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LES CALCIFICATIONS BÉNIGNES

 

 

P. FLEURY

CRLC Radiologie Rennes

 


1. INTRODUCTION

L'importance des calcifications en mammographie provient de leur caractère de signe marquant, très souvent aisément repérable et fréquemment isolé hors de toute anomalie clinique.

Leur étude attentive permet souvent d'apporter une aide significative au diagnostic.

2. MÉCANISMES D'APPARITION DES CALCIFICATIONS

Le dépôt calcique dans les tissus ne se fait pas par hasard. Il n'est pas inutile d'en étudier la genèse.

2.1. Pour cela, nous nous intéresserons d'abord au seul tissu de l'organisme dont la calcification soit physiologique, l'os.

Il peut nous servir de modèle. La calcification du tissu osseux nécessite 2 éléments.

2.2. Dans tout autre tissu ou organe, la calcification est un phénomène pathologique.

Elle pourra se produire, schématiquement, dans les différents "milieux" de l'organisme :

- milieu extérieur
- milieu intérieur
- et leurs interfaces.

2.3. Transposition au sein de ces données

2.4. Les circonstances d'apparition des calcifications sont diverses :

2.4.1. S'il y a modification des sécrétions avec concentration plus élevée en sels calciques,

Ceux-ci vont avoir tendance à précipiter. La présence de débris cellulaires, de pus ou de leucocytes en cas d'infection surajoutée, facilite cette précipitation en servant de point d'appel.

2.4.2. Dans un second cas, les teneurs en Ca restent normales mais il y a modifications tissulaires.

Toute cellule qui "va mal" c'est-à-dire est mal irriguée ou subit une dégénérescence par suite d'une hyperplasie incontrôlée, voit augmenter sa teneur en calcium, qui est fixé au niveau des mitochondries et de la membrane cellulaire. Cette dernière peut même émettre des "vésicules" chargées de calcium qui contribuent à la genèse des micro calcifications (au sens histologique, c'est-à-dire non visibles sur les clichés, car "nos" micro calcifications sont des calcifications très volumineuses aux yeux des histologistes).

Il s'ensuit souvent la mort cellulaire et les débris de cellules amassées, chargées de sels calciques, constituent par exemple, les calcifications irrégulières et vermiculaires du comédocarcinome.

Notons, pour la "culture générale" l'exceptionnelle résistance des cellules cancéreuses à l'augmentation du taux de Ca cellulaire.

Remarquons que l'observation de calcifications est un phénomène "posthume" des tissus concernés puisqu'elle signe souvent la mort cellulaire après qu'elle a eu lieu.

Et aussi qu'il n'y a là aucune spécificité réelle, les cellules mortes pouvant être aussi bien bénignes que malignes : on ne détecte que leur nécrose, précédée de leur dépérissement, quelle qu'en soit la cause.

2.4.3. Les sels calciques impliqués dans la formation des calcifications sont de 2 sortes :

- le plus souvent il s'agit de phosphates amorphes ou cristallisés (apatite, hydroxy apatite etc...) qui représentent les 9/10 des calcifications et sont indifféremment trouvés dans des pathologies bénignes ou malignes du milieu intérieur ou de l'interface,

- les 10 % restants sont des oxalates (Weddelite), presque toujours trouvés dans des lésions bénignes et concernant surtout les calcifications du milieu extérieur.

En radiologie, ceci n'a pas d'intérêt diagnostique, malheureusement, car la reconnaissance des cristaux de Weddelite ne se fait qu'au microscope polarisant, donc après biopsie.

3. VISILIBITÉ RADIOLOGIQUE DES CALCIFICATIONS

3.1. Les sels de Ca (numéro atomique 20)

Ce sont les seuls éléments "lourds" présents dans le sein.

Les calcifications sont donc théoriquement bien visibles, car, très absorbantes, elles fournissent un bon contraste par rapport aux tissus mous.

Mais, s'il s'agit de fines calcifications, siégeant dans un sein volumineux et dense, la visibilité peut être compromise.

Il faudra donc s'attacher à disposer de documents radiologiques de qualité, associant contraste et bon pouvoir séparateur.

3.2. On peut admettre que les calcifications s'échelonnent en taille

De 0,1 mm - limite pratique de visibilité dans cas favorables - à plusieurs millimètres.

Accessoirement, les procédés actuellement diffusés de numérisation n'atteignent pas encore ce niveau, sauf les capteurs CCD (sur une surface réduite).

3.3. On imagine sans peine qu'il faudra disposer d'un matériel éprouvé et en bon état, pour ne pas perdre d'information.

3.3.1. Les mammographes actuels sont dans l'ensemble de qualité excellente.

3.3.2. Mais la qualité des récepteurs d'image laisse plus souvent à désirer.

Le seul moyen efficace de limiter toutes ces causes de médiocrité du document est de mettre sur pied un système de "contrôle qualité" efficace, soit interne si l'on a matériel et personnel nécessaire, soit par une entreprise extérieure.

Il touchera le matériel de prise de clichés, contrôlé dans son ensemble 1 à 2 fois par an, et surtout la développeuse, ou des contrôles plus fréquents sont nécessaires. Une fois par semaine serait l'idéal, mais cela prend déjà du temps.

3.4. Les techniques récentes améliorent-elles la détection et la caractérisation des calcifications ?

Il y a quelques années, on a fondé beaucoup d'espoirs sur la numérisation secondaire des clichés et la quantification, voire la détection automatique des microcalcifications.

La numérisation se fait par prise de vue d'un film impressionné, par caméra vidéo, puis numérisation et traitement par des logiciels appropriés. Par un "seuillage" isolant les densités élevées, on peut dénombrer les calcifications, contourer les groupes et surtout étudier le caractère des microcalcifications par divers indices, dont le moins mauvais est la compacité, sorte d'indicateur d'irrégularité de forme, donc de caractère "non bénin" en principe.

c = surface x 4
périmètre2

Compacité élevée (# 0,4) --> orientation
bénigne (calcification ronde)
basse # 0,1 = forme irrégulière plus supecte

Cette caractérisation manquait de rigueur et de spécificité ; mais une numérisation directe performante pourrait remettre la question à l'ordre du jour.

4. PRINCIPAUX ASPECTS RADIOLOGIQUES DES CALCIFICATIONS BENIGNES MAMMAIRES

La taille, le nombre, la forme, le groupement, la répartition des calcifications sont très variables ; il en résulte de multiples aspects radiologiques.

Nous allons énumérer les plus fréquents, en reprenant encore le même plan.

4.1. Dans le "milieu extérieur"

4.2. Dans le "milieu intérieur"

Peuvent se calcifier :

4.3. Interface épithéliale

Épithélium des galactophores ectasiés

Parois des kystes, surtout "sous tension" : calcification à la périphérie de l'ombre kystique, en écailles minces, en "coups d'ongle" qui tendent à gagner toute la surface de la sphère kystique. Se voient sur les micro et macro kystes.

L'épithélium canalaire dans les zones de dystrophie dégénère, s'hyperplasie, avec ou sans atypie cellulaire.
Les cellules anormales ou mortes se calcifient --> plages de microcalcifications fines, dans toute l'étendue de la dysplasie. Peuvent se répartir équitablement sur tout un sein, ou les 2 côtés, si dystrophie diffuse.

Petites, punctiformes ou anguleuses, en principe sans formes vermiculaires ou branchées, sans groupements plus serrés.

4.4. Forme fréquente d'origine mal précisable

Les calcifications à centre clair, rondes sous toutes incidences contrairement aux cupules ; dont la taille varie de micro à macro calcification ; elles sont souvent très nombreuses et dispensées d'1 ou des 2 côtés. Microkystes, micro zones de nécrose huileuse, petits hématomes anciens.

5. ESSAI DE CARACTÉRISATION DE LA BÉNIGNITÉ

Rappelons d'abord - une fois de plus - que nos constatations radiologiques n'ont de valeur que d'orientation statistique.

Toutefois, on peut distinguer dans la grande variété des calcifications pouvant être bénignes 3 catégories :

- les aspects toujours (en principe) bénins
- les aspects souvent bénins
- les aspects "à problème"

5.1. Formes dont la bénignité est à peu près sûre

5.2. Formes qui sont souvent bénignes, avec des réserves

Les semis de calcifications fines, très étendus, voire bilatéraux, des "mastoses", sont plutôt rassurants s'ils ne contiennent pas de formes suspectes (types 4 et 5 de Le Gal) ou d'amas plus concentrés.

Il faudra cependant les surveiller et guetter l'apparition, dans ces semis homogènes, de groupes serrés qui seraient alors suspects. Cette surveillance est difficile, d'autant qu'il est rare de retrouver d'un examen à l'autre rigoureusement les mêmes incidences.

5.3. Formes à problèmes

Ce sont surtout les groupes de microcalcifications, sans signes cliniques, ni autre élément radiologique.

Les critères cités par les différents auteurs sont très nombreux :

- nombre de calcifications : <30 plutôt bénin

- forme du groupement : arrondie plus rassurant que triangulaire ou linéaire (groupe lobulaire et non galactophorique)

- nombre des groupements : si plusieurs, méfiance

- bien sûr, aspect des calcifications : punctiformes, arrondies vaut mieux que anguleuses...

- formes hétérogènes dans le même groupe = douteux

- âge >40 ans incite à la prudence.

On peut décider de surveiller : 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.

Il faut ne pas perdre la patiente de vue, et obtenir des examens bien superposables, ce qui est diffile.

Si rien ne bouge, on peut conclure à la non-malignité car (en principe) il y aurait eu évolution sensible en 3-4 ans.

Il faut savoir que l'on sera parfois poussé à l'intervention sur des critères non médicaux : anxiété, patiente ou entourage demandeur.et si quelqu'un, auparavant, a déja parlé d'intervention, même si elle ne vous parait pas indispensable !...

6. DE QUELQUES PIÈGES OU "VESSIES ET LANTERNES"

6.1. Vraies calcifications, mais d'origine non mammaire

6.1.1. Calcifications vasculaires

Visibles dès le jeune âge chez certaines patientes, elles sont, en principe, évidentes : c'est vrai dans le cas typique : sur trajets artériels, calcifications rubanées, tubulaires, étendues à tout le réseau ou sur certaines sections.

Oui, mais au début, minuscules plaques d'athérome, séparées, sans trajet vasculaire repérable parfois. L'agrandissement peut être utile

6.1.2. Calcifications superficielles

Annulaires, fines, très nombreuses parfois ; mais en confrontant diverses incidences (utilité des tangentielles), on les trouve très superficielles, cutanées ou sous cutanées : folliculite cicatricielle, kystes sébacés calcifiés...

6.1.3. Parasitoses (filaires calcifiées)

Elles nécessitent la connaissance de séjours en régions tropicales.

6.1.4. Vraies calcifications

Assez souvent, mais sur du matériel non mammaire : fils de suture, débris de compresses ou de drains. Parfois on rencontrera des noeuds de suture totalement calcifiés. On peut aussi voir des plaques calcifiées à la périphérie de prothèses gonflables, sans doute sur une mince couche de fibrose développée au contact de la prothèse.

6.2. Fausses calcifications = vrais artéfacts

6.2.1. Présence de pâtes ou pommades un peu radiopaques sur la peau.

Autrefois, certains gels d'échographie ; onguents et cosmétiques, pénétrant dans les pores cutanés --> nombreuses petites opacités. Faire de nouveaux clichés après "débarbouillage" de la patiente.

6.2.2. Tâches ou défauts de l'écran renforçateur

Elles donnent des images +/- petites mais trop claires pour être des calcifications.

6.2.3. Plus gênantes parfois les empreintes digitales provenant de mains moites sur le film.

Elles se traduisent par des sous-développements très localisés ; si une empreinte complète est très reconnaissable, elle peut poser un problème si elle n'est que partielle (reconnaissable souvent car visible par réflexion à la surface du film).

6.2.4. Enfin, des raretés ont été signalées :

- corps étrangers opaques pulvérulents : poussières de Ph sur trajet de projectiles ressortis du sein.

- précipitations métalliques (sels d'or) surtout dans les ganglions.

7. CONCLUSION

Comme on le sait depuis longtemps, la mammographie est irremplaçable pour la mise en évidence des calcifications, surtout micro, qui échappent aux autres explorations cliniques et para cliniques. Elle en est donc le moyen primordial de détection.

Mais il faut connaître ses limites :

- techniques d'une part : seins trop denses, épais, ou les micro calcifications vont se "diluer" et être peu visibles ;

- "philosophiques" d'autre part, puisque les calcifications sont, en quelque sorte les ruines de formations tissulaires déjà nécrosées ou en mauvais état, sans aucun élément fondamental de spécificité ; certes la morphologie est une orientation au diagnostic de bénignité/malignité, mais sa valeur est statistique.