LA RADIOTHÉRAPIE
ASSOCIÉE À LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
1. INTRODUCTION
La radiothérapie occupe une place importante dans le traitement des cancers du sein, quel que soit le stade d'évolution de la tumeur et quel que soit le protocole thérapeutique, car elle limite le risque de récidives locales.
Cette place est traditionnelle après la chirurgie radicale où la mammectomie associée au curage axillaire est suivie d'une irradiation de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires lymphatiques de drainage (chaine mammaire interne plus ou moins régions sus et sous claviculaire). Elle est devenue dominante avec le développement des traitements conservateurs, la chirurgie se limitant à une tumorectomie et à un curage axillaire cependant que l'irradiation assure le contrôle de l'ensemble de la glande mammaire et, si nécessaire, celui des aires ganglionnaires adjacentes. Autrement dit, la radiothérapie est indispensable dans toutes les formes de cancers du sein, associé le plus souvent à la chirurgie et parfois à la chimiothérapie.
Quelle que soit l'indication de la radiothérapie, la technique d'irradiation de base est la même ; seuls varient les volumes cibles traités ainsi que les doses délivrées, le problème essentiel étant de minimiser les séquelles et les complications par une technique rigoureuse évitant les recoupements des champs et les organes critiques proches ou inclus dans les volumes traités.
2. LA TECHNIQUE D'IRRADIATION
2.1. Mise en place
Quel que soit le volume traité, la position et le système de contention sont les mêmes :
2.1.1. Position
La patiente est confortablement positionnée, en général, en décubitus dorsal, la tête tournée de 15 à 3Odeg. du côté opposé à la lésion.
Son bras est à 9Odeg. par rapport à la table, coude à angle droit.
2.1.2. Contention
Elle est assurée par un appui bras standard qui maintient
le bras dans une position telle que les tangentiels ne l'atteignent
pas. Les paramètres précisant la position du bras
doivent être notés pour permettre une bonne
reproductibilité quotidienne.
2.2. Volumes cibles
Ils sont au nombre de 4 :
- le sein et la paroi thoracique : dans le cas d'un traitement conservateur, on irradie le sein dans son ensemble et la paroi thoracique. Après chirurgie radicale, le volume cible est réduit à la paroi thoracique englobant la peau, la cicatrice horizontale (PATEY) ou verticale (HALSTED) et les muscles pectoraux,
2.3. Les organes critiques
- Poumon
- Coeur (pour les localisations gauches)
- Plexus brachial
- Moelle épinière cervicale
- Larynx
- Thyroïde
2.4. Le plan de traitement
2.4.1. L'irradiation de base
On a recours aux photons Gamma du Cobalt 6O ou aux photons de 4 à 6 MV d'un accélérateur d'électrons. On utilise également des faisceaux d'électrons dont l'énergie est adaptée à la profondeur que l'on souhaite traiter (irradiation des ganglions de la chaine mammaire interne)
2.4.1.1. Sein et paroi thoracique
Il s'agit le plus souvent d'une technique en distance source peau (DSP) utilisant deux faisceaux tangentiels interne et externe de mêmes dimensions, opposés et également pondérés. L'angulation de leurs axes doit être adaptée à la conformation thoracique de chaque patiente et est calculée à partir des prises de contours externes à l'aide d'un conformateur ou des coupes tomodensitométriques. Une légère rotation du collimateur peut s'avérer nécessaire pour tenir compte de l'obliquité dans le sens sagittal de la paroi thoracique ; dans ce cas, elle doit être effectuée sur les deux faisceaux.
Les limites de ces faiceaux sont les suivantes :
- limite inférieure passant 1,5 cm au-dessous du sillon sous mammaire.
- limite externe du faisceau tangentiel externe au moins 1 cm en dessous de la racine du sein.
- limite interne du faisceau tangentiel interne 1 cm en dedans de la racine interne du sein, ou bien, jointive avec la limite externe du faisceau mammaire interne.
- limite posterieure des deux faisceaux tangentiels mordant de 1,5 à 2 cm dans le poumon .
- limite antérieure des deux faisceaux tangentiels, dans l'air, 1,5 à 2 cm en avant du mamelon.
2.4.1.2. Faisceau axillo-sus-claviculaire
Ce faisceau traite conjointement les volumes axillaires sus et sous claviculaire et la partie supérieure de la chaine mammaire interne. Les limites du faisceau sont :
- limite interne : la verticale passant par le plan sternal médian,
- limite supérieure passant 1 cm au-dessous du plan cutané recouvrant le trapèze,
- limite inférieure, le bord inférieur du 1er espace inter-costal,
- limite externe correspondant au plan passant par le col chirurgical de l'humérus .
Deux caches plombés, l'un triangulaire pour protéger le larynx et la trachée cervicale l'autre rectangulaire pour protéger la tête humérale sont mis en place.
Le traitement est réalisé en DSP. La dose est prescrite de 3 à 5 cm de profondeur selon la morphologie de la patiente.
2.4.1.3. Faisceau axillaire postérieur
L'angle de rotation du bras de l'appareil est de 18Odeg.. La DSP est de 8O cm.
Les limites sont :
- limite interne parallèle au grill costal 1 cm à 1,5 cm en dedans du rebord costal,
- limite supérieure parallèle au bord inférieur de la clavicule,
- limite externe tangente à la tête humérale et jointive à la limite de la brique humérale,
- limite inférieure identique à celle du champ axillo sus-claviculaire antérieur.
2.4.1.4. Le faisceau de la chaine mammaire interne
Les ganglions de la CMI siègent au niveau des espaces intercostaux, pratiquement toujours au contact de la veine mammaire interne, à environ 3 cm en dehors de la ligne médiane et à une profondeur de 3 à 4 cm. Les études par tomodensitométrie ont montré, en fait, une grande variabilité de ces chiffres suivant la morphologie des patientes. Ils sont petits (5 mm) et peu nombreux (2 à 4 par espace).
Compte tenu de la fréquence de l'envahissement de ces relais mammaires internes, seuls les 1er, 2ème et 3ème espaces sont irradiés. Cependant, il est parfois nécessaire de faire descendre plus bas la limite inférieure du champ mammaire interne jusqu'au 6 ème espace intercostal si la tumeur est volumineuse ou située dans le quadrant inféro-interne. Les limites sont :
- la limite supérieure passe 5 mm au-dessous de la limite inférieure du champ axillaire sus-claviculaire mais si les autres aires ganglionnaires ne sont pas irradiées, si seuls le sein et la paroi sont irradiés, la limite supérieure du champ mammaire interne doit remonter jusqu'à la fourchette sternale et inclure les premiers espaces intercostaux c'est-à-dire les premiers relais mammaires internes.
- la limite inférieure passe donc en général au niveau du quatrième espace intercostal.
- la limite externe est jointive à la limite interne du champ tangentiel.
- la limite interne est située à 1 - 1,5 cm en moyenne de la ligne médiane, du côté opposé au côté traité.
2.4.2. Les champs de surimpression
2.4.2.1. Surimpression du volume tumoral
Un complément de dose peut être délivré dans le lit de tumorectomie :
- soit par faisceaux tangentiels réduits, les deux champs étant directement opposés et également pondérés. L'irradiation est faite aux photons en technique DSP.
- soit par curiethérapie réalisée avec des fils d'iridium 192 : les lignes implantées doivent être parallèles, équidistantes et disposées de façon à ce que leur centre soit dans un même plan perpendiculaire à leur direction. De petites plaques de plexiglas perforées fixées de part et d'autre du sein permettent de maintenir parallèlisme et équidistance entre les lignes.
- soit par un faisceau direct d'électrons d'un accélérateur linéaire notamment pour les localisations pré-sternales, des quadrants internes ou du sillon sous mammaire.
2.4.2.2. Surimpression ganglionnaire
En l'absence de curage axillaire, on peut distribuer un complément de dose dans la partie inférieure du creux axillaire. La patiente est placée en décubitus dorsal, l'irradiation étant effectuée au Cobalt 6O ou par électrons de 9 à 13 MeV. Le traitement est réalisé par une technique en DSP. Le faisceau est dirigé vers le sommet de l'aisselle, sa limite antérieure étant parallèle au bord inférieur du muscle grand pectoral.
2.4.3. L'irradition selon la technique de l'INSTITUT CURIE
Elle est réalisée au Cobalt 6O et s'effectue à l'aide de 2 faisceaux abordant perpendiculairement le sein, l'un sur la face interne, l'autre sur la face externe.
Pour le champ externe, la patiente est placée en décubitus latéral opposé au sein traité en dégageant le bras vers le haut ; le sein traité est posé sur un support (5 cm de Pb + 2 mm de plexiglas) de façon à protéger le sein non malade. Pour le champ interne, la patiente est placée en décubitus latéral du côté atteint ; l'autre sein est tenu par la patiente avec la main, en l'écartant au maximum vers l'extérieur.
2.5. Prescription de la dose
2.5.1. Le traitement conservateur (tumorectomie)
2.5.1.1. L'irradiation de base
La dose est délivrée en 5 séances de 2 Gy par semaine.
Une dose minimum de 5O Gy en 25 fractions doit être délivrée à l'ensemble de la glande mammaire.
Comme pour la CMI, la dose à délivrer au niveau des ganglions sus et sous claviculaires est de 46 à 5O Gy en fractionnement classique de 2 Gy/jour calculée en général à 3 cm de profondeur.
2.5.1.2. Surimpression
Au niveau du lit de tumorectomie on peut délivrer une dose de 1O Gy en 5 fractions de 2 Gy au Cobalt 6O ou aux électrons si l'exérèse est in sano. En cas de " marge positive " le complément sera plus élevé de 16 à 2O Gy en 8 à 1O fractions de 2 Gy.
2.5.2. Irradiation post-mastectomie :
3. LA RADIOTHÉRAPIE
POST-TUMORECTOMIE
Le traitement radio-chirurgical conservateur s'adresse aux cancers T1 T2 < 3 cm NO N1 MO.
En l'absence d'irradiation du sein, le risque de récidive locale est compris entre 3O et 4O % selon les auteurs en raison de lésions infracliniques multicentriques et d'infiltrats disséminés dans les lymphatiques mammaires : il est donc indispensable de mettre en oeuvre une irradiation de la totalité du parenchyme mammaire restant.
En cas de tumeur centrale ou interne, ou en cas d'envahissement des ganglions axillaires, une extension tumorale aux ganglions mammaires internes est observée dans plus de 1O % des cas : on ne peut donc pas la négliger.
Tout cela explique les indications de radiothérapie post-tumorectomie :
- Si le curage axillaire est négatif :
- Tumeur externe : irradiation de la totalité du sein à la dose de 5O Gy en 5 semaines avec surimpression du lit tumoral :
-
- de 1O Gy si l'exérèse est satisfaisante soit
par curiethérapie soit par radiothérapie
transcutanée (faisceau direct d'électrons ou
photons par faisceaux tangentiels réduits). Ces trois
techniques sont équivalentes en terme de contrôle
local.
- Si le curage axillaire est positif et s'avère suffisant
(plus de 1O ganglions prélevés) :
- Irradiation du sein, de la CMI et du creux sus-claviculaire selon le protocole ci-dessus.
De nombreuses études rétrospectives ( tableau I) avec des reculs importants ont démontré l'efficacité de la radiothérapie après chirurgie limitée dans les cancers infiltrants, en général sur des tumeurs inférieures à 4 cm.
Les taux de récidive locale sont en moyenne de 1 % par an. Les taux de survie à 5 et 1O ans sont de l'ordre de 85 % et 75 % identiques à ceux observés après mastectomie. Les taux de conservation mammaire sont d'environ 9O % à 1O ans avec de bons résultats esthétiques dans 8O à 85 % des cas.
Dans la perspective d'une désescalade thérapeutique éventuelle, dans les groupes de malades supposées à faible risque de récidive mammaire (exérèse in sano), 4 essais randomisés ont montré l'utilité de la radiothérapie après tumorectomie. Avec des reculs encore modestes pour ces formes " précoces ", les résultats de ces essais confirment que la RTE diminue significativement le risque de récidive mammaire après tumorectomie (tableau III ). Le niveau de réduction de ce risque varie de 75 % à 87 %.
Après l'irradiation de base de 5O Gy en 5 semaines sur la totalité de la glande mammaire, la plupart des équipes adjoignent à cette irradiation mammaire, une surimpression du lit tumoral ( " boost ") arguant du fait que la plupart des récidives mammaires surviennent à ce niveau et que la dose souhaitable pour stériliser ces foyers résiduels doit être proche de 6O Gy. En fait cela a fait l'objet de 2 essais randomisés publiés et d'un essai en cours.
La première étude randomisée (10) a inclu 664 patientes en 1987 et 1994 (Centre Antoine LACASSAGNE - NICE). Les malades ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice avec marges de résection saines suivie d'une irradiation mammaire de 5O Gy avec ou sans surimpression du lit tumoral.
GROUPE A GROUPE B avec surimpression 10 Gy
337 patientes
327 patientes
Sur l'ensemble de la population, 31 cas (4,66 %) de récidives locales ont été dénombrées réparties en :
- 2O cas (5,9 %) dans le groupe A
- 11 cas (3,4 %) dans le groupe B.
La probabilité de récidives locales à 5 ans est :
- Groupe A : 6,25 %
p = O,O8 NS
- Groupe B : 4,75 %
Le deuxième essai randomisé (11) publié à ce jour est celui de JP GERARD (LYON) dont les résultats vont à l'encontre de l'étude de NICE. Il s'agit d'un essai randomisé pourtant en tout point identique (5O Gy VS 5O + 1O Gy), comportant 1O22 patientes ; il existe une différence statistiquement significative entre les deux bras de traitement : la probabilité de survenue d'une récidive à 5 ans était de 4,5 % dans le groupe A et de 3,6 % dans le groupe B (p < O,O4). Le nombre d'évènements locaux était de 2O récidives dans le groupe A et de 1O dans le groupe B.
Enfin un essai de l'EORTC est actuellement en cours pour répondre également à cette question de l'intérêt du " boost " et pour déterminer quels sous groupes de patientes pourraient en bénéficier : il compare une surimpression de 15 Gy à l'absence de surimpression chez les patientes ayant eu une exérèse complète et une surimpression de 25 ou 1O Gy chez les patientes avec berges positives (inclusion de 25OO patientes).
La controverse concernant la pratique de cette surimpression résulte de l'étude NSABP 06 où l'irradiation ne concernait que le sein, sans boost du lit tumoral. Avec cette technique, les résultats rapportés par FISCHER restaient tout à fait équivalants en terme de contrôle local à ceux publiés par SARRAZIN et VERONESI où la surimpression était effectuée de manière systématique (en fait, dans l'étude NSABP O6 l'irradiation était effectuée sans filtre en coin au niveau du sein entrainant ainsi une inhomogénité de doses comprises entre 5O et 55 Gy voire plus au niveau du sein compensant alors probablement l'absence de surimpression).
- lorsque les marges d'exérèse sont envahies,
- lorsque sont retrouvés des emboles tumoraux intravasculaires, sanguins ou lymphatiques,
- lors de la présence de composante intracanalaire associée à la composante infiltrante.
4. LA RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS
INTRACANALAIRES DU SEIN
En fait, les critères d'inclusion sont hétérogènes : les pourcentages de lésions palpables varient (de 2O à 7O %), la qualité de l'exérèse chirurgicale n'est pas précisée dans bon nombre de cas, les doses d'irradiations diffèrent de même que les durées de suivi. Ceci explique les variations dans le taux de récidives locales. Après traitement conservateur les récidives locales se situent surtout au niveau du lit tumoral ou à sa proximité immédiate (12,13,14). Environ la moitié d'entre elles sont invasives ; elles surviennent souvent entre la 3ème et la 5ème année mais parfois plus tardivement (14). Après une récidive locale invasive, quelques évolutions métastatiques ont été rapportées (15,16).
Dans la publication de SOLIN (14), il a analysé 42 cas de récidives locales survenues parmi 272 patientes traitées de 1967 à 1985 : 19 (45 %) étaient encore des formes in situ et 23 des carcinomes invasifs. 2O récidives locales (48 %) ont été détectées uniquement par mammographie et 14 d'entre elles correspondaient à des formes in situ. Dans 3O/42 cas (71 %) la récidive locale se situait au niveau du lit tumoral ou à proximité. Une mastectomie de rattrapage a été réalisée dans 39 cas ; 5 patientes ont développé ultérieurement des métastases. Aucune des patientes dont la récidive locale a été découverte uniquement à la mammographie n'a développé de métastase.
Une étude prospective randomisée du NSABP (protocole B-17) (17) a comparé excision seule contre excision suivie de radiothérapie sur l'ensemble du sein à la dose classique de 5O Gy en 25 fractions. Les 79O patientes incluses avaient subit une exérèse chirurgicale complète (marges d'exérèse négatives). Parmi les 391 patientes traitées par chirurgie seule avec un suivi médian de 57 mois et 81 % de lésions infracliniques 72 récidives locales (18,4 %) ont été observées dont 37 invasives. Le taux cumulé de récidive locale est de 2O,5 % à 5 ans.
Parmi les 399 patientes incluses dans le bras chirurgie radiothérapie (avec 8O % de lésions infracliniques, il a été noté 32 récidives locales (8 %) dont 21 encore in situ et seulement 11 invasives.
Cette étude fait donc apparaitre, grace à l'irradiation complémentaire, une réduction annuelle du risque de récidive locale de 6O %. La radiothérapie diminue de façon significative à la fois le risque de récidive sous forme in situ (p = 0,03) et sous forme invasive (p <O,OO1).
- l'analyse histologique soit réalisée après orientation et encrage de la pièce en précisant la taille des lésions, l'état des marges d'exérèse, le sous type et le grade nucléaire.
- l'irradiation complémentaire délivre une dose minimale et homogène de 5O Gy en étalement classique (2 Gy/jour en 25 séances et 5 semaines) à l'ensemble de la glande mammaire. Un complément de dose au niveau du lit tumoral de 1O voire 15 Gy pourrait peut-être améliorer le contrôle local car la grande majorité des récidives locales survient au niveau du site tumoral initial (essai randomisé souhaitable).
La mastectomie garde donc des indications surtout en cas de lésions trop étendues, multicentriques, dans certaines formes rétro-mamelonnaires et quand les marges d'exérèse sont clairement insuffisantes à l'analyse anatomopathologique.
5. LA RADIOTHÉRAPIE
POST-MASTECTOMIE
Les facteurs de risque de récidive locale après mastectomie sont :
- L'envahissement ganglionnaire axillaire : le taux de récidive locale varie de 6 à 9 % en cas de pN+ < ou = 3, à 15 à 36 % en cas de pN+ > ou = 4, ceci malgré l'administration d'une chimiothérapie.
- La taille tumorale : elle constitue le second facteur de risque de récidive locale. Pour les patientes pN+, il varie de 8 à 1O % pour les T1, de 9 à 18 % pour les T2 et de 19 à 32 % pour les T3 et ceci malgré l'administration d'une chimiothérapie adjuvante.
- L'envahissement de l'aponévrose du pectoral du mamelon et du revêtement cutané.
Il est donc important d'étudier l'impact de la radiothérapie après mastectomie : son influence sur le contrôle local et son influence sur la survie.
- Sur le contrôle local :
- La radiothérapie améliore significativement le contrôle loco-régional, qu'elle soit faite avec ou sans chimiothérapie (tableau V). Sur la paroi, toutes les études concordent pour retrouver une amélioration significative du contrôle local par radiothérapie (18).
- Sur la survie :
- Malgré une amélioration nette du contrôle local les essais randomisés sur la radiothérapie post-opératoire restent contradictoires sur un éventuel bénéfice en terme de survie. La première métaanalyse réalisée en 1987 (19) et regroupant les études faites avant 198O montre un effet délétère de la RTE . Par contre, la deuxième métaanalyse de CUZICK (2O) et incluant les mêmes séries mais prenant en compte les résultats à long terme des derniers essais et les causes de décès donne des résultats différents. Chez les malades irradiées, la survie n'est plus altérée ; elle semble meilleure mais non significativement. Il a été également constaté une réduction significative de la mortalité par cancer chez les femmes irradiées mais le bénéfice en survie a été contrebalancé par une mortalité cardiaque accrue. Une réduction dans la toxicité cardiaque de l'irradiation pourrait donc améliorer la survie des malades irradiées ce que l'on peut espérer si on se cantonne à irradier les 4 premiers espaces par panachage Cobalt 6O - électrons. L'autre biais est également lié aux critères d'inclusions puisque les malades mastectomisées étant randomisées quelle que soit la taille tumorale et le statut ganglionnaire deux facteurs reconnus de risque de récidive locale d'où la nécessité absolue de selectionner une population à haut risque de récidive locale pour lui proposer cette radiothérapie post-opératoire. Deux essais randomisés (21,22) ont pû mettre en évidence un bénéfice en terme de survie pour le groupe de malades irradiées (patientes à risque N+ et/ou T3 T4). Le bénéfice de 1O % à 1O ans pour l'un des essais (22) et de 5 % à 5 ans pour l'autre (21).
6. LA RADIOTHÉRAPIE DES GANGLIONS
6.1. Le creux axillaire
6.1.1. En l'absence de ganglion palpable NO.
Qu'il s'agisse de la radiothérapie après mastectomie ou après chirurgie conservatrice, s'est posé le problème de la radiothérapie de la région axillaire. En effet, les études rétrospectives ont montré que la radiothérapie augmentait le risque de gros bras après chirurgie du creux axillaire. Par ailleurs des doutes ont été émis sur son utilité compte tenu que les récidives après curage correct seul sont rares inférieures à 5 % et dans une compilation d'articles (2567 cas) MAZERON rapporte même un taux plus bas de 2 % de récidives axillaires par évidement axillaire isolé alor que le taux est de 1 % par association radiochirurgicale avec des séquelles naturellement plus importantes.
Une étude randomisée (1,26) a été menée à l'Institut Gustave Roussy chez les malades porteuses d'une tumeur < à 2 cm : elles avaient eu un traitement conservateur du sein et eurent un curage de la partie basse de l'aisselle avec examen extemporané des ganglions axillaires. En cas d'atteinte microscopique, le curage a été complété puis les patientes randomisées entre irradiation axillaire et abstention. Aucune récidive n'a été observée dans l'un et l'autre groupe, en revanche, le taux de complication thoracique et brachial a été significativement plus élevé dans le groupe irradié.
LAD = Lower axillary dissection
Curage complet (étage I et II Berg)
Depuis ces études, l'Institut Gustave Roussy préconise d'éviter l'irradiation axillaire après un curage complet. Ces résultats ont été retrouvés par différents auteurs (24,25). Ainsi, quel que soit le résultat histologique, le curage axillaire, s'il est complet, parait suffisant pour le traitement de l'aisselle.
6.1.2. Présence de ganglions palpables N1
Après curage axillaire s'il est de bonne qualité il
est probablement suffisant, l'attitude qui avait été
adoptée dans l'essai de traitement conservateur NSABP B-O6
où le traitement de l'aisselle n'est que chirurgical, sans
irradiation avec adjonction d'une chimiothérapie chez les
malades N1. Le taux de récidive locale varie de 4 à 7 %
en fonction des groupes mais le site de récidive n'a pas
été précisé dans cette étude. Par
contre, après un simple prélèvement
ganglionnaire, le taux de récidive axillaire peut être
de 2O % en l'absence d'irradiation. Donc chez les malades N1, le
curage allaire seul suffit s'il est de bonne qualité. Dans
tous les autres cas, il faut soit envisager la reprise chirurgicale,
soit irradier le creux de l'aisselle à titre
systématique.
6.2. Traitement de la chaîne
mammaire interne (CMI)
La probabilité d'envahissement de CMI pour une tumeur d'un quadrant externe sans atteinte axillaire (pNO) est de 4 à 8 % contre 1O à 3O % pour les tumeurs de même localisation mais pN1. Pour une tumeur centrale ou interne, ce taux est de 1O à 2O % pour les pNO et 2O à 25 % pour les pN1. Le risque de récidive, en l'absence de traitement parait inférieur au taux d'envahissement présumé de la CMI. Dans un essai randomisé de MILAN conduit par VERONESI (25) deux types de traitement chirurgical ont été comparés : mastectomie radicale et mastectomie radicale plus curage mammaire interne. Le taux d'envahisement constaté au niveau des ganglions de la CMI a été de 2O,5 % alors que le nombre de récidive mammaire interne dans le groupe de malades sans curage n'a été que de 4 % tout en sachant que la détection d'une récidive à ce niveau est difficile et souvent faite tardivement.
Par contre, la radiothérapie seule de la CMI est utile pour le contrôle local de la maladie. Les patientes ayant eu une irradiation de la CMI ont eu un taux de récidive pratiquement nul au niveau de ces ganglions : 1 seule récidive sur les 3353 malades analysées par le groupe européen de curiethérapie (27) et dans l'expérience du M.D Anderson Hospital, parmi 1279 patientes traitées, seulement 2 récidives mammaires internes ont été observées (28).
L'irradiation de la CMI a été accusée
d'induire une surmortalité par toxicité cardiaque. Dans
l'étude d'OSLO (29) les patientes atteintes d'un cancer du
sein de stade I et ayant reçu une irradiation mammaire interne
par un faisceau direct de Cobalt 6O ont eu un taux significativement
plus élevé de décès par infarctus. Dans
le registre des cancers suédois, il a été
retrouvé une augmentation du risque de mortalité par
infarctus chez les patientes irradiées pour un cancer du sein
gauche que lorsque la tumeur était à droite. En fait
cela était lié à des modalités techniques
inadéquates dose par fraction élevée, champs
trop larges exclusivement irradiés au Cobalt 6O. L'irradiation
de la CMI avec les techniques modernes utilisant les panachages
Cobalt 6O - électrons doit permettre un bon contrôle
local sans augmenter le risque de complications cardiaques à
long terme par diminution du volume caridiaque irradié et de
la dose délivrée au coeur.
6.3. Traitement des ganglions sus et sous-claviculaires
Après curage axillaire N-, il n'est pas fait habituellement d'irradiation du creux sus-claviculaire le taux de récidive étant < à 1 %.
Par contre, en cas de pN+ au curage axillaire et en l'absence de
radiothérapie du creux sus-claviculaire le taux de
récidive est assez important (tableau VI). L'irradiation
ramène ce risque à 2 % (tableau VII) . Dans l'essai
NSABP - B -O4, les patientes N1 traitées par mastectomie
radicale ou mastectomie simple avec irradiation ont un taux de
récidive sus - calviculaire de 6 et O % respectivement.
6.4. La survie est-elle modifiee par
irradiation ganglionnaire ?
L'essai d'OSLO (29) (1964 à 1972) chez les malades atteintes d'un cancer du sein stade I et II a comparé mastectomie radicale seule à mastectomie radicale plus irradiation des ganglions au Cobalt 6O : il a été constaté une augmentation significative du taux de survie sans récidive chez les malades irradiées avec un cancer stade II bénéfice encore plus important pour les patientes porteuses d'une tumeur interne.
A STOCKHOLM, les essais randomisés se sont étalés de 1971 à 1976 (3O) la radiothérapie étant faite en préopératoire ou postopératoire : à 1O ans, il a été observé une augmentation du taux de survie sans récidive chez les malades irradiées, cette différence n'ayant été significative que chez les patientes avec ganglion positif.
ARRIAGADA (31) a rapporté sur une analyse multivariée de 1195 malades traitées à l'IGR, une augmentation de la survie globale et une diminution du risque de métastases chez les patientes atteintes de tumeurs centrales ou internes dont les ganglions de la chaine mammaire interne étaient traités soit par curage ganglionnaire soit par radiothérapie de la chaine mammaire interne.
- Le Danish BREAST Cancer Coopérative Group propose aux tumeurs de mauvais pronostic (T3 - T4 ou N+) (21) : chirurgie plus radiothérapie versus chirurgie plus chimiothérapie. L'efficacité de l'irradiation est la même dans les différents groupes en terme de contrôle loco-régional mais en terme de survie globale, la différence est significative (68 % vs 63 % p < O,O3) uniquement pour les patientes non ménopausées.
- Le second STOCKHOLM Trial également pour les tumeurs de mauvais pronostic (T > 3O mm ou N+) propose CMF vs RTE. Les résultats ont montré une augmentation du contrôle loco-régional et de la survie sans récidive (32,33).
6.5. En résumé
Après un curage axillaire complet, quel que soit le statut ganglionnaire, l'aisselle ne doit pas être irradiée : il n'y a pas de gain thérapeutique et il y a un risque trop élevé d'oedème du membre supérieur.
7. LE DÉLAI ENTRE LA CHIRURGIE ET
LA RADIOTHÉRAPIE
Les données sur ce point sont très contradictoires : certains auteurs montrent un effet du délai sur le risque de récidive locale ( 34,35), d'autres ne montrent pas d'effet (36,37). Ce sont en fait des études rétrospectives d'interprétation délicate compte tenu de la très grande hétérogénéité des patientes incluant à la fois des traitements conservateurs et des mastectomies avec ou sans chimiothérapie associée, l'état ganglionnaire étant également variable d'une étude à une autre (N-, N+).
Récemment un essai prospectif randomisé (38) a été conduit sur 244 patientes atteintes de cancer du sein stade I et II traité par tumorectomie curage axillaire : 122 malades ont eu la séquence chirurgie-chimiothérapie-radiothérapie et 122 malades la séquence chirurgie-radiothérapie et chimiothérapie. Le délai médian à l'initiation de la radiothérapie est de 36 jours dans le premier bras et de 126 jours dans le second.
Les courbes actuarielles à 5 ans étaient pour :
- la survie sans métastase à distance de 75 % pour CT vs 64 % pour RT (p = O,O5),
- la survie globale de 81 % pour CT vs 73 % pour RT (p = O,11).
- du risque métastatique a été observée dans le groupe CT (2O %) vs groupe RT (32 %),
Pour les patientes qui ont un potentiel métastatique, cette étude suggère donc qu'il est préférable de débuter, après la chirurgie, la chimiothérapie adjuvante suivie de la radiothérapie.
8. LE CANCER DU SEIN INFLAMMATOIRE
- ne se conçoit qu'après la chimionéoadjuvante.
Ce traitement local fera appel :
- soit à une chirurgie (Mastectomie) suivie d'une radiothérapie loco-régionale,
- soit à une RT exclusive.
9. LES TUMEURS LOCALEMENT AVANCÉES
Ce sont des tumeurs stades III A et B et pouvant être classées T3 ou T4 (a,b,c) quel que soit le N ou N2, N3 quel que soit le T.
- chimiothérapie néoadjuvante et/ou hormonothérapie néoadjuvante suivie :
- soit RTE première suivie soit :
- d'une chirurgie conservatrice en cas de bonne réponse tumorale (T < 3 cm),
Dans ces formes, il n'y a pas d'attitude standard.
10. LES INDICATIONS (RÉSUMÉS)
10.1. Traitement locorégional des tumeurs opérables d'emblée
Possibilité
d'obtenir des marges saines et un résultat cosmétique
satisfaisant
10.2. Carcinome intracanalaire
10.3. Cancers du sein infammatoire
10.4. Chirurgie d'emblée non indiquée - Radiothérapie première
10.5. Traitement local après
traitement médical premier
SSR : Survie Sans Recidive
SG : Survie Globale MRM : Patey*:incidence cumulée 11% vs 37% , p < 0,001
Q : Quadrantectomie
T : Tumorectomie
MR : Mastectomie Radicale
CA : Evidement axillaire
RT : Radiothérapie NS : non significatif
NP : non précisé
SSR : Survie Sans Récidive
SG : Survie Globale
T : Tumorectomie
CA : Evidement axillaire
RT : Radiothérapie
Q : Quadrantectomie
NP : Non Précisé
NS : Non signicatif
MRM : Patey* : recul médian
NP : Non Précisé (1) Etude multicentrique ' : taux actuariel à 8 ans
* : Taux actuariel à 5 ans
** : Taux actuariel à10 ans
*** : Taux actuariel à 10 ans pour la survie sans récidive de 81%
* : Récidive sus-claviculaire isolé
** : Récidive sus-claviculaire + métastases
` : Récidives sus-claviculaires + récidives pariétales/axillaires/MI
* : 1473: patientes pré- et péri-ménopausées
** : 1202: patientes ménopauséesRT : Radiothérapie
CT : chimiothérapie
RLR : Recidive locorégionales
T : Tamoxifène
SSR : Survie sans Récidive
SG : Survie globale
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