DORSALGIE

111. DORSALGIE, LOMBALGIE.

Les dorsalgies et lombalgies sont des plaintes extrêmement fréquentes en pratique médicale courante.

L'examen clinique recherchera des signes infectieux, des signes radiculaires ou des signes médullaires. L'existence d'un de ces signes conditionnera les examens choisis ou l'enchaînement des examens choisis pour arriver au diagnostic.

D'un point de vue pratique, il semble important d'isoler la lombosciatique des autres lombalgies et dorsalgies. Une conférence de consensus (1990 )ayant eu pour sujet la lombosciatique, la stratégie appliquée dans ce cadre pathologique est parfaitement définie.

PLACE DES DIFFERENTS EXAMENS D'IMAGERIE

La lombalgie et la dorsalgie isolées ne répondant pas au traitement médical amèneront à prescrire des radiographies du rachis de face et de profil. C'est le résultat de cet examen qui permettra de définir les autres examens nécessaires. Algorithme 111.1.

En cas de dorsalgie ou de lombalgie avec syndrome infectieux et raideur, la radio standard face et profil permettra de rechercher les signes de spondylodiscite. Si elle confirme le diagnostic, la biopsie radioguidée permettra de retrouver le germe. Si la radiographie n'est pas démonstrative, le niveau de l'atteinte sera recherché par les examens plus sensibles que sont la scintigraphie et l'IRM.

En cas de dorsalgie ou de lombalgie avec syndrome médullaire, après la radio standard, l'IRM est l'examen le plus performant. En l'absence d'IRM, la myélographie peut être utilisée.

La lombosciatique discale est la pathologie rachidienne la plus fréquente. Algorithme 111.2.

S'il s'agit d'une sciatique hyperalgique ou paralysante, on demandera d'emblée une radio standard et un scanner en pré-opératoire. Si la lombosciatique est associée à un syndrome de la queue de cheval, comme pour les compressions médullaires, on préfèrera réaliser une IRM ou à défaut une saccoradiculographie avant la levée d'obstacle par le chirurgien.

La lombosciatique commune est heureusement plus fréquente. A priori, les radios ne sont pas nécessaires immédiatement et ne doivent être prescrites qu'après 15 jours de traitement médical si la sciatique demeure. La radio standard doit comporter le cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral debout et le rachis lombaire de profil debout. La plupart du temps, les anomalies sont à peine visibles ; un pincement discal est le résultat d'une discopathie évoluée , le bâillement témoin d'une hernie discale aiguë est rarement vu. La guérison par le repos et le traitement médical est habituelle. Si malgré le traitement médical la sciatique persiste ou s'aggrave, le scanner est alors indiqué. Si le scanner montre une hernie isolée, on pourra proposer un geste chirurgical ou percutané si la hernie n'est pas exclue. Si le canal lombaire est étroit ou qu'une arthrose est associée à la hernie, on sera en droit de préciser la nature des compressions par une saccoradiculographie. Si on n'observe pas de hernie mais une arthrose interapophysaire postérieure ou un kyste intracanalaire, on pourra prescire une infiltration radioguidée. Enfin, si le scanner est douteux les meilleurs examens pour lever le doute sur une pathologie discale sont l'IRM et la discographie ou à défaut la saccoradiculographie.

Un cas particulier est la sciatique post-opératoire. Elle nécessite une IRM qui permettra de différencier une récidive herniaire d'une fibrose.

DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES

QUESTIONS DEJÀ PARUES

QCM 111.1: La vertèbre en cadre évoque plus particulièrement :

A - une maladie de Paget,

B - un angiome,

C - une métastase prostatique,

D - une hyperostose ankylosante,

E - une maladie de Hodgkin.

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QCM 111.2 : Devant un pincement discal isolé, on retient en faveur d'une spondylodiscite infectieuse ?

A - un flou des plateaux vertébraux adjacents,

B - un fuseau paravertébral,

C - une géode intracorporéale,

D - une calcification discale,

E - une syndesmophytose.

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QCM 111.3 : Des métastases osseuses condensantes font évoquer en premier lieu ?

A - un cancer du rein,

B - un cancer de prostate,

C - un cancer du pancréas,

D - un cancer de thyroïde,

E - un cancer bronchique.

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QCM 111.4 : Devant une vertèbre dont les corticales sont épaissies et densifiées quel diagnostic évoque-t-on ?

A - une maladie osseuse de Paget,

B - un angiome,

C - une métastase prostatique,

D - une hyperostose vertébrale engainante,

E - une maladie de Hodgkin.

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QCM 111.5 : L'absence d'un pédicule sur une radiographie de vertèbre de face fait évoquer :

A - une métastase osseuse,

B - une séquelle de traumatisme,

C - un spina bifida,

D - une maladie de Paget,

E - une ostéoporose.

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QCM 111.6 : parmi les propositions suivantes concernant les caractéristiques de l'image de la hernie au scanner, lesquelles sont exactes ?

A - sa densité est de l'orde de 60 à 120 UH,

B - elle déborde le disque en arrière de façon régulière et symétrique,

C - sa densité est voisine de celle de la graisse épidurale avec laquelle elle se confond,

D - elle apparaît comme refoulant plus ou moins le sac dural et la racine,

E - l'absence d'anomalie permet d'écarter toute suspicion de hernie discale.

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QCM 111.7 : parmi les propositions suivantes concernant la saccoradiculo-myélographie, lesquelles sont exactes ?

A - elle présente l'avantage de pouvoir être réalisée en position debout,

B - elle doit être demandée en première intention dans une sciatique paralysante ou lorsqu'on suspecte la possibilité d'une tumeur intrarachidienne,

C - elle permet de voir l'image directe de la hernie discale,

D - elle est particulièrement démonstrative en cas de hernie discale latérale,

E - il existe souvent des "faux négatifs" à l'étage L5S1.

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QCM 111.8 : parmi les maladies suivantes, lesquelles peuvent être responsables d'une spondylopathie pouvant éventuellement poser un problème de diagnostic différentiel radiologique avec une spondylodiscite infectieuse ?

A - ostéomalacie,

B - spondylarthrite ankylosante,

C - maladie de Paget,

D - chondrocalcinose,

E - arthrose érosive.

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QCM 111.9 : parmi les affirmations suivantes concernant la biopsie vertébrale, au trocart, radioguidée, laquelle ou lesquelles sont fausses ?

A - elle peut être réalisée sur un disque radiologiquement intact, si d'autres arguments cliniques ou paracliniques (scintigraphie, IRM...) permettent de suspecter à ce niveau l'existence d'une spondylodiscite débutante,

B - la biopsie est inutile si l'examen radiologique est très évocateur d'une spondylodiscite infectieuse,

C - les prélèvements peuvent être effectués tant au niveau du disque qu'au niveau de l'os,

D - cette technique permet la réalisation à la fois d'un examen bactériologique et d'un examen anatomopathologique,

E - l'absence de germe à la ponction biopsie vertébrale permet d'éliminer le diagnostic de spondylodiscite infectieuse.

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QCM 111.10 : une scintigraphie osseuse peut apporter un argument important en faveur du diagnostic de spondylodiscite infectieuse dans 3 circonstances radiologiques. Lesquelles ?

A - rachis normal,

B - pincement discal avec irrégularités floues des plateaux,

C - pincement discal et irrégularités nettes des plateaux (hernies intraspongieuses),

D - pincement discal isolé,

E - pincement discal avec présence de géodes intracorporéales adjacentes à limites floues.

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QCM 111.11 : parmi les signes radiologiques suivants, lequel plaide en faveur de l'étiologie tuberculeuse d'une spondylodiscite ?

A - l'apparition précoce des signes radiologiques de spondylodiscite,

B - l'importance de la diminution de hauteur du disque,

C - la présence d'encoches volumineuses des plateaux vertébraux,

D - l'existence d'une image de fuseau,

E - la reconstruction osseuse tardive avec absence d'ostéophytose au bout de 3 mois d'évolution.

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QCM 111.12 : parmi les circonstances suivantes, laquelle ou lesquelles constituent des indications d'une chimionucléolyse ?

A - lombalgie chronique par discarthrose,

B - sciatique par hernie discale, prouvée au scanner, résistant depuis 15 jours au repos et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens,

C - sciatique par hernie discale, prouvée au scanner, récidivantes dès le lever, après traitement par repos, anti-inflammatoires, injections épidurales, tractions et lombostat plâtré,

D - suspicion de hernie discale exclue responsable d'une sciatique rebelle au traitement médical depuis 3 mois,

E - récidive de sciatique post-opératoire en relation avec un fragment discal résiduel.

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QCM 111.13 : en cas de suspicion de spondylodiscite et en l'absence d'argument radiologique sur les clichés standards, quel complément d'examen peut-on réaliser ?

A - scintigraphie,

B - saccoradiculographie,

C - biopsie à l'aveugle,

D - IRM,

E - discographie.

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QCM 111.14 : devant une récidive de sciatalgie chez un patient antérieurement opéré, quel examen doit-on réaliser actuellement ?

A - scintigraphie,

B - TDM sans injection,

C - radiculographie,

D - IRM,

E - discographie.

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QCM 111.15 : au bout de combien de temps doit-on réaliser un scanner pour sciatalgie rebelle au traitement ?

A - 2 jours,

B - 10 jours,

C - 15 jours,

D - 3 semaines,

E - 2 mois.

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