61. HEMIPLEGIE.

Une hémiplégie est un déficit moteur d'un hémicorps, d'origine centrale.

Le diagnostic d'une hémiplégie constituée ne pose habituellement aucun problème. Par contre lorsqu'elle est fruste, l'examen clinique doit être soigneux et rechercher des signes discrets comme un fauchage à la marche, une asymétrie du visage et évidemment un Babinski.

Le diagnostic étiologique repose sur des arguments cliniques et notamment sur le mode d'installation du déficit. Un mode d'installation aigu fait penser à un accident vasculaire cérébral, mais il peut aussi s'agir d'un abcès, d'une hémorragie tumorale, d'une vascularite ou d'une sclérose en plaque. Un mode d'installation progressif relève le plus souvent d'un processus expansif mais il peut s'agir aussi d'une thrombose carotidienne ou d'un hématome sous-dural chronique.

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

On peut considérer que le scanner est indispensable pour venir étayer la clinique et qu'il sera demandé systématiquement.

Il peut montrer un hématome sous-dural qu'il faut traiter sans autres examens. Il peut mettre en évidence une tumeur, qui nécessite un complément d'imagerie avec notamment une IRM et une angiographie. Il peut montrer un ramollissement qui peut justifier un traitement anticoagulant et qui sera exploré secondairement, surtout s'il est régressif, par un écho-doppler et une artériographie des troncs supra-aortiques à la recherche d'une lésion curable chirurgicalement. Il peut aussi objectiver une hémorragie intracérébrale qui, chez le sujet âgé, interdira le traitement anticoagulant et, chez le sujet jeune, pourra conduire à une artériographie cérébrale à la recherche d'un angiome ou d'un anévrysme rompu pouvant bénéficier d'un traitement en urgence. Enfin, il peut ne rien montrer et il peut alors s'agir d'un ramollissement dans les premières heures mais aussi d'une autre lésion que l'on aura intérêt à identifier en profitant de la très grande sensibilité de l'IRM.

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES (hormis les lésions traumatiques, cf chapitre 64)

Siège des lésions responsables du déficit :

- Lésion siègeant dans le cortex de la circonvolution frontale ascendante controlatérale au déficit : déficit du membre supérieur ou inférieur ou facial (hémiplégie non proportionnelle) avec éventuellement troubles sensitifs, troubles du langage si extension du processus à la région pariétale.

- Lésion de la capsule interne controlatérale au déficit : hémiplégie proportionnelle des membres et de la face avec troubles sensitifs si atteinte du thalamus.

- Lésion au niveau du mésencéphale controlatérale au déficit : hémiplégie alterne avec atteinte d'un nerf crânien homolatéral à la lésion :

* atteinte du III : lésion mésencéphalique ou pédonculaire,

* atteinte du VI : lésion protubérantielle supérieure,

* atteinte du VII : lésion protubérantielle inférieure,

* syndrome de Claude Bernard Horner : lésion bulbaire avec troubles de déglutition et atteinte du voile.

QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 61.1 : devant une hémiplégie récente, l'examen à demander est :

A - radiographie du crâne,

B - scanner crânien,

C - artériographie cérébrale,

D - EEG,

E - IRM du crâne.

[....]

QCM 61.2 : dans une hémiplégie, une hyperdensité intracrânienne spontanée au scanner peut traduire :

A - un hématome sous-dural,

B - un ramollissement,

C - une hémorragie intracérébrale,

D - une tumeur cérébrale,

E - un anévrysme intracérébral.

[....]

QCM 61.3 : dans une hémiplégie, un scanner normal doit faire rechercher :

A - une hémorragie intracérébrale,

B - un méningiome,

C - un accident vasculaire récent,

D - une lésion de la fosse postérieure,

E - un processus tumoral de bas grade.

[....]

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