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HISTOPATHOLOGIE MAMMAIRE BÉNIGNE

 

 

Docteur F. BURTIN

Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques A

CHRU Pontchaillou Rennes

 


Ce fascicule a pour but de rappeler quelques notions sur certaines pathologies mammaires bénignes (soit parmi les plus fréquentes, soit posant des problèmes particuliers d'interprétation morphologique) et de faire le point anatomo-pathologique actuel sur les mastopathies fibro-kystiques.

1. LÉSIONS INFLAMMATOIRES

1.1. Ectasie canalaire (ou galactophorite ectasiante)

Lésion inflammatoire caractérisée par une dilatation des galactophores associée à une fibrose et à une inflammation péri-canalaire, touchant essentiellement les galactophores sous-aérolaires, pouvant s'exprimer par un écoulement mamelonnaire, généralement unilatéral et unicanalaire d'aspect séreux, ou hémorragique ou " lactescent ".

Extension possible aux canaux de moyen et petit calibre.

Cette lésion est le plus souvent essentielle, parfois secondaire (à un papillome, à un carcinome).

1.2. Mastite granulomateuse

Lésion inflammatoire de la femme jeune. L'étiologie reste inconnue.

- Aspect microscopique : Réaction inflammatoire associant des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires et des abcès siégeant électivement dans les lobules.

- Diagnostic différentiel : autres lésions inflammatoires (tuberculose, sarcoïdose, mastite à plasmocytes).

1.3. Mastite lymphocytaire (ou mastopathie fibro kystique)

Lésion généralement cliniquement palpable, douloureuse et mal limitée.

Peut survenir à tout âge, sans pic de fréquence particulier.

Étiologie précise inconnue. Un processus auto-immun est évoqué devant l'existence d'associations notables avec un diabète, une polyarthrite et une thyroïdite d'Hashimoto.

1.3.1. Aspect microscopique

Plages mal limitées de fibrose conjonctive oblitérant parfois les canaux et les lobules, associées à un infiltrat inflammatoire lymphocytaire d'intensité très variable. L'infiltrat lymphocytaire est distribué préférentiellement dans les lobules mais peut s'étendre en régions périvasculaires et péricanalaires.

Présence fréquente de volumineuses cellules conjonctives épithélioïdes isolées ou en amas (diagnostic différentiel avec un carcinome infiltrant).

2. MASTOPATHIE FIBRO-KYSTIQUE

Le terme de mastopathie bénigne est peu précis et recouvre en pratique les lésions bénignes du sein, non inflammatoires, mal limitées, à tendance diffuse (à l'exclusion des tumeurs au sens histopathologique du terme). Il s'applique en premier lieu à la mastopathie fibro-kystique (MFK).

- Synonymes (peu appropriés) :

- maladie de Reclus

- dysplasie fibro-kystique

- mastite chronique kystique

- fibro-adénomateose

- dysplasie mammaire

- Age : 40 à 50 ans.

- Les lésions de MFK se développent à partir de l'unité terminale ducto-lobulaire.

- Rôle prédominant d'un déséquilibre hormonal oestro-progestatif.

- Le diagnostic de MFK repose sur ses aspects microscopiques associant différentes lésions élémentaires à des degrés variables :

- fibrose

- kystes

- adénose

- hyperplasie épithéliale canalaire

- hyperplasie épithéliale lobulaire

- la cicatrice radiaire est rattachée à ce cadre bien que correspondant à une lésion d'histogénèse complexe.

2.1. Lésions élémentaires

2.1.1. Fibrose

Elle peut intéresser le tissu conjonctif interstitiel commun ou le tissu conjonctif spécialisé palléal

+/- élastose

+/- microcalcifications.

2.1.2. Kystes

Les kystes se forment aux dépens des lobules. Il est classique de distinguer les petits kystes non palpables, très fréquents dans tous les seins, et les gros kystes, supérieurs à 3 mm de diamètre qui sont palpables avec fréquente traduction radiologique.

2.1.2.1. Age de survenue

Entre 35 et 50 ans (rares avant 25 ans et après 60 ans).

2.1.2.2. Signes cliniques

- mastodynies (augmentation de taille rapide en période pré-menstruelle. Pression du liquide accumulé dans les cavités kystiques).

- variation de taille des kystes dans le temps. Diminution, voire disparition possible.

- à la palpation : les kystes sont mobiles, douloureux parfois.

- les kystes ne s'accompagnement pas d'écoulement mamelonnaire.

2.1.2.3. Mammographie

Opacités nodulaires à contours réguliers, éventuellement différenciables de masses pleines par l'échographie (image anéchogène à limites nettes).

A ce stade de traduction radiologique, intervient généralement la cytoponction à la fois diagnostique et thérapeutique. Si le liquide est très hémorragique, une kystographie gazeuse peut être effectuée pour visualiser le contour interne des cavités kystiques et rechercher une éventuelle tumeur intra-kystique.

2.1.2.4. Attitude thérapeutique

- Le plus souvent, surveillance simple : affaissement du kyste ne se reconstituant pas ultérieurement.

- intervention chirurgicale, uniquement s'il apparait des signes anormaux cliniques (reconstitution du kyste, inflammation), cytologiques (résultat suspect ou malin) ou mammographiques (micro-calcifications au voisinage du kyste ou images de convergence).

2.1.2.5. Microscopie

- Les kystes peuvent être multiples et de taille variable.

- Développement à partir des lobules (pas d'élastose à leur périphérie)

- Revêtement épithélial :

- aplati

- hyper* métaplasie apocrine fréquente

- parfois non identifiable ou ulcéré avec réaction inflammatoire de la paroi.

2.1.3. Adénose

Synonyme : hyperplasie lobulaire.

L'adénose correspond à l'hyperplasie des lobules portant sur un ou plusieurs de ses constituants : cellules épithéliales et myoépithéliales des acini et canaux terminaux intralobulaires, tissu conjonctif. Le type d'adénose résulte de la participation harmonieuse de ces éléments ou de la prépondérance de certains.

Différentes formes d'adénose ont été décrites. Elles sont classiquement divisées en deux types, organoïde et non organoïde :

2.1.3.1. Type organoïde

(respectant un agencement lobulaire) :

- adénose simple : augmentation en nombre et en taille des lobules, avec hyperplasie harmonieuse des constituants (acini et tissu palléal).

- adénose floride : prédominance de l'hyperplasie épithéliale.

- métaplasie cylindrique : prolifération des petits canaux terminaux, à terminaison abrupte, sans aboutissement à un lobule.

- adénose sclérosante : augmentation du nombre et de la taille des lobules, avec participation prédominante de la sclérose interstitielle et prolifération des cellules myo-épithéliales aboutissant à la désorganisation du lobule.

A noter :

- possibilité d'images douteuses en mammographie impliquant l'exérèse chirurgicale (opacités mal limitées, microcalcifications, désorganisation des travées glandulaires).

- traduction clinique (adénose nodulaire, palpable) ou uniquement microscopique (sous forme de foyers épars).

- cette lésion bénigne peut réaliser des aspects pseudo-carcinomateux sur les plans clinique, radiologique et microscopique (diagnostics différentiels : cicatrice radiaire et surtout carcinome tubuleux).

2.1.3.2. Type non organoïde

Adénose microglandulaire (rare) :

- agencement au hasard des acini, sans dispositif lobulaire.

- acini sans cellules myoépithéliales visibles.

- matériel endoluminal PAS +

- diagnostic différentiel : carcinome tubuleux.

2.1.4. Hyperplasie épithéliale canalaire (HC)

Prolifération de cellules présentant des aspects superposables à ceux des cellules de l'épithélium galactophorique.

Cette HC peut se développer à tous les niveaux de l'arbre galactophorique mais presque toujours en localisation distale (UTDL) dans la MFK.

Les lésions d'HC sont microscopiques, sans traduction clinique ou radiologique spécifique.

Les caractères de l'HC sont précisés :

Tableau 1 : hyperplasie épithéliale de type canalaire, non papillaire, bénigne, atypique et maligne

D'après le cours : EPU de Pathologie Mammaire du Docteur TROJANI (Institut Bergonié - BORDEAUX)

 

L'HC est dénommée Hyperplasie canalaire atypique (HCA), ou hyperplasie sévère avec dysplasie sévère quand elle ressemble à un carcinome intra-canalaire (CIC) non comédo mais sans présenter les critères suffisants pour porter ce diagnostic. Le diagnostic diférentiel entre HCA et CIC est difficile et la reproductibilité est variable même entre pathologistes experts.

L'HCA est considérée comme un facteur de risque de développer un cancer depuis l'enquête de Dupont-Page en 1985 (1).

A noter qu'aucune filiation n'a été prouvée entre HC, HCA, carcinome intra-canalaire et carcinome infiltrant.

2.1.5. Hyperplasie épithéliale lobulaire (HL)

Prolifération de cellules épithéliales dans les acini lobulaires, pouvant s'étendre aux canaux.

Actuellement, il existe d'importants problèmes d'interprétation des lésions d'HL.

Pour certains auteurs, niant l'existence d'HL simples, il n'existerait que des HL atypiques (HLA) dont les aspects microscopiques sont proches du carcinome lobulaire in situ mais avec des critères insuffisants pour porter ce diagnostic.

La frontière entre HL, HLA et carcinome lobulaire in situ étant difficile à déterminer, d'autres auteurs préfèrent regrouper ces lésions dans un même cadre : néoplasie lobulaire. TAVASSOLI (2) propose un grading morphologique des néoplasies lobulaires qui sont divisées en trois groupes dont l'incidence pronostique n'est pas encore déterminée.

Devant l'apparition de différentes terminologies basées sur des critères morphologiques dont la reproductibilité et la valeur prédictive n'ont pas encore été établies, il apparait souhaitable d'utiliser un cadre " d'attente " descriptif, morphologique et d'évaluer l'importance des HL en fonction du nombre de couches cellulaires (HL légère, modérée, sévère) (3).

2.1.6. Cicatrice radiaire

2.1.6.1. Synonyme

Centre prolifératif d'Aschoff.

La cicatrice radiaire (CR) correspond à une formation étoilée à centre scléro-élastosique contenant des structures glandulaires irrégulièrement distribuées. Au pourtour, galactophores et lobules forment une couronne à disposition radiaire où il existe souvent des lésions d'adénose et d'hyperplasie canalaire. Il s'y associe des micro-kystes avec fréquentes images de métaplasie apocrine.

Traduction clinique et mammographique pour les lésions > 1 cm (tumeur palpable et image stellaire réalisant un aspect pseudo-carcinomateux).

2.1.6.2. Microscopie

- CR simple, sans lésions associées

- CR associée à des lésions proliférantes : hyperplasies épithéliales, adénose sclérosante, micro-papillomes.

- CR associée à un cancer : le carcinome infiltrant développé au centre d'une CR est un diagnostic d'exception, surtout s'il est limité au centre (carcinome tubuleux précoce). La plupart des auteurs considèrent la CR comme un lésion bénigne enrant dans le cadre des lésions de la MFK.

- Problèmes diagnostiques :

- devant une CR reconnue, la bénignité n'est pas toujours facile à affirmer notamment au niveau de centre scléro-élastosique enserrant des tubules déformés (carcinome infiltrant ?) et au niveau des lésions prolifératives d'HC versus carcinome in situ.

- diagnostic différentiel avec un carcinome à stroma élastosique.

2.2. Facteurs de risque de survenue de cancer infiltrant dans la MFK

2.2.1. Enquêtes épidémiologiques

Les enquêtes pour déterminer ces facteurs sont difficiles, nécessitant un grand nombre de patientes avec un suivi très long.

Les facteurs à étudier doivent être présents chez un nombre suffisant de patientes, ce qui explique le risque encore non précisé de certaines lésions rares. Par ailleurs, le risque relatif inhérent à un facteur donné varie dans le temps à partir du diagnostic. Ainsi, une femme qui aurait eu un diagnostic d'hyperplasie atypique 10 ans auparavant, ne présente plus le même risque de développer un cancer qu'au moment du diagnostic. Le risque se rapproche de celui des femmes de même âge d'une population générale.

De plus, le risque relatif représente une probabilité mais pas une certitude de développer un cancer.

DUPONT et PAGE réalisent une grande enquête sur les facteurs de risque, en 1985, à partir de 10366 biopsies de lésions bénignes. Ces auteurs isolent trois groupes de risque différent, le principal facteur de risque étant représenté par l'hyperplasie épithéliale qui sera traduite par la notion de " maladie proliférante du sein ". Le terme de MFK pris isolément ne traduit pas ce risque ni la nécessité éventuelle d'une conduite de surveillance sénologique et devra donc s'accompagner du qualificatif de " proliférante " ou " non proliférante " (tableau II).

Les mêmes auteurs ont effectué une mise à jour en 1990 (tableau III) avec un suivi plus long (4) : à noter, dans cette étude que l'adénose sclérosante qui était considérée comme une lésion sans risque a été reclassée dans le groupe 2 de lésions à faible risque.

2.2.2. Interprétation histopathologique

Sur le plan pratique, l'interprétation microscopique des lésions de mastopathies à risque comporte plusieurs étapes (3).

2.2.2.1. Techniques

Les prélèvements sur la pièce d'exérèse doivent être nombreux et orientés afin d'obtenir une bonne représentativité de l'ensemble de la pièce, avec encrage des bords.

Quand la pièce opératoire parvient repérée par un harpon métallique (repérage pour lésions infra-cliniques), une radiographie de la pièce permettra au pathologiste d'orienter ses prélèvements par rapport à une image suspecte. Le nombre de blocs à inclure sera encore plus élevé dans ces cas de lésions dépistées sur mammographies.

La technique histologique conventionnelle doit être rigoureuse :

- fixation dans un volume suffisant de liquide, en évitant le Bouin qui peut dissoudre les calcifications.

- coupes fines

- coloration standard HES : le plus souvent suffisante.

Tableau 2 : enquête sur les facteurs de risque dans les lesions benignes du sein

D'après le cours : EPU de Pathologie Mammaire du Docteur TROJANI (Institut Bergonié - BORDEAUX)

CLIS : Carcinome lobulaire in situ

CIC : Carcinome intra-canalaire

Tableau 3 : PAGE DL, DUPONT WD -

Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast Cancer

Cancer, 1990 : 66 : 1326-1335

D'après le cours : EPU de Pathologie Mammaire du Docteur TROJANI (Institut Bergonié - BORDEAUX)

2.2.2.2. Lecture microscopique

Etiqueter correctement les divers composants architecturaux de la mastopathie : kystes, adénose, cicatrice radiaire,...

Evaluer l'importance des hyperplasies épithéliales intra-canalaires et intra-lobulaires (absente légère, modérée, sévère).

Décéler la présence éventuelle d'atypies dans les lésions hyperplasiques épithéliales.

En conclusion, le libellé du diagnostic doit être détaillé, descriptif et doit faire apparaitre le groupe dans lequel se situe la MFK :

- MFK non proliférante

- MFK proliférante sans atypies

- MFK proliférante avec atypies.

Ensuite, il faut préciser la ou les lésions constituantes de la MFK, la prédominance éventuelle d'une lésion sur les autres et l'intensité de l'hyperplasie épithéliale.

3. PATHOLOGIE TUMORALE BÉNIGNE

3.1. Papillome

Lésions proliférante bénigne de l'épithélium canalaire, d'architecture papillaire.

Plusieurs types sont classiquement distingués :

3.1.1. Papillome intra-canalaire solitaire

Se traduit fréquemment par un écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant.

Prolifération papillaire développée dans un canal galactophorique de grand calibre (tumeur souvent palpable).

Masse pédiculée développée à l'intérieur d'un canal et prenant une forme allongée selon l'axe du canal.

Prolifération d'architecture papillaire prédominante mais souvent aussi partiellement adénomateuse ou massive.

Papilles : axes fibrovasculaires bordés par une double couche cellulaire épithéliale et myo-épithéliale, ou par un revêtement épithélial hyperplasique.

Présence de cellules myo-épithéliales : critère de bénignité.

Remaniements possibles : hémorragie, calcifications, sclérose (pouvant donner des aspects de pseudo-infiltration).

Carcinome papillaire (éviter l'examen extemporané de toute tumeur papillaire intra-canalaire).

3.1.2. Papillomes intra-canalaires multiples ou " papillomatose " :

Prolifération papillaire au niveau de plusieurs UTDL, avec ou sans extension dans les canaux terminaux adjacents.

Lésion palpable ou de découverte microscopique.

Prolifération de multiples papilles dans la lumière de plusieurs canaux distaux.

Papilles :

- double couche cellulaire

- parfois prolifération atypique du revêtement

- prése nce de cellules myoépithéliales.

Carcinome intra-canalaire micro-papillaire.

Association fréquente avec une hyperplasie épithéliale typique ou atypique.

Association avec un carcinome intra-canalaire ou infiltrant (20 à 39 % des cas).

3.1.3. Adénome papillaire du mamelon (= adénomatose érosive)

Se traduit souvent par un écoulement séreux ou sanglant avec tuméfaction, induration et érosion du mamelon.

Prolifération de petits tubes associée à une prolifération épithéliale souvent papillaire dans les petits tubes ou dans les sinus lactifères.

+/- sclérose, nécrose

+/- atypies cellulaires

+/- mitoses.

3.2. Fibro adénome

Tumeur fibro-épithéliale de la femme jeune réalisant le plus souvent une masse nodulaire palpable, ferme, à limites nettes.

Taille variable - Uni ou bilatérale - Solitaire ou multiple.

A partir des lobules : initialement les deux composantes épithéliale et conjonctive de plusieurs lobules prolifèrent, soit spontanément, soit sous l'influence d'un déséquilibre oestro-progestatif (hyper-oestrogénie). Progressivement, les lobules lésionnels confluent pour former des nodules adéno-fibromateux d'âge, de taille et d'aspect microscopique variables. La coalescence de ces nodules aboutit à la formation de l'adéno-fibrome qui continue à se développer par expansions centrales et englobement d'autres lobules lésionnels périphériques.

Valeur de la cytologie pour la conduite à tenir : surveillance sénologique régulière ou exérèse.

- matériel cellulaire souvent riche

- placards épithéliaux classiquement ramifiés ou digités, cohésifs

- cellules épithéliales de petite taille, à noyau dense

- cellules myo-épithéliales (sous forme de noyaux nus-triangulaires) en périphérie des placards

- cellules fibroblastique isolées

- +/- aspect d'hyperplasie épithéliale associée.

Il est classique de définir deux variantes du fibro-adénome (sans incidence pronostique) : la forme péri-canalaire et la forme intra-canalaire. En fait, la majorité des fibro-adénomes présentent un mélange de ces deux formes.

Forme péricanalaire : prolifération simultanée épithéliale et conjonctive :

- tubes réguliers, ramifiés bordés d'un revêtement bistratifié identique à celui des canaux galactophores, (+/- hyperplasie du revêtement) entourés d'un tissu palléal riche en substance fondamentale, assez lâche.

Forme intra-canalaire : prolifération conjonctive préférentielle comprimant et étirant les tubes épithéliaux dont la lumière n'est souvent plus identifiable.

Le principal diagnostic différentiel du fibro-adénome est la tumeur phyllode.

Période para-pubertaire

Croissance rapide

Généralement plus volumineux que les formes classiques

Microscopie :

- prolifération épithéliale superposable au type péri-canalaire en soulignant que le revêtement épithélial est souvent hyperplasique

- prolifération conjonctive hypercellulaire.

 

3.3. Tumeurs phyllodes

Tumeurs fibro-épithéliales rares avec composante épithéliale bénigne et composante conjonctive hypercellulaire, fusiforme.

Moyenne d'âge : 45 ans.

Tumeur souvent volumineuse, unilatérale. Evolution souvent marquée par une phase de croissance rapide.

Adénopathies axillaires parfois palpables mais rarement métastatiques.

3.3.1. Pathogénèse mal connue

Développement de novo ?

Développement sur fibro-adénome pré-existant ? (plusieurs cas décrits de tumeurs phyllodes diagnostiquées sur des petits nodules pré-existants depuis plusieurs années mais dont la croissance rapide en a déterminé l'exérèse. Rares cas rapportés de petite lésion tumorale de tyope tumeur phyllode développée dans un fibro-adénome typique.

Rôle des irradiations, traumatisme, lactation, hyper-oestrogénie ?

3.3.2. Cytologie

3.3.3. Le diagnostic peut être évoqué quand des placards épithéliaux cohésifs, digités caractéristiques des fibro-adénomes sont associés à des cellules fibroblastiques jeunes nombreuses agencées en amas ou réparties de manière diffuse.

3.3.4. Macroscopie

Masse tumorale pleine ou plus souvent d'aspect partiellement kystique, foliacé avec des grappes de végétations intra-kystiques

- surface bosselée, irrégulière

- + nodules satellites

- + remaniements nécrotiques ou hémorragiques (surtout dans les tumeurs volumineuses)

- + aspect myxoide

3.3.5. Microscopie

3.3.6. La composante conjonctive hypercellulaire prédomine nettement sur la composante épithéliale.

Architecture foliacée. Bourgeons conjonctifs hyalinisés couverts d'un manchon épais de tissu conjonctif jeune, myxoide tapissé du revêtement épithélial glandulaire étiré, aplati.

Les cellules fibroblastiques sont souvent fusiformes mais des cellules atypiques et multinucléées peuvent être observées. Le nombre de mitoses est variable.

Certaines tumeurs contiennent des plages de tissu adipeux, cartilagineux, osseux, des fibres musculaires lisses.

 

Selon ces critères trois catégories de tumeurs phyllodes peuvent être distinguées :

- grade 1 : bénigne

contours nets
présence et répartition homogène des structures épithéliales
mitoses < 3 pour 10 champs au x 400

- grade 3 : maligne

contours irréguliers
nodules purement mésenchymateux
mitoses > 10 pour 10 champs au x 400
atypies nucléaires marquées

- grade 2 : malignité limite

comporte 1 à 2 critères péjoratifs
potentiel évolutif imprévisible.

Le système de grading détaillé ci-dessus est assez largment utilisé. Cependant il en existe d'autres utilisant des critères différents ou des subdivisions en 4 grades tumoraux.

Il faut souligner, en conclusion, que la distinction histopathologique des tumeurs phyllodes reste arbitraire, la valeur prédictive des grading n'étant pas toujours fiable.

3.4. Hamartome

Il s'agit en fait d'une lésion pseudo-tumorale bien limitée (facilement énucléable) constituée par l'association de différents composants tissulaires mammaires normaux du sein ("un sein dans le sein").

Lésion pouvant être difficilement palpable car de consistance souvent identique à celle du sein normal. De nombreuses observations correspondant à des découvertes radiologiques (masse nodulaire arrondie, ovoïde, nettement délimitée par une fine capsule ou un halo clair et de structure classiquement hétérogène).

- Age de survenue : période d'activité génitale (assez fréquemment, après un accouchement).

- Macroscopie :

- Formation nodulaire à surface lisse, de consistance plus souple que celle d'un adénofibrome.

- Taille : 5 à 10 cm en moyenne.

- Tranche de section : mélange de plages de tissu blanchâtre et adipeux comme dans le sein normal ; cependant la présence des lésions mastosiques fréquemment associées fait plus ou moins disparaître la composante adipeuse qui est remplacée par un tissu fibreux comportant souvent de petits kystes.

- Microscopie :

- association variable de tissu adipeux et de tissu mammaire normal ou mastosique + fibres musculaires lisses.

- très fine capsule en périphérie plus ou moins facilement identifiable.

- des modifications mastosiques ou sécrétoires sont fréquentes mais l'architecture lobulaire est conservée et la composante fibreuse ne prolifère pas comme dans l'adénofibrome.

- Traitement : exérèse chirurgicale simple.

- Evolution : pas de récidive.

- Hypothèse pathogénique : l'hamartome correspondrait à une malformation simple, résultant du développement isolé et tardif d'un bourgeon épiblastique embryonnaire.

4. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 - PAGE DL, DUPONT WD, ROGERS LW et al.
Atypical hyperplastic lesions of the female breast
Cancer, 1985 ; 55 : 2698-2708.

2 - TAVASSOLI FA
Pathology of the breast
Appleton and Lange, 1992 ; 263-291.

3 - CONTESSO G., MATHIEU MC, GUINEBRETIERE JM, ZEMOURA L., BERTIN F., PETIT JY, LE M.
Problèmes anatomopathologiques des mastopathies à risque
Arch. Anat. Cytol. Path., 1994 ; 42, 5 : 211-216.

4 - PAGE DL, DUPONT WD
Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast cancer
Cancer, 1990 ; 66 : 1326-1335.