60. COMA NON TRAUMATIQUE.

L'examen clinique reste la base de toute compréhension d'un coma. Il permettra de le reconnaître et d'en apprécier la profondeur de façon à sauvegarder si besoin les fonctions vitales. L'examen des pupilles, des réflexes photo-moteurs et de la motilité oculaire permet souvent d'orienter l'enquête étiologique.

En première approche, il faut essayer de différencier les comas dus à une lésion structurale du système nerveux central (hémorragie, ramollissement, tumeur, abcès) ou à la défaillance diffuse du métabolisme neuronal (coma métabolique ou toxique). L'interragatoire des proches est fondamental pour connaître les antécédents du patient et savoir si l'entrée dans le coma a été progressive ou brutale. On recherchera de la fièvre, un syndrome méningé, un syndrome pyramidal, une haleine caractéristique ou tout élément pouvant orienter le diagnostic.

Les examens biologiques à la recherche de troubles métaboliques sont évidemment obligatoires. On pourra les compléter par la recherche de toxiques. Les examens d'imagerie seront pratiquement toujours réalisés si l'étiologie toxique ou métabolique n'est pas évidente.

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

L'imagerie dans le diagnostic et la surveillance des comas a pris une place majeure. Le scanner, ou mieux l'IRM, permettent de rechercher des signes ischémiques, infectieux, tumoraux, anoxiques, hémorragiques.

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 60.1 : devant la survenue d'un coma non traumatique, sans cause évidente, quel(s) examen(s) de première intention peut-on réaliser ?

A - électro-encéphalogramme,

B - TDM crâne,

C - angiographie encéphalique,

D - IRM du crâne,

E - radiographie du crâne.

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QCM 60.2 : un coma stade III s'est installé brutalement chez un patient de 40 ans sans notion de traumatisme. Le scanner retrouve une hyperdensité spontanée intraparenchymateuse dans le territoire pariétal droit. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ?

A - hémorragie par rupture de vaisseau,

B - anévrysme rompu,

C - tumeur ayant saigné,

D - infarctus artériel,

E - syndrome lacunaire.

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QCM 60.3 : dans le bilan d'un coma non traumatique, le scanner crânien s'avère normal. Ceci n'élimine pas :

A - hématome intraparenchymateux,

B - étiologie toxique,

C - accident vasculaire ischémique au début,

D - méningite,

E - processus lésionnel du tronc cérébral.

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