HEMORRAGIE DIGESTIVE

101. HEMORRAGIE DIGESTIVE.

Une hématémèse est le rejet par la bouche de sang non aéré d'origine digestive lors d'un effort de vomissement. L'hématémèse traduit obligatoirement une hémorragie d'origine haute.

Un mélæna est une selle constituée de sang noir, digéré, elle est luisante comme du goudron, liquide, malodorante. On la différencie facilement des selles colorées par les aliments ou les médicaments. Le mélæna traduit une hémorragie haute mais peut aussi traduire une hémorragie basse.

Une rectorragie est l'émission de sang rouge par l'anus. En général, le problème est résolu par la colonoscopie courte et la radiologie n'est d'aucune utilité. S'il s'agit d'une hémorragie d'origine sus-jacente, on se retrouve dans le cas des mélænas.

L'interrogatoire précisera une maladie déjà connue susceptible de saigner (ulcère gastro-duodénal, cirrhose, maladie de Crohn, RCHU, maladie de Rendu Osler...). Il précisera également la prise de médicament susceptible de déclencher ou de favoriser une hémorragie.

L'examen clinique recherchera d'autres signes hémorragiques (purpura, ecchymose, gingivorragie, épistaxis), il recherchera des signes abdominaux (défense, ascite), des signes d'hépatopathie chronique (hépatomégalie, circulation collatérale).

Le saignement peut être aigu ou chronique ce qui conditionne la conduite à tenir.

Du point de vue étiologique, on reconnaît les hémorragies dues à une rupture de varices oesophagiennes et les hémorragies dues à une lésion ulcéreuse. A côté de ces deux grandes étiologies, il existe des causes moins fréquentes comme l'hémobilie, les lésions tumorales digestives, les ruptures d'anévrysmes artériels congénitaux ou acquis.

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE :

Dans les hématémèses aiguës abondantes, le développement des techniques endoscopiques a relégué au second plan les examens barytés. La fibroscopie est donc réalisée en urgence et permet en règle d'assurer le diagnostic et de préciser la thérapeutique adéquate. En cas d'hémorragie massive, l'artériographie digestive et l'artérioportographie sont réalisées en urgence lorsqu'une thérapeutique endovasculaire est envisagée ou quand l'endoscopie est insuffisante parce que le saignement est trop abondant ou que le saignement provient d'au-delà du 2ème ou du 3éme duodénum. L'artériographie est également indispensable lorsque l'on suspecte une hémobilie ou la rupture d'un anévrysme. Le but de l'artériographie est de mettre en évidence une plaque d'extravasation de produit de contraste dans la lumière digestive, signant le siège de l'hémorragie. L'exploration comporte une aortographie abdominale, une artériographie du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure en utilisant leur retour veineux pour étudier le réseau portal. Algorithme 101.1.

Dans les mélænas récents et abondants, la conduite sera identique à celle préconisée lors des hématémèses. On ira cependant rechercher une lésion sur l'artériographie mésentérique avec encore plus d'attention au niveau du grêle (ulcère ou tumeur) mais aussi au niveau du colon où il peut s'agir du saignement d'un diverticule ou d'une angiodysplasie. Le lavement baryté ne sera pas demandé en première intention, pas plus que le transit du grêle qui pourrait retarder le diagnostic. Algorithme 101.2.

Dans les hématèmèses anciennes, on peut éventuellement prescrire un TOGD en première intention en sachant cependant que s'il est négatif une fibroscopie sera prescrite. Dans les mélænas anciens, on pourra également avoir recours aux examens barytés (lavement baryté, transit du grêle), mais souvent ils seront normaux et il faudra se résoudre à reprendre les explorations en période hémorragique.

L'artériographie peut aussi être utilisée à des fins thérapeutiques. Il s'agit essentiellement d'emboliser une lésion artérielle ouverte dans le tube digestif, dans les voies biliaires ou dans le Wirsung. En cas de saignement incoercible de varices oesophagiennes non sclérosables par voie endoscopique, une embolisation des varices oesophagiennes par voie transhépatique pourra être proposée. Ces embolisations peuvent avoir un but thérapeutique définitif ou simplement permettre de passer un cap aigu dans les hémorragies massives.

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

QUESTIONS D'EVALUATION

QCM 101.1 : pour le diagnostic étiologique d'une hémorragie digestive haute, quel examen vous paraît le plus performant ?

A - le transit oeso-gastro-duodénal,

B - l'angiographie digitalisée,

C - l'artériographie sélective coelio-mésentérique,

D - l'angiographie couplée à la TDM,

E - l'endoscopie.

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QCM 101.2 : des hémorragies digestives hautes s'observent habituellement au cours de :

A - le syndrome de Mallory-Weiss,

B - le méga-oesophage,

C - la gastrite aiguë,

D - le cavernome portal,

E - le diverticule de l'oesophage cervical.

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QCM 101.3 : parmi les examens complémentaires ci-dessous, quel est celui qui permet le diagnostic d'hémobilie et d'en préciser l'origine ?

A - endoscopie gastro-duodénal,

B - transit gastro-duodénall,

C - cholangiographie intraveineuse,

D - artériographie coelio-mésentérique,

E - lavement baryté.

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QCM 101.4 : parmi les propositions suivantes, citez celle qui ne fait pas partie du syndrome d'hypertension portale.

A - circulation veineuse collatérale abdominale,

B - splénomégalie,

C - ascite,

D - érythrose palmaire,

E - varices oesophagienne à l'endoscopie.

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QCM 101.5 : en cas d'hématémèse aiguë abdondante, quel(s) examen(s) peut-on être amené à réaliser en première intention ?

A - transit du grêle,

B - fibroscopie,

C - lavement baryté,

D - TOGD,

E - artériographie digestive.

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QCM 101.6 : : l'artériographie coelio-mésentérique peut révéler au cours d'un mélæna :

A - varices oesophagiennes,

B - anévrysme rompu,

C - ulcère hémorragique,

D - saignement d'un diverticule,

E - angiodysplasie.

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