108b.
EPAULE DOULOUREUSE.
108b.
EPAULE DOULOUREUSE.
La pathologie douloureuse non traumatique de l'épaule recouvre évidemment toute la pathologie articulaire (arthrite, arthrose, algodystrophie), mais cette articulation tire sa particularité de l'importance de la pathologie abarticulaire liée à des lésions de l'appareil ligamentaire de la coiffe des rotateurs.
L'examen clinique cherchera à caractériser la douleur et à apprécier son ancienneté. On recherchera une recrudescence des phénomènes douloureux aux manoeuvres d'antépulsion traduisant un conflit sous-acromial. On recherchera une limitation active et/ou passive de certains mouvements pouvant traduire une rupture de la coiffe ou une capsulite rétractile. On notera une éventuelle atrophie deltoïdienne. On éliminera une douleur projetée dont la plus trompeuse est sûrement la névralgie cervico-brachiale. Au terme de ce bilan, on aura généralement différencié les épaules douloureuses simples, les épaules douloureuses bloquées et les épaules pseudoparalytiques. Les douleurs aiguës orienteront vers une arthrite infectieuse ou une bursite sous-acromiale à microcristaux voire une algodystrophie. Les douleurs chroniques évoqueront un conflit sous-acromial avec une tendinite.
L'examen radiologique sera essentiel au diagnostic et pourra dans un grand nombre de cas suffire.
PLACE
DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE
L'étude d'une épaule douloureuse non traumatique nécessite une radiographie en incidence de face de l'articulation scapulo-humérale et acromio-claviculaire, une incidence de profil de Lamy et éventuellement divers clichés de face avec des rotations et abductions variables.
Sur ces clichés, on recherchera une algodystrophie ou une arthropathie que l'on pourra rapporter à une PR, une goutte, une tumeur synoviale ou une infection. Dans ces cas une ponction articulaire avec biopsie synoviale sera souvent nécessaire au diagnostic.
Sur ces clichés, on pourra aussi identifier des calcifications péri-articulaires siégeant dans les tendons sus-épineux, sous-épineux ou sous-scapulaire ou déjà en voie de résorption après ouverture dans la bourse sous-deltoïdienne. Si elles sont dans les tendons, elles peuvent éventuellement bénéficier d'une extraction percutanée à l'aiguille sous contrôle radiologique. Si elles sont déjà en voie de résorption dans la bourse sous-deltoïdienne, elles sont très douloureuses mais cette complication correspond à un mode de guérison spontané.
Ces clichés peuvent aussi être normaux, on pourra alors demander une échographie ou une IRM pour objectiver des signes de tendinite non calcifiante.
Si en plus d'être douloureuse l'épaule est bloquée, on devra rechercher une capsulite rétractile qui bien souvent n'aura pas de traduction sur les clichés standards. L'arthrographie montrera la faible capacité de l'articulation et permettra de porter le diagnostic. Dans ce cas, elle pourra être complétée par une infiltration de corticoïdes intra-articulaire à titre thérapeutique.
Si en plus d'être douloureuse, l'épaule est pseudoparalytique, un cliché d'épaule de face en abduction contrariée (épreuve de Leclerc) recherchera une ascension de la tête humérale qui traduit une rupture du sus-épineux. L'arthrographie et l'IRM permettront de localiser la rupture, de juger de son importance et d'analyser l'éventuelle rétraction tendineuse.
Le scanner couplé ou non à l'arthrographie pourra aussi donner des informations sur la coiffe des rotateurs et l'articulation, mais généralement on réserve cet examen à l'étude des épaules instables et douloureuses consécutives à un traumatisme.
QUESTIONS
D'EVALUATION
QCM 108b.1 : une douleur de l'épaule déclenchée par l'abduction du bras et réveillée par la pression localisée sur un point sous-acromial, sans aucun signe clinique associé, sans signes radiologique ni biologique, évoque en premier lieu :
B - une bursite sous-deltoïdienne,
C - une capsulite rétractile,
D - une arthrose gléno-humérale,
E - une rupture de la coiffe des rotateurs.
QCM 108 b.2 : les signes radiologiques suivants appartiennent à l'arthrite septique sauf un, indiquez lequel :
A - ostéophyte,
D - déminéralisation sous-chondrale,
E - épaississement des parties molles.
QCM 108b.3 : quelles affections, en dehors d'une bursite sous-deltoïdienne aiguë, peuvent réaliser un tableau clinique d'épaule douloureuse hyperalgique ?
A - capsulite rétractile,
D - perforation trophique du tendon du sus-épineux,
E - rupture du tendon du long biceps.
QCM 108b.4 : devant une épaule douloureuse pseudo-paralytique, les examens utiles au diagnostic sont :
A - radiographie standard face, profil,
B - arthrographie,
C - épreve de Leclerc,
QCM 108b.5 : les signes radiologiques en faveur d'une rupture de la coiffe des rotateurs sont :
A - hyperéchogénicité intratendineuse en échographie,
B - amincissement du tendon et hyposignal franc en T2 en IRM,
C - ascension de la tête humérale sur la radiographie standard,
D - ostéophytose trochitérienne et acromiale sur la radiographie standard,
E - passage de produit de contraste dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne en arthrographie.
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