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ANATOMIE

Dr MC GUILLAUME

Département d'Imagerie Médicale Pontchaillou

CHRU Rennnes

La glande mammaire est une glande exocrine,paire et lobulée, de morphologie très variable selon le sexe et la phase de la vie génitale.

1. ANATOMIE DESCRIPTIVE

1.1. Situation

La glande mammaire se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi antéro-latérale du thorax, depuis le bord inférieur de la 3ème côte jusqu'au 6ème cartilage costal et, transversalement depuis le bord latéral du sternum jusqu'à la ligne axillaire antérieure. La position du mamelon se situe, en général, sur une ligne horizontale passant par le milieu du bras, entre 18 à 20 cm du manubrium sternal. La distance intermamelonnaire est de 20 cm.

1.2. Configuration externe

Elle comporte 3 zones :

1.3. Configuration Interne (fig 2)

1.3.1. Chez l'homme et chez l'enfant

La glande se réduit à un petit amas glandulaire de coloration blanc grisâtre, de forme discoïde située immédiatement en arrière de l'aréole. De consistance fibreuse, elle a néanmoins la même structure histologique que la glande adulte et reste susceptible de présenter les mêmes lésions pathologiques.

1.3.2. Chez la femme

La glande mammaire se développe dès le début de la puberté et constitue une masse de tissu glandulaire de coloration blanc bleuâtre, de forme grossièrement circulaire située à la face antérieure de la partie externe du muscle grand pectoral. Elle présente :

- une face postérieure sensiblement plane,

- une face antérieure convexe, irrégulière, présentant une série de crêtes plus ou moins marquées : les crêtes fibro-glandulaires de Duret qui donnent attache à des lamelles conjonctives du tissu cellulaire sous-cutané constituant les ligaments de Cooper.

- une circonférence, très irrégulière, émettant des prolongements dont un seul est constant : le prolongement axillaire qui contourne le bord inférieur du muscle grand pectoral et empiète plus ou moins sur les plans superficiels du creux axillaire.

C'est une masse fibro-adipeuse, parsemée de lobules qui donne à la palpation du sein une sensation grenue.

1.4. Structure (fig 2)

C'est une glande en grappe, constitué de 10 à 20 lobes, subdivisés eux-mêmes en lobules et acini. Les acini sont groupés de façon très dense autour d'un canal alvéolaire (canal galactophore de 3è ordre). Plusieurs canaux alvéolaires se réunissent à leur tour et forme un canal lobulaire (canal de 2è ordre) qui draine un lobule. Plusieurs canaux lobulaires se réunissent à leur tour pour former un canal galactophore de premier ordre et l'ensemble des lobules qu'ils drainent forme un lobe glandulaire. Chaque lobe se comporte comme une glande indépendante, possédant son propre canal excréteur (canal galactophore ou conduit lactifère). Ces conduits lactifères (en nombre égal aux lobes) convergent vers le mamelon, en suivant un trajet sinueux. Avant de pénétrer dans le mamelon, ils présentent une dilatation longue de 1 cm (le sinus lactifère). Ils s'ouvrent au sommet du mamelon par des pores. Les lobes sont séparés entre eux par des cloisons de tissu conjonctif dense et l'individualisation d'un lobe est chirurgicalement impossible.

La glande se développe à partir de la plaque aréolo-mamelonnaire dans le tissu graisseux sous-cutané. Ce dernier est donc divisé en une lame graisseuse antérieure, préglandulaire, et une lame graisseuse postérieure rétroglandulaire.

1.5. Dimensions

Elle sont très variables avec le degré d'activité glandulaire. En moyenne, après la puberté, elles sont de 10 cm de hauteur, 12 cm de largeur, 6 cm d'épaisseur. La glande mammaire augmente de volume lors de la grossesse, de l'allaitement et en période prémenstruelle.

1.6. Les moyens de fixite du sein

Le sein, de formation embryologiquement cutanée est solidaire de la peau. Il est rattaché à celle-ci par les canaux galactophores au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire et par l'adhérence entre la glande et l'aréole. Les cloisons fibreuses décrites par Cooper en 1840 jouent un bien moindre rôle.

Le plan de décollement rétroglandulaire est donc le plan de glissement entre la couche graisseuse rétromammaire dont la face profonde est limitée par le fascia superficialis, et l'aponévrose de recouvrement du muscle grand pectoral . En tant qu'organe cutané, le sein est absolument indépendant du muscle grand pectoral. Par contre, le sein suit les déplacements de la peau lors des mouvements du bras.

C'est donc la peau qui représente le seul soutien du sein. Il s'agit d'une unité cutanéo-glandulaire. La partie la plus immuable du sein est le sillon sous-mammaire. La liaison peau-glande est la plaque aréolo-mamelonnaire.

2. LES RAPPORTS (FIG 2)

2.1. Plan cutané

La peau est particulièrement fine et souple.

La glande est entourée par les fascias pré et rétroglandulaires.

2.1.1. Le fascia prémammaire

Il n'existe pas de plan de clivage entre la glande et la peau, ni de loge mammaire. En effet, le tissu est uni au derme par les ligaments de Cooper. Ces ligaments de Cooper sont des amarres conjonctives et vasculo-nerveuses, suspendant la glande au plan cutané. Le fascia préglandulaire ne peut être individualisé. Soulevée par ces ligaments, la glande dessine les crêtes de Duret, qui encadrent les lobules adipeux. Ces rapports intimes entre le derme et la glande expliquent la difficulté à réaliser des mastectomies sous-cutanées totales (risque de dévascularisation en retirant l'ensemble des crêtes).

2.1.2. En périphérie

Il n'existe pas de ligne de réflexion nette entre le fascia pré et rétroglandulaire. Le tissu mammaire s'amincit sur les côtés, progressivement et irrégulièrement.

2.2. Plan profond

2.2.1. Le fascia rétromammaire

Il est, contrairement au fascia prémammaire, bien individualisable et repose sur l'aponévrose du muscle grand pectoral. L'espace entre ces deux feuillets est un plan de clivage utile au chirurgien, car avasculaire.

2.2.2. Le tissu cellulo-adipeux rétromammaire

Cette couche de tissu fibro-adipeux, encore appelée "bourse séreuse rétro-mammaire de Chassaignac", est développée en arrière du fascia rétromammaire, se continue en haut avec le fascia superficialis. Elle constitue un véritable ligament suspenseur du sein de densité très variable suivant les sujets. Elle peut plaquer étroitement la glande à la face antérieure du muscle grand pectoral ou au contraire se distendre et s'étirer de façon parfois considérable (sein pédiculé). Elle permet le glissement normal de la glande sur les plans musculaires sous-jacents, glissement qui disparait en cas d'envahissement des plans musculaires au cours des cancers du sein.

2.2.3. Le plan musculaire superficiel

Il est constitué principalement par le muscle grand pectoral, accessoirement par les muscles droit de l'abdomen et oblique externe de l'abdomen.

2.2.4. Le plan musculaire profond

Il est constitué par les muscles sub-clavier et petit pectoral entourés du fascia clavi-pectoro-axillaire. Ce dernier est une nappe fibreuse importante protégeant en arrière le paquet vasculo-nerveux du creux axillaire.

2.2.5. Le plan squelettique

Le sein répond aux faces antérieures des 3è, 4è, 5è, et 6è côtes et des espaces intercostaux correspondants.

3. VASCULARISATION

3.1. Vascularisation arterielle (fig 3)

3.1.1. Elle provient de 3 sources

Artère thoracique interne : c'est une branche de l'artère sous-clavière. Elle donne des branches perforantes qui traversent les 6 premiers espaces intercostaux pour vasculariser la partie interne de la glande mammaire.
Les artères intercostales postérieures donnent des branches latérales qui naissent à la partie moyenne de l'espace et perforent de dedans en dehors les muscles intercostaux. Elles se ramifient sur la paroi thoracique et vascularisent le muscle dentelé antérieur, les muscles pectoraux, la glande mammaire et les téguments de la face latérale du thorax.
Les collatérales de l'artère axillaire :
- l'artère thoracique suprème,

- la branche thoracique de l'artère thoraco-acromiale,

- l'artère sous-scapulaire,

- et surtout l'artère thoracique externe. Cette dernière descend verticalement sur la face externe du muscle dentelé antérieur, donne des branches à la paroi thoracique et aux muscles pectoraux et vascularise la partie externe de la glande mammaire.

3.1.2. On décrit trois réseaux: un réseau sous-dermique, préglandulaire et rétro- glandulaire.

Le réseau sous-dermique : il vascularise la peau et forme un réticule qui anastomose les branches cutanées venues des artères thoraco-acromiales, scapulaire inférieure (a. axillaire) et sus-scapulaire (a. sous-clavière). Il émet dans la région mammaire des artérioles perforantes qui cheminent dans les ligaments de cooper et vont se réunir avec les branches des artères préglandulaires.
Le réseau préglandulaire provient de deux pédicules : un pédicule supéro-externe ou artère principale externe formé par l'artère thoracique externe dont les branches s'anastomosent avec les branches homologues de l'artère thoracique interne en formant un cercle périaréolaire ; un pédicule interne formé par une branche de l'artère thoracique interne, qui perfore les 3è et 4è espaces intercostaux très en dedans et chemine presque horizontalement devant la glande, avant de s'anastomoser avec l'artère thoracique externe dans la région périaréolaire.
Le réseau rétroglandulaire est constitué par les artères postérieures, issues des perforantes cutanées des 3è, 4è, 5è, et 6è artères intercostales. Il aborde la face postérieure de la glande.

EN RESUME : La partie interne du sein est vascularisé par des branches profondes de l'artère thoracique interne. Les parties externes et inférieures reçoivent des branches de l'artère thoracique externe, de l'artère thoraco-acromiale et de l'artère thoracique suprème. Le tissu cellulaire et la peau sont irrigués par le même dispositif artériel car la glande et la peau ont la même origine embryologique. Il existe un réseau anastomotique artériel très riche dans la glande mammaire.

3.2. Vascularisation veineuse (fig 4)

Elles se drainent dans deux réseaux, superficiel et profond :

- Le réseau profond est constitué de veines qui cheminent dans les espaces conjonctifs situés entre les lobes. Il se draine vers la surface dans le réseau sous-dermique par les veines perforantes qui cheminent dans les ligaments de Cooper, vers les veines préglandulaires qui aboutissent aux veines axillaire et thoracique interne, vers la profondeur dans les veines intercostales et au-delà vers les veines azygos et les plexus veineux péri et intra-rachidiens (Ce système n'étant pas valvulé, le sens du courant veineux est variable et dépend de la pression intra-thoracique, d'où les métastases vertébrales du cancer du sein).

- Les veines superficielles forment un réseau tributaire des veines superficielles des régions voisines, notamment de la paroi abdominale (ainsi peuvent être réalisées des anastomoses entre les réseaux cave supérieur et inférieur).

3.3. Les lymphatiques du sein (fig 5)

Les lymphatiques du sein doivent être divisés en lymphatiques cutanés drainant la lymphe de la peau mammaire et de la graisse sous-cutanée, et les lymphatiques de la glande elle-même.

3.3.1. Les lymphatiques cutanés

Ils forment un réseau dense au niveau du mamelon et de l'aréole. Ce réseau est divisé en plexus aréolaire et plexus sous aréolaire. Le plexus aréolaire correspond au plexus lymphatique superficiel ou papillaire du derme avec lequel il se continue autour de l'aréole. Le plexus aréolaire envoie des canaux qui se jettent dans le plexus sous-aréolaire, plexus sous-dermique, constitué de vaisseaux de plus fort calibre. En dehors de l'aréole, le plexus sous-dermique devient de moins en moins dense, les mailles s'élargissent formant le plexus circumaréolaire.

Plus en dehors, les lymphatiques ont la même disposition que dans le reste des téguments antéro-latéraux du thorax et présentent les mêmes connexions nodulaires.

Les collecteurs se dirigent en convergeant depuis la ligne médiane et la partie antéro-inférieure du thorax vers l'aisselle. Les collecteurs de la partie sus-ombilicale de la peau de l'abdomen convergent également vers l'aisselle. Ceux de la partie sous ombilicale vont vers l'aine. La voie principale de drainage de la peau de la paroi antérieure du thorax est le groupe supérieur de la chaîne thoracique interne situé dans la cavité axillaire.

Il existe trois voies secondaires par leur volume mais d'importance pratique considérable en cas de cancer ayant envahi la peau :

- La voie sus-claviculaire passant en avant de la clavicule,
- La voie thoracique interne,
- La voie vers le côté opposé.

Le réseau lymphatique cutané se continue avec le réseau des régions voisines : partie sus-ombilicale de l'abdomen, membre supérieur, et cou.

Il y a communication sur la ligne médiane entre les vaisseaux cutanés des deux régions mammaires. C'est là une des voies de propagation principale d'une région mammaire à l'autre d'un cancer du sein ayant envahi la peau. Les troncs lymphatiques eux-mêmes peuvent croiser la ligne médiane et aller des téguments d'une région mammaire au creux axillaire du côté opposé. Il s'agit en particulier des troncs rétro-pectoraux.

3.3.2. Les lymphatiques glandulaires

Du réseau lymphatique étalé à la surface des lobules naissent deux ordres de collecteurs :

- les uns suivent les canaux galactophoriques et se jettent dans le plexus sous-aréolaire,
- les autres quittent la glande par sa périphérie.

Les collecteurs ont ainsi deux destinées : la plupart se rendent aux noeuds axillaires, d'autres moins nombreux aux noeuds de la chaîne thoracique interne.

3.3.2.1. Les collecteurs affluents des noeuds axillaires

Les collecteurs nés de la glande mammaire suivent pour se rendre aux noeuds axillaires trois voies : lu'ne principale, et les deux autres transpectorale et rétropectorale.

La voie principale : Du plexus sous-aréolaire partent deux troncs volumineux, l'un externe, l'autre interne. Le tronc externe se dirige transversalement vers l'aisselle et reçoit un collecteur de la moitié supérieure de la glande. Le tronc interne passe en dessous de l'aréole, il reçoit un affluent de la moitié inférieure de la glande et se dirige comme le précédent vers le creux axillaire. Ces deux troncs se terminent dans la chaîne nodulaire thoracique externe et plus particulièrement dans le groupe supérieur situé en regard des 2è et 3è espaces intercostaux.
La voie transpectorale : Les collecteurs lymphatiques traversent le muscle grand pectoral accompagné des branches de l'artère thoraco-acromiale. Les collecteurs supérieurs se rendent aux noeuds sous-claviculaires.
La voie rétropectorale : Les collecteurs contournent le bord inférieur du muscle grand pectoral et montent directement vers les noeuds sous-claviculaires en passant soit en avant, soit en arrière du muscle petit pectoral.

3.3.2.2. Les collecteurs affluents de la chaîne thoracique interne

Les collecteurs draînant la moitié inférieure de la glande, longent les vaisseaux thoraciques internes, traversent le muscle grand pectoral puis les espaces intercostaux 2, 3, 4 et 5 surtout le 4è pour gagner les noeuds thoraciques internes placés contre la face endothoracique des cartilages costaux, 1 cm en dehors du sternum. La chaîne thoracique interne s'ouvre dans la veine sous-clavière à droite et dans le canal thoracique à gauche.

3.3.3. Les noeuds axillaires

Ils comprennent 5 groupes principaux. Ils siègent sous l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire, le long des vaisseaux axillaires et des branches du plexus brachial. Ils sont contenus dans la graisse qui remplit le creux axillaire.

- Le groupe thoracique externe (mammaire externe) ou pectoral monte sur la face latérale du thorax de la 6è côte jusqu'aux vaisseaux axillaires. Il est médial, satellite de l'artère thoracique externe et situé sur le muscle dentelé antérieur.

- Le groupe scapulaire, satellite de l'artère sous scapulaire, suit le bord supérieur des muscles grand rond et grand dorsal de la paroi thoracique à la veine axillaire.

- Le groupe central est situé devant le muscle sous-scapulaire sous la veine axillaire.

- Le groupe de la veine axillaire (ou groupe brachial), satellite de la partie distale de la veine axillaire.

- Le groupe sous-claviculaire ou apical siège à l'apex de l'aisselle au dessus du muscle petit pectoral.

A partir du muscle sous-claviculaire se forme un tronc unique : le tronc collecteur sous-clavier de 3 cm de long situé en avant de la veine sous-clavière et en arrière de la clavicule. Il se termine de 3 façons :

- soit directement dans le confluent veineux jugulo-sous- clavier,

- soit il se raccorde aux troncs collecteurs jugulaire interne et broncho-médiastinal, et forme un tronc commun qui se jette dans le confluent veineux,

- soit il gagne les noeuds du groupe cervical transverse situés profondément près du confluent jugulo-sous-clavier sous le bord externe du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien, au dessus de la clavicule.

3.3.4. Le drainage lymphatique des muscles de la paroi externe

La partie interne du muscle grand pectoral se draîne vers la chaîne thoracique interne. La partie externe et le muscle dentelé antérieur se draîne dans le groupe axillaire. Les muscles intercostaux se draînent par des collecteurs qui suivent les vaisseaux intercostaux et vont donc, soit en arrière vers le canal thoracique, soit en avant vers la chaîne thoracique interne.

En pratique, le nombre de noeuds que l'on trouve dans le creux axillaire varie de 10 à 35. L'interruption complète du tronc sous-clavier entraîne un lymphoedème du membre supérieur.

3.4. Les nerfs (fig 6)

Le sein est innervé par trois groupes de nerfs qui convergent vers la plaque aréolo-mammelonnaire.

Le groupe antérieur comprend les branches cutanées antérieures des 2è, 3è, 4è et 5è nerfs intercostaux. Elles émergent 1 cm en dehors du sternum avec les branches perforantes de l'artère thoracique interne. Il se divise en une grosse branche externe à destinée mammaire et une branche interne, petite pour la peau présternale. Ces branches cheminent devant la glande.
Le groupe latéral provient des rameaux cutanés latéraux des 4è et 5è nerfs intercostaux. Les nerfs de ce groupe perforent l'espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne et se divise en une branche antérieure à destinée mammaire et une branche postérieure à destinée thoracique. Ces branches cheminent entre le fascia superficialis et l'aponévrose du muscle grand pectoral et abordent la glande par sa face postérieure.Ils suivent les travées conjonctives interlobaires puis entre les galactophores.Ils donnent des collatérales glandulaires et des branches qui suivent les ligaments de Cooper et innervent la peau péri-aréolaire.
Le groupe supérieur provient de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel. La peau de la région mammaire correspond aux dermatomes T2, T3, T4 et T5, le mamelon et l'aréole correspondent à T4.

4. ANATOMIE REGIONALE : LA FOSSE AXILLAIRE (FIGURE 7)

4.1. Les parois

C'est une région de passage entre le membre supérieur et le tronc. Elle a la forme d'une pyramide quadrangulaire à base inférieure et à sommet supérieur et profond. Cette pyramide peut se déformer selon la position du bras. Elle comprend :

- une paroi médiale (ou interne) : thoracique,

- une paroi latérale (ou externe) : humérale,

- une paroi postérieure : scapulaire,

- une paroi antérieure : muscles pectoraux,

- un sommet supéro-interne,

- une base quadrilatère de constitution purement cutanée et aponévrotique.

4.1.1. La paroi postérieure

Elle est constituée par la face antérieure de la scapula (omoplate) et les trois muscles qui s'y insèrent :

- le muscle infra-scapulaire,

- le musle grand rond,

- le muscle grand dorsal.

4.1.2. La paroi antérieure

Presque exclusivement musculo-aponévrotique, c'est la voie d'abord habituelle de l'artère axillaire. De la superficie à la profondeur, elle est constituée par :

- les plans superficiels : peau et tissus sous-cutanés.

- le plan musculo-aponévrotique superficiel constitué par le muscle grand pectoral et son aponévrose. Il s'insère en éventail sur le bord inférieur de la clavicule, le sternum, les 3, 4, 5, 6, et 7èmes côtes, la gaine du muscle droit antérieur et se dirige en haut et en dehors par un tendon terminal se fixant à l'humérus. Son bord inférieur constitue les limites antérieures de la fosse axillaire. Son aponévrose se dirige perpendiculairement au muscle et s'insère au bord inférieur du muscle grand dorsal constituant la base de la fosse.

- le plan profond est formé par le muscle sous-clavier et le muscle petit pectoral tendu en éventail du processus coracoïde jusqu'aux 3è, 4è, et 5è côtes.Ces deux muscles sont réunis par l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire. Cette dernière est constituée de deux feuillets insérés à la face inférieure de la clavicule de part et d'autre du muscle sous-clavier qu'ils engainent. Les deux feuillets sont ensuite accolés entre le bord inférieur de ce muscle et le bord supérieur du muscle petit pectoral, engainant le muscle petit pectoral. Ils sont de nouveau accolés au dessous de ce dernier avant de s'épanouir sur la base de la fosse axillaire, constituant le ligament suspenseur de l'aisselle.

- entre ces deux plans musculo-aponévrotique sest constituée une loge celluleuse : la loge interpectorale. Cette loge contient un relais lymphatique, le noeud lymphatique interpectoral, ainsi que les vaisseaux et les nerfs du muscle grand pectoral. Ce paquet vasculo-nerveux est particulièrement exposé lors de l'exploration de la loge interpectorale.

4.1.3. La paroi latérale

Elle est constituée par

- un plan osseux composé de la tête humérale, le col chirurgical de l'humérus et le processus coracoïde de la scapula?

- les deux muscles insérés sur le processus coracoïde par un tendon commun : le chef court du muscle biceps brachial et le muscle coraco-brachial

4.1.4. La paroi médiale (ou interne)

Elle est constituée par la paroi latérale de la cage thoracique, les 5 premières côtes et les 4 premiers espaces intercostaux, recouverte par le muscle dentelé antérieur (grand dentelé) sur lequel cheminent l'artère thoracique externe et le nerf thoracique longitudinal.

4.1.5. Le sommet ou l'apex

C'est un orifice ostéo-fibreux assez étroit, limité par la clavicule et le muscle sous-clavier en haut, la première côte en arrière et en bas, la saillie du processus coracoïde latéralement, et l'angle entre la première côte et le muscle sous-clavier médialement.

Cet orifice fait communiquer le triangle omo-claviculaire avec la fosse axillaire. Il livre passage au paquet vasculo-nerveux axillaire. C'est à ce niveau que l'artère sous-clavière prend le nom d'artère axillaire.

4.1.6. La base ou paroi inférieure

Elle comporte de la superficie à la profondeur :

- la peau et les tissus cellulaires sous-cutanés,

- le plan aponévrotique superficiel tendu entre le bord inférieur du muscle grand pectoral en avant, au bord inférieur du muscle grand dorsal en arrière. Il se continue par le fascia de recouvrement de ces muscles en avant et en arrière,

- le plan aponévrotique profond double en profondeur le plan superficiel. Il est tendu entre le fascia clavi-pectoro-axillaire en avant, le bord latéral de la scapula en arrière et le fascia du muscle dentelé antérieur vers la ligne médiane.