108c.
DOULEUR DU GENOU.
108c.
DOULEUR DU GENOU.
L'apparition d'une douleur du genou pose des problèmes diagnostiques de difficulté variable. Le genou étant une articulation portante, la pathologie dégénérative y est fréquente. Il constitue également le siège d'élection des rhumatismes inflammatoires.
L'interrogatoire est une étape essentielle précisant le mode d'installation des symptômes, l'horaire de la douleur, l'impotence fonctionnelle, le siège précis de la douleur et ses irradiations, l'évolution des symptômes, l'existence de blocage, de dérobement. L'examen de cette articulation superficielle peut être complet : la palpation recherche une anomalie fémoro-patellaire, fémoro-tibiale, un épanchement articulaire, des signes méniscaux et des mouvements anormaux.
La radiologie est cependant fondamentale pour poser le diagnostic.
PLACE
DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE
Le bilan ordinaire comporte une radiographie de face et de profil, éventuellement des clichés de face en charge montrant simultanément les deux genoux ou des incidences axiales, fémoro-patellaires à 30deg. de flexion. Ce bilan initial aidé de la clinique va permettre dans la plupart des cas d'approcher le diagnostic.
Si la douleur est mécanique avec épisodes de blocage, les clichés sont souvent normaux mais la clinique fera rechercher un corps étranger : fragment méniscal, ostéochondromatose ou séquestre d'ostéochondrite. L'arthrographie, l'arthroscanner ou l'IRM permettent de préciser le diagnostic.
Si la douleur est mécanique et que l'on observe un syndrome rotulien clinique et radiologique, on pourra demander un bilan TDM pour étudier une dysplasie trochléenne ou rotulienne, une arthrographie ou un arthroscanner pour rechercher une plica ou une chondromalacie.
La radiographie peut montrer une arthrose. Si une intervention est envisagée, un bilan gonométrique pour étude des axes des membres inférieurs, est souhaitable.
La radiographie peut aussi révéler une tumeur dont le bilan d'extension précis (TDM et IRM) s'impose avant toute biopsie.
Dans les autres cas de douleurs mécaniques, la radio peut montrer une ostéochondrite sur un condyle, une ostéonécrose ou une apophysite au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
Enfin en cas de douleur mécanique, la radio peut être normale. Il faudra alors savoir rechercher attentivement une ostéochondrite ou une ostéonécrose qui pourra ne se révéler que sur une IRM. L'IRM permettra parfois de découvrir une lésion méniscale. L'absence de signes sur l'IRM amènera parfois à réaliser une arthrographie à la recherche d'une chondromatose synoviale.
En cas de douleurs inflammatoires aiguës, la radio montrera parfois des signes de chondrocalcinose (dépôt calcique dans le fibrocartilage méniscal du genou, ou le cartilage articulaire) et suffit alors au diagnostic. Par contre, lorsqu'elle ne montre rien ou à fortiori des signes d'arthrite septique, il est indispensable de réaliser une ponction éventuellement associée à une biopsie synoviale.
Dans les douleurs inflammatoires chroniques, si la radio montre des signes d'algodystrophie, le bilan peut s'arrêter là ; par contre si elle montre des signes d'arthrite, il peut être indispensable de réaliser une biopsie synoviale pour en déterminer la nature (PR, psoriasis, SPA...).
QUESTIONS
D'EVALUATION
QCM 108c.1 : un jeune patient présente des douleurs mécaniques du genou droit avec épisode de blocage. Peuvent être utiles au diagnostic :
A - gonométrie,
B - radiographies face, profil, axillaire 30deg.,
D - arthrographie,
E - arthroscanner.
QCM 108c.2 : une encoche du condyle interne repérée sur la radiographie standard chez un jeune patient présentant des douleurs du genou de type mécanique, fait évoquer :
B - ostéochondrite,
D - apophysite tibiale antérieure,
QCM 108c.3 : l'exploration des lésions méniscales se fait par :
C - arthrographie,
D - arthroscanner,
Transfert Word vers HTML par le Département d'Information Médicale du CHRU de Pontchaillou Juin-95