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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU SEIN

 

 

Professeur A. RAMÉE

Département Imagerie Médicale et de Radiologie Hôpital Sud - Hôtel-Dieu

CHRU Rennes

 


1. FORMATION DE L'IMAGE ANATOMIQUE

Le rappel de l'anatomie sera succinct et orienté vers la radio anatomie.

On oppose le sein , région anatomique visible et la glande mammaire, élément fonctionnel qu'il contient.

Trois ordres de matériaux forment la glande mammaire: la graisse dont la basse atténuation crée le contraste radiologique, les éléments glandulaires et conjonctifs de densité hydrique et les calcifications

1.1. Graisse

Atténuation relativement faible Hu = -80

Elle se trouve en deux zones différentes :

- graisse située entre les éléments conjonctivo - glandulaires sous forme de lobules graisseux ou de graisse intermédiaire sans forme précise ; cette base densité permet la création d'un contraste et la décomposition radiologique des autres éléments tissulaire.

- graisse sous-cutanée plus ou moins épaisse selon les femmes et leur embonpoint.

Le volume respectif de ces composantes est indépendant : certaines femmes peuvent avoir une couche sous cutanée fine avec des lobules du corps mammaire importants et au contraire certaines femmes ont une glande dense avec peu de graisse alors que la couche sous - cutanée est épaisse.

1.2. Tissus hydriques

Leur densité est plus élevée , HU variant de 0 à 60 ou 80 : ils ont une composition tissulaire très variée.

1.2.1. Eléments glandulaires

La glande formée de dix à vingt canaux galactophoriques principaux ouverts sur le mamelon se divise en canaux secondaires, l'ensemble se développe dans la graisse sous cutanée qu'elle soulève. Un lobule comprend tous les galactophores de division du galactophore principal. Ce tissus strictement glandulaire a une dimension réduite, moins de 50 um et est donc au-dessous du seuil de visibilité radiologique. Les acinis n'ont un rôle qu'en période de lactation et ne se développent réellement qu'à ce stade.

1.2.2. Eléments conjonctivo-glandulaires

Ces éléments glandulaires sont entourés de tissu conjonctif, le manteau ou pallium. Ce tissu d'accompagnement est, comme des éléments glandulaires sensible à l'action hormonale. En phase progestative une rétention hydrique de ce tissu entraîne une infiltration des éléments conjonctivo-glandulaires. un gonflement des seins ; avec la succession des cycles une infiltration permanente peut se constituer aboutissant à une fibrose locale, variable selon les individus.

1.2.3. Eléments pathologiques

On les retrouvera sous forme de tumeurs bénignes, fibrose, kystes, tumeur malignes variées.

1.3. Calcifications

Elles sont liées à des dépôts calciques dans la fibrose, la nécrose, les parois vasculaires, la concentration de sécrétions glandulaires.

2. ASPECT GLOBAL DU SEIN

Le sein dans la radiographie est déformé par la compression. Tous les composants concourent à la formation de l'image, parfois très complexe.

On doit distinguer le sein, région anatomique et l'organe glandulaire, ensemble fonctionnel destiné à la lactation.

2.1. Corps mammaire

Cette distinction se retrouve sur le cliché, l'organe mammaire est appelé aussi corpus mammae ou corps mammaire ; de cône approximatif il est comprimé et prend sur l'image une forme triangulaire dont le sommet se trouve sous le mamelon .et la plaque aréolaire qui l'entoure en surface.

De nombreux éléments d'importance variable forment ce corps mammaire.

2.1.1. " Squelette fibreux du sein " 

L'anatomie isole des éléments fibreux procurant le sein et constituent un cadre relatif de structuration et de conservation de la forme : on les appelle parfois ligaments de Cooper. En périphérie du corps mammaire les crêtes de Duret lient ces structures fibreuses de la glande à la face profonde de la peau. Des éléments linéaires sont tendus entre le mamelon et la profondeur : ils sont particulièrement visibles lorsque, après la ménopause, l'infiltration hydrique des éléments conjonctivo-glandulaires a disparu. Ces éléments sont peu sensibles à l'action hormonale.

2.1.2. Eléments conjonctivo-glandulaires

Les galactophores entourés d'éléments conjonctifs plus ou moins infiltrés d'eau forment des opacité variées, séparées par un volume variable de graisse qui s'insinue entre eux. Les aspects sont variés :

- simples formes nodulaires couvrant tout le corps mammaire principalement graisseux,

- larges zones denses dans lesquelles s'insinue la graisse sans forme précise de ces limites,

- forme dense où l'on reconnaît des lobules graisseux arrondis et individualisés,

- larges zones denses où la graisse est peu présente.

L'ensemble présente un aspect semblable en tous points ou bien associe des aspects différents selon les points.

2.1.3. Fibrose réactionnelle

La succession des cycles peut entraîner la formation de tissu fibreux qui prend généralement l'aspect de zones denses de manière homogène, effaçant les anomalies internes. Ces images sont diversement nommées , pour certains ce sont des " rides d'âge du sein ", signe du temps qui a passé sur ce sein , d'autres préfèrent les appeler dystrophie mammaire ou même mastose. Ces dystrophies peuvent donner des aspects variés, larges plages denses ou au contraire multitude `images nodulaires de 5 à 10 mm de diamètre occupant tout le sein. Ces plages de fibrose bien visibles avant la ménopause peuvent rester , en perdant de leur densité, bien au-delà de la ménopause

2.1.4. Superposition des éléments

Les constituants du sein sont formés d'éléments multiples et en chaque point l'image est la sommation de structures linéaires, fibreuses, de plages de densités et de tailles différentes Ainsi des structures fines peuvent être camouflées par les superpositions ou au contraire des images peuvent être construites par la sommation de structures linéaires et rondes pour former une image pseudotumorale spiculaire.

2.1.5. Distribution de ces éléments

Le corps mammaire a une distribution asymétrique dans le sein : il est plus développé dans le prolongement axillaire La portion supérieure ou externe du corps mammaire est, selon les incidences, plus dense

2.1.6. Symétrie entre les deux seins

L'aspect des deux seins est généralement de la même famille : une dystrophie touche les deux seins, mais son expression peut être asymétrique.

2.2. Peau et glandes sudoripares

La peau est fine sur tout le sein, avec un épaississement au niveau de l'aréole et du sillon sous-mammaire.

Chez certaines femmes les glandes sudoripares plus ouvertes que d'ordinaire créent des images rondes de 1 à 2 mm de diamètre , plus transparentes que les zones voisines projetées sur la surface du sein..

2.3. Graisse sous-cutanée ou graisse esthétique

L'espace entre peau et corps mammaire est occupé par un espace graisseux très homogène, entrecoupé par des lignes suivant les crêtes de Duret qui solidarisent la peau et la glande.

2.4. Graisse profonde ou bourse graisseuse de Chassaignac.

Le corps mammaire glisse sur la paroi thoracique grâce à un espace cellulo-graisseux d'épaisseur variable qui ne contient pas de glande. Le terme ancien de bourse séreuse est totalement inapproprié. On doit s'efforcer de voir le maximum de glande et d'espace rétromammaire ; la convexité costale est un élément

2.5. Vaisseaux

Veines ou artères se marquent par des lignes légèrement opaques dans la graisse, épaisses pour les veines, plus fines pur les artères

2.6. Calcifications non pathologiques

- artérielles

- sous cutanées : rondes (type 2 de Legal)

- kystes de petite taille contenant du lait calcique se déposant dans la partie basse sur le cliché de profil

2.6.1. Tumeurs

La majorité des tumeurs sont d'aspect hydrique. soit qu'elles contiennent un liquide (kyste) soit que leur structure soit tissulaire (adénofibrome ou cancer).

2.7. Variantes avec l'âge

Le sein varie considérablement avec l'âge

2.7.1. Très jeune femme

A la puberté le sein se développe, la composante glandulaire et conjonctive dense occupe tout le sein de manière homogène, l'aréole est saillante ; la graisse du corps mammaire est réduite et la graisse d'enveloppe est minime.

2.7.2. Période d'activité génitale

Pendant la période génitale le sein associe des éléments glandulaires, fibreux et conjonctivo-glandulaires de manière hétérogène mais relativement ordonnée. Le sein en potentialité fonctionnelle (d'allaitement) a toujours une composante opaque plus ou moins mêlée à la graisse.

Pendant cette période d'activité génitale (et éventuellement avec certains traitements substitutifs de la ménopause) le corps mammaire subit des modifications d'importance variable. Une rétention hydrique en deuxième partie de cycle augmente la densité moyenne et efface les contours conjonctivo - glandulaires : c'est la raison pour laquelle on préfère réaliser cet examen en première partie de cycle.

2.7.3. Post-ménopause

Après la ménopause, en quelques années, le corps mammaire involue, l'infiltration hydrique permanente diminue de sorte que le sein acquiert une structure essentiellement graisseuse dans laquelle l'élément conjonctif ne gène plus l'analyse des éléments surajoutés. Dès 60 ans seuls les éléments du squelette fibreux sont visibles avec parfois des éléments de fibrose réactionnelle ayant perdu l'essentiel de la densité : les densités pathologiques sont bien plus faciles à reconnaître.

2.8. Les aspects normaux du sein sont l'exception

La variété des présentations radiologiques du sein est telle qu'il est difficile de décrire un aspect " normal ", une image de référence du sein typique. A l'extrême, seul le sein d'un femme de 70 ans qui ne contient plus que de la graisse est normal pour cet âge.

Un auteur américain Wolfe avait proposé une classification en quatre groupes de l'aspect du sein , selon l'importance et la distribution des structures denses : cette classification très subjective n'est plus guère utilisée. On peut cependant en retenir que plus un sein est dense et hétérogène, plus il risque de cacher une lésion et particulièrement un cancer.

2.9. Les cicatrices et séquelles

La chirurgie ou certaines affections peuvent changer l'aspect du sein : épaississement cutané, rétraction du mamelon, corps étrangers (clips chirurgicaux, ou prothèses), ou désorientation des éléments du squelette fibreux après chirurgie de réduction. Il est donc essentiel de noter ces antécédents avant de lire une mammographie.

3. POSITIONNEMENT

Le sein est une structure tridimensionnelle déformée par la compression.

La glande se développe principalement en dehors et en haut dans le prolongement axillaire, avec parfois des expansions vers la région présternale ou inféro-externe.

La glande se trouve dans un espace conique avec sommet au mamelon et une base séparée du gril costal par un coussin graisseux, la bourse graisseuse de Chassaignac.

Dans toutes les incidences de base le mamelon doit être reconnaissable avec la plaque aréolaire et le variations d'épaisseur de celle-ci.

La face profonde du corps mammaire devrait être obtenue sur chaque cliché , or cela est rendu difficile du fait de la convexité du gril costal sur les trois incidences.

3.1. Incidences de base

Eléments communs

Le mamelon doit apparaître parfaitement tangentiel se projetant en avant d'une plaque aréolaire reconnaissable à son épaisseur relative.

Ces trois incidences peuvent laisser des zones aveugles, car le bord du film rectiligne est tangent au gril costal : le positionnement de routine sera donc choisi pour montrer de manière préférentielle le prolongement axillaire qui est le volume prédominant. Si besoin des incidences complémentaires seront faites.

3.2. Incidences complémentaires

On ne doit pas hésiter à recommencer un cliché insuffisant, en contraste, en incidence, en noircissement, en positionnement. Parfois un cliché n'est pas critiquable techniquement mais une superposition de lignes fibreuses disparaîtra sur un deuxième cliché dans une position légèrement différente alors qu'une image spiculaire maligne persistera.

La comparaison diagnostique et technique avec les clichés antérieurs permet de découvrir les défauts techniques, soit de l'examen en cours , soit de l'examen antérieur.

4. CARACTERISTIQUES DE L'IMAGE

4.1. Contraste

4.1.1. Densité moyenne ou contraste de détail

Sur le cliché on doit reconnaître toute la gamme de contrastes entre graisse(gris sombre) et tissu hydrique (gris moyen à gris clair), et dans les tissus hydriques le contraste des calcifications (blanches). Aucune zone utile au diagnostic ne doit être trop transparente et empêcher la vision de calcifications ou de nuances de gris. Les informations utiles mais secondaires à la lecture comme la peau et l'aréole peuvent se trouver dans le gris très sombre et être regardées sur lampe spot.

4.1.2. Contraste d'ensemble

Un cliché trop contrasté ne permet pas d'analyser dans un même temps la peau et les zones le plus blanches. On doit donc choisir le système radiologique qui donne un grand contraste mais sans excès. Le bon choix consiste à associer un kV plus élevé, 27 kV qui réduit le contraste radiant avec un film à haut contraste.

4.2. Netteté

Contrairement à l'opinion courante les mouvements du sein pendant le cliché ne sont pas exceptionnels : mouvements déclenchés par la douleur de compression, mouvement entraîné par un mauvais positionnement , appareil trop haut ou trop bas.

Le flou est difficile à reconnaître dans l'absolu, mais on doit comparer aux autres clichés. Des micro calcifications peuvent disparaître sur un cliché flou : lorsque l'on reconnaît des calcifications sur une seule incidence il est nécessaire de refaire le cliché où elles n'apparaissent pas.

Les plus petits objets visibles sont les micro calcifications dont le diamètre ne dépasse pas 100 um : on peut rencontrer des difficultés à distinguer celles-ci de la granulation de l'image due au couple film-écran.

4.3. Dimension d'image

Environ 90 à 95% des seins sont enregistrés sur un film de format 18 x 24. Pour voir sans difficulté tous les seins il faut soit disposer d'un format 24 x 30 , soit d'emblée diviser chaque incidence en deux parties sur deux films complémentaires.

4.4. Marquage

voir le Chapitre technique

5. SEMIOLOGIE PATHOLOGIQUE

5.1. La lecture d'une mammographie doit être systématique

5.1.1. Un regard d'ensemble et comparatif

On vérifie la symétrie relative des structures mammaires et la relative régularité des structures dans chaque sein

Asymétrie de densité ou de disposition des éléments conjonctivo-glandulaires et de la graisse.

Rupture d'architecture : la disposition des éléments denses perd son orientation : une zone dense mal limitée plaquée à côté, des éléments fibreux convergent sur un même point

Plage dense limitée dans la graisse avec des contours nets ou flous en partie ou en totalité.

Surdensité dans un zone conjonctivo-glandulaire.

On reconnaît ainsi un sein dense homogène, un sein déshabité, en involution adipeuse complète ou incomplète, un sein dystrophique où les densités conjonctivo-glandulaires se repartissent de manière irrégulière.

5.1.2. Puis le regard doit parcourir, aidé par une loupe, chaque territoire mammaire

En principe de haut en bas et comparativement entre les deux côtés, à la recherche de micro calcifications, d'une zone dense éventuellement prolongée par des spicules fins dans le parenchyme graisseux avec un halo périphérique ou enfin d'une image stellaire.

5.2. Sémiologie pathologique

On peut classer les signes pathologiques en plusieurs catégories :

5.2.1. Anomalies typiques

5.2.1.1. Opacités limitées
5.2.1.2. Opacités étendues

sur une large zone du sein, et particulièrement dan le quadrant supéro-externe, de densité homogène ou plus irrégulière

Calcifications

Les calcifications se divisent en deux grandes catégories :

- Calcifications inférieures à 1 mm ou même 0,5 mm : ce sont elles qui nous préoccupent car certaines sont associées à un cancer.

- Calcifications supra millimétriques : elles ne sont jamais symptomatiques d'un cancer.

5.2.1.3. Les calcifications bénignes

de petite taille sont diverses :

5.2.1.4. Microcalcifications suspectes

Une calcification isolée n'a aucune valeur pathologique : seul un amas ou un regroupent de microcalcifications doit être pris en considération

Plusieurs caractères doivent être étudiés et être associés

Classification de Le Gal

Les microcalcifications sont classées en 5 catégories

On peut attribuer de manière mnémotechnique une probabilité de cancer qui passe de 0 pour le type 1, à 20% pour le type 2, à 40 % pour le type 3, à 60% pour le type 4 et 95% au minimum pour le type 5

Regroupement

Nombre

Un amas commence-t-il à trois ou à 10 ou en faut-il 30 ? Il n'y a pas de règle formelle. Plus le nombre est élevé plus la probabilité croît.

Forme de l'amas

Une forme triangulaire ou quadrangulaire, orientée vers le mamelon serait plutôt suspecte, alors qu'une forme ronde serait plutôt bénigne (Lanyi)

En fait pour toutes les microcalcifications il faut combiner les probabilités trouvées dans chaque signe : 20 calcifications de type 3 dans un amas de 8 x 8 mm de forme triangulaire ont une valeur péjorative plus marquée que 8 calcifications de type 4 en périphérie d'une zone ovale de 10 mm de diamètre.

5.2.1.5. Les ruptures architecturales

Ce sont des signes difficiles à reconnaître : on s'attachera à comparer les deux côtés, à rechercher une relative régularité de distribution des éléments denses et graisseux : une opacité en profondeur ou au contraire une zone plus claire dans le corps mammaire peuvent attirer l'attention.

5.2.1.6. Les images claires

Le halo clair entourant une opacité spiculaire est presque pathognomonique d'un cancer

Par contre un lobule graisseux à contour flou, une kyste huileux à limites cerclées, un lipome à contour fibreux linéaire fin sont des structures bénignes

6. LE COMPTE-RENDU DE MAMMOGRAPHIE

La lecture d'une mammographie aboutit à un compte-rendu qui n'utilise qu'un nombre limité de concepts. Il a même été proposé des aides à la rédaction sous forme de séries de phrases entre lesquelles on choisit, sans même prévoir en règle de phrases spéciales.

En fait ce compte rendu doit comprendre des stades précis :

- Identité avec la date de naissance

- Type d'examen décrivant les détails de réalisation, profil interne, oblique à 60deg., etc.

- Motif de l'examen et contexte clinique

- Description de la mammographie, du type de corps mammaire.

- Description des éléments suspects ou pathologiques

- Conclusion et justifications de l'échographie en rapport avec l'aspect mammographique.

7. LECTURE NUMERIQUE

Les techniques modernes et particulièrement l'imagerie numérique sont annoncées comme prometteuses. Plusieurs voies s'ouvrent :

7.1. Traitement simple de l'image numérique

Fenêtrage et modification du contraste

Filtrage avec renforcement de bords.

7.2. Caractérisation tissulaire

Plusieurs phases automatiques se succèdent :

- Segmentation entre graisse et tissu hydrique

- Quantification du tissu hydrique

- Analyse des surfaces, de leur répartition, de leurs connexions

- Classement de ces surfaces

- Analyse de texture et morphologie mathématique

7.3. Détection automatique d'opacités

Lissage

Extraction de zones dont la densité dépasse un seuil

7.4. Analyse d'images déjà extraites (calcifications) et quantification des ces images

- Analyse de forme, triangulaire ou circulaire

- Contour net ou flou, régulier ou irrégulier, rapport circonférence / surface

- Texture

- Distance entre calcifications, rapport de surface entre calcification et zone suspecte

Toutes ces possibilités de traitement informatique du signal mammographique sont encore en évaluation.

8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Les livres sur la mammographie sont extrêmement nombreux. Nous nous sommes basés sur :

1 - J L LAMARQUE.
Le sein. Medsi, 1981.
Conception très instructives de la structure anatomique et ses relations avec l'image

2 - A. CASTRO et R GROMBERG.
Le sein. Arnette, 1989.

3 - A.TRAVERS, A. ISNARD et H. GIMBERGUES : Imagerie de la pathologie mammaire.
Abrégés Masson, 1995.

4 - M Le GAL, J DURAND, M LAURENT.
Conduite à tenir devant une mammographie révélatrice de microcalcifications groupées sans tumeur palpable.
Nouv. Presse Méd. 1976 ; 5 : 1623-1627.