EXOPHTALMIE

70. EXOPHTALMIE.

L'apparition d'une exophtalmie peut être la première manifestation clinique de nombreuses affections orbitaires ou générales, et elle pose souvent un problème étiologique difficile. Celui-ci est dominé, d'une part par la recherche d'un dysfonctionnement thyroïdien qui relève d'un traitement médical et d'autre part par une lésion expansive intra-orbitaire ou intracrânienne, dont la sanction thérapeutique est le plus souvent chirurgicale.

Reconnaître une exophtalmie est habituellement facile. Certains caractères doivent être précisés : est-elle uni ou bilatérale, réductible ou non, s'accompagne-t-elle d'une tumeur perceptible, d'un souffle vasculaire à l'auscultation. Les signes cliniques d'accompagnement seront recherchés de façon méthodique : au niveau des paupières (angiome, oedème...), au niveau de l'orbite (hématome, emphysème...), au niveau du globe oculaire (acuité visuelle, motricité, sensibilité...). On complètera l'examen par un examen ORL (sinus) et un examen général (signes thyroïdiens et hypophysaires).

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

Le scanner permet de mesurer et d'affirmer le diagnostic d'exophtalmie et d'exclure les fausses exophtalmies notamment les grandes myopies et les glaucomes.

L'ensemble des éléments cliniques apportent souvent des éléments qui orientent le choix des examens radiologiques.

Si l'exophtalmie est bilatérale, elle incite d'abord à rechercher une étiologie endocrinienne : hyperthyroïdie. Le diagnostic est alors biologique mais les examens radiologiques font partie du bilan : elle peut être due à une hypertrophie des parties molles péri-orbitaires qui régressera après traitement ou à une hypertrophie musculaire dont la régression est plus aléatoire. Le scanner permettra aussi de mesurer précisément cette exophtalmie et de suivre son évolution. Les autres causes peu fréquentes d'exophtalmie bilatérale telles que les tumeurs orbitaires bilatérales et la myosite orbitaire chronique peuvent bénéficier du scanner.

Si l'exophtalmie est unilatérale, elle peut s'accompagner de signes évocateurs :

- Si elle s'est constituée dans les suites d'un traumatisme, la radio standard et le scanner de l'orbite et du massif facial sont indispensables.

- Si l'exophtalmie s'accompagne de signes inflamatoires aigus ou atténués, on recherchera une cellulite ou une phlébite orbitaire et on réalisera un scanner orbitaire et des régions sinusales.

- Si on découvre des signes vasculaires orbitaires associés, on fera réaliser un doppler. En fonction de l'orientation vers un processus artériel ou veineux, on demandera une artériographie carotidienne ou une phlébographie orbitaire.

- Si l'exophtalmie est associée à une tumeur apparente de l'angle supéro-interne ou de l'angle supéro-externe, le scanner participera au diagnostic.

Si l'exophtalmie unilatérale est isolée, il faut encore penser à une maladie de Basedow. Sinon on envisagera une tumeur orbitaire primitive ou secondaire, ou une tumeur de voisinage étendue à l'orbite. Le scanner est là aussi indispensable, associé ou non à une échographie orbitaire.

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 70.1: devant une exophtalmie mal réductible, unilatérale chez une femme de 60 ans, le globe étant dévié en bas et en dedans, vous évoquez avant tout :

A - une maladie de Basedow,

B - une cellulite orbitaire,

C - une tumeur mixte de la glande lacrymale,

D - un kyste dermoïde,

E - un fibrosarcome.

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QCM 70.2 : une exophtalmie unilatérale est constatée chez une femme de 60 ans. Plusieurs étiologies sont proposées. Notez la (les) réponse(s) fausse(s).

A - méningiome de la petite aile du sphénoïde,

B - métastase orbitaire osseuse d'un néoplasme du sein,

C - localisation orbitaire d'un myélome,

D - lymphome orbitaire,

E - glaucome à angle ouvert.

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QCM 70.3 : quelle est la lésion le plus souvent responsable de l'exoptalmie pulsatile ?

A - le méningiome de la petite aile du sphénoïde,

B - la fistule carotido-caverneuse,

C - la thrombose carotidienne,

D - la phlébite orbitaire,

E - aucune des propositions ci-dessus.

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QCM 70.4 : devant une exophtalmie unilatérale, modérée avec diplopie, le scanner retrouve une hypertrophie du muscle droit interne. Vous pensez à :

A - une mucocèle fronto-éthmoïdale,

B - une fracture de l'os planum,

C - une maladie de Basedow,

D - un méningiome,

E - une maladie de Hodgkin.

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QCM 70.5 : une exophtalmie correspond à :

A - une augmentation de l'axe antéro-postérieur du globe,

B - une protrusion du contenu orbitaire,

C - une protrusion du globe oculaire,

D - une rétraction de la paupière supérieure,

E - un strabisme divergent monoculaire.

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