16.
LEUCOCYTURIE, BACTERIURIE.
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LEUCOCYTURIE, BACTERIURIE.
Une leucocyturie et une bactériurie sont le plus souvent associées dans les infections urinaires. Devant une bactériurie seule on pensera à une tuberculose, à une infection à un stade très précoce, ou à l'existence d'un trop long délai séparant la réalisation de l'examen et son acheminement au laboratoire. Devant la mise en évidence de plusieurs germes, il faudra évoquer une souillure du prélèvement.
Le problème de l'infection urinaire est différent chez l'enfant et chez l'adulte et ceci aussi bien sur le plan clinique que radiologique, en effet chez l'enfant il faudra rechercher avant tout une malformation favorisante.
Chez le nouveau-né, il faudra penser à une infection urinaire devant une simple perte de poids ou un défaut de croissance, chez le nourrisson devant des troubles digestifs. Chez l'adulte, une infection basse se traduit par des brulûres mictionnelles, une pollakiurie, quelquefois une dysurie ; une infection haute se traduit le plus souvent par une fièvre, des frissons, une douleur lombaire.
L'enfant
Chez lui, on recherche une malformation urinaire. Le nouveau-né sera exploré au décours d'un premier épisode. Après un an le garçon sera lui aussi exploré au décours du premier épisode, par contre la fille sera le plus souvent explorée au décours d'une récidive ou au décours d'une première infection avec participation clinique et/ou biologique du haut appareil. Dans tous les cas l'enfant sera exploré à distance de l'infection initiale.
Les deux explorations proposées en première intention seront la cystographie rétrograde et l'échographie. En cas d'anomalie d'un de ces deux examens, l'UIV sera réalisée. Cependant, certaines limites de la cystographie et de l'échographie doivent rendre prudent et il est légitime de pratiquer tout de même une UIV lorsqu'il existe une discordance entre la normalité de la cysto et de l'écho et un tableau clinique franc. Une stratégie radiologique incluant ces examens peut être aisément décrite sous forme d'arbre de décision (algorithme 16.1).
L'adulte
Devant une infection urinaire avec atteinte du haut appareil urinaire, l'urographie a peu de valeur diagnostique. Elle garde cependant sa place à distance de l'épisode aigu pour rechercher un facteur favorisant, tout comme la cystographie rétrograde. Dans ce contexte, c'est l'échographie en urgence qui joue un rôle important car elle permet de mettre en évidence des lésions focales intraparenchymateuses, périrénales ou encore une dilatation des voies excrétrices. Le scanner avec injection IV est cependant plus précis que l'échographie pour l'étude du parenchyme dont il donne également l'aspect fonctionnel, il est également plus précis pour l'étude de l'atmosphère périrénale. C'est lui qui guidera un éventuel traitement chirurgical ou radiologique. Dans ce contexte d'urgence, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques sont intimement liées (algorithme 16.2)
Devant une infection urinaire basse, les examens seront entrepris s'il s'agit d'un premier épisode chez l'homme et seulement s'il s'agit d'infections à répétitions chez la femme. L'urographie intraveineuse sera faite pour rechercher un facteur favorisant, la cystographie rétrograde sera réalisée en dehors de l'épisode infectieux si on suspecte un reflux.
Malformations
urinaires chez l'enfant
Pathologie
infectieuse urinaire
QUESTIONS
D'EVALUATION
QCM 16.1 : une femme de 22 ans, originaire de Guadeloupe, a depuis 48 heures, des brulûres vésicales et urétrales et une pollakiurie. Chaque miction depuis la veille au soir est hématurique. La réaction de grossesse est positive. Vous évoquez prioritairement :
B - thrombose veineuse rénale,
D - tumeur vésicale papillomateuse,
QCM 16.2 : la voie habituelle de l'infection urinaire est représentée par :
B - la voie sanguine,
D - le cycle entérorénal,
E - la voie ascendante.
QCM 16.3 : la prostatite aiguë peut être responsable de :
E - rétention vésicale complète.
C - cystographie,
QCM 16.5 : l'échographie rénale réalisée en urgence devant un tableau de pyélonéphite aiguë recherche :
B - une dilatation des voies excrétrices urinaires,
C - un reflux vésico-rénal,
D - des lésions focales intraparenchymateuses,
QCM 16.6 : quelles sont les malformations susceptibles de favoriser une infection urinaire ?
A - reflux vésico-urétéral,
B - valves de l'urètre postérieur,
C - syndrome de jonction pyélo-urétérale,
D - duplicité pyélique avec dilatation d'un des pyélons,
E - uretère rétrocave.
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