit attendre le résultat des essais randomisés en cours pour valider ce schéma thérapeutique.

 

8. LE CANCER DU SEIN INFLAMMATOIRE

Le traitement local :

- ne se conçoit qu'après la chimionéoadjuvante.

- est indispensable car le contrôle local de la maladie ne peut être obtenu après chimiothérapie seule.

Ce traitement local fera appel :

- soit à une chirurgie (Mastectomie) suivie d'une radiothérapie loco-régionale,

- soit à une RT exclusive.

 

9. LES TUMEURS LOCALEMENT AVANCÉES

Ce sont des tumeurs stades III A et B et pouvant être classées T3 ou T4 (a,b,c) quel que soit le N ou N2, N3 quel que soit le T.

Le traitement local de ces tumeurs va faire également appel à la radiothérapie et plusieurs schémas en fonction de l'âge de la patiente et de son état général sont possibles

 

Dans ces formes, il n'y a pas d'attitude standard.

 

10. LES INDICATIONS (RÉSUMÉS)

10.1. Traitement locorégional des tumeurs opérables d'emblée

Possibilité d'obtenir des marges saines et un résultat cosmétique satisfaisant

 

 

 

10.2. Carcinome intracanalaire

 

10.3. Cancers du sein infammatoire

 

10.4. Chirurgie d'emblée non indiquée - Radiothérapie première

 

10.5. Traitement local après traitement médical premier

 

 

 

Tableau I

Traitement conservateur contre Mastectomie

 

 

Tableau II

Résultats de six essais prospectifs randomisés comparant tumorectomie + radiothérapie à mastectomie (cancers infiltrants )

SSR : Survie Sans Recidive
SG : Survie Globale MRM : Patey

*:incidence cumulée 11% vs 37% , p < 0,001

Q : Quadrantectomie
T : Tumorectomie
MR : Mastectomie Radicale
CA : Evidement axillaire
RT : Radiothérapie NS : non significatif
NP : non précisé

 

 

Tableau III

Essais comparant tumorectomie seule et tumorectomie + radiothérapie

(cancers infiltrants, marges in sano )

SSR : Survie Sans Récidive
SG : Survie Globale
T : Tumorectomie
CA : Evidement axillaire
RT : Radiothérapie
Q : Quadrantectomie
NP : Non Précisé
NS : Non signicatif
MRM : Patey

* : recul médian

 

 

Tableau IV

Résultats du traitement des cancers intracanalaires du sein par excision et radiothérapie : étude rétrospective

 

NP : Non Précisé (1) Etude multicentrique ' : taux actuariel à 8 ans

* : Taux actuariel à 5 ans
** : Taux actuariel à10 ans
*** : Taux actuariel à 10 ans pour la survie sans récidive de 81%

 

 

Tableau V

Contrôle local Comparaison Mastectomie / Mastectomie RT

Patients N+

Comparaison Mastectomie + chimiothérapie Vs mastectomie+radiothérapie

Comparaison mastectomie +chimiothérapie +/- radiothérapie

 

 

Tableau VI

Taux de rechute sus-claviculaire des patientes pN+ sans irradiation

* : Récidive sus-claviculaire isolé
** : Récidive sus-claviculaire + métastases
` : Récidives sus-claviculaires + récidives pariétales/axillaires/MI

 

 

 

Tableau VII

Efficacité de l'irradiation sus-claviculaire

 

 

Tableau VIII

Efficacité sur le contrôle locorégional et la survie de l'irradiation postopératoire DBCG

 

* : 1473: patientes pré- et péri-ménopausées
** : 1202: patientes ménopausées

RT : Radiothérapie
CT : chimiothérapie
RLR : Recidive locorégionales
T : Tamoxifène
SSR : Survie sans Récidive

 

 

 

Tableau IX

Efficacité sur le contrôle locorégional et la survie de l'irradiation postopératoire Stockolm II

SG : Survie globale

 

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