LA FIEVRE AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT

* Dans certains cas, l'intervention était motivée par deux causes.

* / ** / *** p < 0,001

* / ** / *** p < 0,001

Les conséquences maternelles

13 patientes fébriles pendant le travail ont présenté de la fièvre dans les jours qui ont suivi l'accouchement et 3 dans la série témoin (p < 0,02).

Nous avons observé une endométrite typique chez les patientes fébriles contre 3 dans la série témoin (NS).

Dans les autres cas, il n'y avait pas de pathologie évidente. Toutes les suites ont été favorables.

La durée moyenne du séjour en maternité après la naissance était de 6,6 jours dans la série avec fièvre contre 5,5 dans la série témoin. Cette différence est surtout expliquée par le nombre plus important de césariennes (p < 0,01).

Facteurs étiologiques

Dans les antécédents de ces patientes, on trouve des infections urinaires à répétition chez 2 patientes fébriles et 3 témoins.

Les facteurs observés en cours de grossesse sont rapportés dans le tableau VIII.En dehors de la rupture prématurée des membranes, les autres facteurs de risque infectieux sont voisins dans les deux groupes.

* p < 0,001.

État du nouveau-né

Tous les nouveau-nés des deux groupes appariés ont eu une évolution favorable. Il n'y a eu aucune infection grave (septicémie ou méningite) chez ces enfants.

Le score d'Apgar moyen à 1 à 5 minutes était respectivement à 7,9 et 9,29 dans la série avec fièvre contre 9,23 et 9,84 dans la série témoin (p < 0,01).

Les germes retrouvés chez les nouveau-nés sont rapportés dans le tableau IX.

Il s'agissait d'une simple contamination.

1. Élaboration du risque materno-foetal du travail fébrile

a. La fréquence

La fréquence de la fièvre au cours du travail oscille entre 0,5 et 3% [1 2 3 6 10 24 ]. Dans notre série, elleétait de 2%.

Les différences observées proviennent des critères diagnostiques et du moment où la température a été prise durant le travail.

Nous avons retenu comme critère une température rectale supérieure à 38deg.C avant 6 cm de dilatation.

b. S'agit-il d'une fièvre ou d'une simple hyperthermie?

L'hyperthermie correspond à une accumulation excessive de chaleur en rapport avec une augmentation de la thermogénèse ou une diminution de la thermolyse. La fièvre traduit une élévation du "thermostat hypothalamique" en rapport avec une agression, infectieuse le plus souvent [6 17 ].

Certains facteurs modifient la température de la patiente: déshydratation, chaleur ambiante excessive, agitation, mais aussi l'analgésie péridurale [6 16 18 21 25 ].

Pour Mercier [18 ], l'élévation thermique apparaît surtoutdans un délai de 2 à 5 heures après la pose de la péridurale.

Pour Winson [25 ], la température augmenterait de 0,07deg.C par heured'analgésie péridurale. L'augmentation de la température sous péridurale au cours du travail est difficile à expliquer car, contrairement à ce qui est observé pendant l'accouchement, l'analgésie péridurale fait plutôt baisser la température en cas d'intervention chirurgicale [16 ].

Certaines hypothèses ont été avancées pour expliquer l'élévation de la température au cours de l'accouchement: vasodilatation, diminution de l'hyperventilation, diminution des pertes sudorales [6 ].

Nous n'avons pas pu étudier le critère "péridurale" dans notre étude rétrospective car la température était prise en début de travail avant l'installation de l'analgésie.

En fait, la distinction entre hyperthermie et fièvre n'est pas toujours aisée. Même en l'absence de signes cliniques ou biologiques d'infection, un état infectieux ne peut être éliminé.

Ainsi, en pratique, toute élévation thermique durant le travail doit faire redouter une infection et impose les mesures préventives et curatives nécessaires.

c. Le déroulement de l'accouchement

Notre comparaison de 94 patientes fébriles avec 94 témoins appariés a mis en évidence une augmentation du nombre d'interventions obstétricales. Nous avions déjà observé cette augmentation dans notre étude cas témoin effectuée 10 ans auparavant [2 ] et d'autres auteurs ont retrouvéun nombre plus élevé d'interventions obstétricales [1, 6, 12].

Les modifications du rythme cardiaque foetal: augmentation du rythme cardiaque de base et diminution de l'amplitude des oscillations, sont un fait connu en cas de fièvre maternelle [26 ] et sont retrouvées dans toutes lesséries publiées. Une élévation de la fréquence cardiaque foetale au-delà de 180 battements par minute et/ou une diminution de l'amplitude des oscillations au-dessous de 6 battements par minute traduit une souffrance foetale [3 ].

d. Les complications maternelles

Les complications maternelles ont été dans notre série peu importantes, même en cas de césarienne. Cela est peut-être lié à l'antibiothérapie précoce en cas de fièvre et au nombre élevé de césariennes qui a permis de réduire la durée du travail. Mais certains auteurs ont observé des complications maternelles sévères [1 ].

e. Les complications néonatales

Dans notre série totale de 115 enfants, nous avons déploré:

- 2 morts du foetus in utero (malformation et DPPNI);

- 3 morts néonatales (1 quadruplé né à 28 semaines après RPM - 1 enfant né à 27 semaines après RPM et placenta praevia - 1 enfant né à 29 semaines après RPM, malformé);

- 2 septicémies: 1 quadruplé né à 28 semaines après RPM, 1 prématuré à 29 semaines après RPM;

- 21 enfants contaminés (16 streptocoques du groupe B, 5 Escherichia coli).

En dehors des trois décès néonatals, l'évolution a été favorable dans tous les cas.

Dans un grand nombre de cas, aucun germe n'a été retrouvé chez les enfants.

Il faut remarquer que la rupture prématurée des membranes est un facteur de mauvais pronostic [6 9 11 16 ] car, si elle favorise l'infectionamniotique, elle est aussi responsable des cas de grande prématurité. Mais la moitié de nos enfants contaminés provenait d'accouchements à membranes intactes en début de travail.

f. Les facteurs de mauvais pronostic

Certains facteurs font évoquer un risque infectieux élevé [6 9 11 12 22 ]:

- rupture prématurée des membranes supérieure à 24 heures;

- fièvre supérieure à 38,3deg.C;

- frissons;

- liquide amniotique teinté ou fétide;

- anomalie du rythme cardiaque foetal.

Les examens bactériologiques (prélèvement au niveau de l'endocol) ne donnent pas un résultat suffisamment rapide. Les tests de détection rapide du streptocoque du groupe B devraient pouvoir être très utiles, mais leur fiabilité est encore insuffisante.

Parmi les autres examens biologiques, certains comme la leucocytose, l'élévation du fibrinogène, sont déjà perturbés par la grossesse et n'offrent pas une fiabilité suffisante [6 7 ].

La protéine C réactive, qui n'est pas modifiée par la grossesse, est un paramètre fiable. Mais sa sensibilité pour dépister les infections à streptocoque du groupe B est insuffisante [4 5 13 ]. Une élévation de la CRP traduit uneinfection et la surveillance de la CRP permettra de juger l'efficacité de l'antibiothérapie. Par contre, une valeur négative ne permet pas d'écarter une infection, notamment à strepto B [13 ].

Enfin, un certain nombre d'hyperthermies observées en cours de travail ne semblent pas être liées à un processus infectieux [6, 17]. Mais ce n'est qu'a posteriori, après réception des différents examens bactériologiques, que cette hyperthermie peut être affirmée.

2. Conduite à tenir pendant le travail

a. Dépistage de l'hyperthermie

Le dépistage de l'élévation thermique par prise de température doit être systématique chez toute femme qui entre en travail quel que soit le stade de celui-ci. Une température supérieure à 38deg.C est considérée comme une élévation thermique anormale pour la plupart des auteurs.

Parfois, la première prise de température est normale, mais des circonstances font suspecter un risque infectieux:

- frissons et hypersudation chez la mère;

- modification du liquide amniotique;

- apparition d'anomalies du rythme cardiaque foetal.

Ces symptômes doivent faire recontrôler la température.

Dans certaines circonstances, la température sera surveillée toutes les deux heures: rupture prématurée des membranes, liquide teinté [22 ].

b. Interprétation de l'hyperthermie

L'hyperthermie et la fièvre n'ont pas la même signification pronostique [6 ].

Devant toute élévation anormale de la température, il faudra rechercher une cause infectieuse par l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires.

On précisera:

- les caractères de l'élévation thermique (durée, intensité);

- les signes associés: troubles digestifs, urinaires, altération de l'état général, frissons;

- les antécédents: infections urinaires à répétition, infections cervico-vaginales...

L'examen clinique recherchera un foyer infectieux éventuel (angine, infection pulmonaire...).

Les examens complémentaires seront systématiquement pratiqués:

- numération globulaire avec formule leucocytaire;

- dosage de la protéine C réactive;

- examens bactériologiques: hémocultures, uroculture, prélèvement au niveau de l'endocol.

On complétera le bilan par un bilan de coagulation systématique, car l'infection amniotique expose au risque de coagulopathie.

c. Appréciation de l'état foetal

Le monitorage, systématique, précisera l'état foetal.

L'hyperthermie est souvent associée à des anomalies du rythme cardiaque foetal (tachycardie, diminution des oscillations). Si ces anomalies n'ont pas de spécificité pour l'infection elle-même, elles gardent toute leur valeur séméiologique classique pour l'évaluation du bien-être foetal.

d. Le traitement per-partum de la mère

Le travail est le moment où le risque d'infection ascendante est le plus grand, d'autant que le travail est plus long et que la durée d'ouverture de l'oeuf est prolongée.

L'antibiothérapie per-partum par l'amoxicilline par voie parentérale est admise par la plupart des auteurs actuellement [19, 20].

Cette attitude a permis de réduire les infections maternelles du post-partum et les infections néonatales. Le schéma proposé initialement par Boyer et Gotoff [8 ] chez la femme porteuse destreptocoque du groupe B, est utilisé par la plupart des maternités en cas de fièvre pendant le travail.

Le traitement est débuté dès la constatation de l'hyperthermie, après avoir effectué les prélèvements bactériologiques, par l'administration intra-veineuse de 2 g d'ampicilline ou d'amoxicilline, puis poursuivi par l'administration intra-veineuse d'1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement.

e. La surveillance de l'accouchement

Elle devra être minutieuse car le risque de dystocie et le risque de souffrance foetale sont plus élevés que dans les accouchements sans hyperthermie. De plus, la prolongation du travail augmente le risque infectieux. Ces anomalies expliquent le nombre élevé d'interventions dans notre série.

Lors de l'accouchement, il faudra effectuer une placento-culture, même si la patiente a reçu plusieurs injections d'antibiotiques.

f. Surveillance et antibioprophylaxie du nouveau-né

Nous avons l'habitude de confier l'enfant à l'unité de néonatologie et de réanimation néonatale en cas de fièvre supérieure à 38deg.C pendant le travail.

À la naissance, l'enfant a un examen clinique, une numération avec formule, un dosage de protéine C réactive.

Un prélèvement bactériologique est effectué au niveau du conduit auditif externe, du liquide gastrique et du méconium.

Hémocultures et ponction lombaire sont effectuées dans l'unité de réanimation néonatale puis l'enfant est mis sous antibiothérapie associant amoxicilline + aminoside, et éventuellement céphalosporine de troisième génération suivant les critères de gravité. L'antibiothérapie est ensuite adaptée en fonction du germe et de l'antibiogramme. Elle est arrêtée si l'examen clinique et les marqueurs de l'inflammation sont normaux et si les prélèvements bactériologiques sont stériles.

La poursuite du traitement sera fonction de l'état de l'enfant et des résultats des examens bactériologiques.

En ce qui concerne l'antibiothérapie, la plupart des auteurs associent l'amoxicilline à un aminoside ou à l'acide clavulanique [19, 23].

g. La surveillance de la mère après l'accouchement

Grâce à l'antibiothérapie intra-veineuse durant le travail, les complications infectieuses du post-partum sont rares.

Lorsque la patiente a une température normale, en l'absence de signes cliniques d'infection et si les examens bactériologiques n'ont pas montré de germes, l'antibiothérapie est arrêtée.

En cas d'infection patente, l'antibiothérapie est poursuivie par voie parentérale ou orale suivant la gravité et adaptée en fonction de l'antibiogramme.

Pour étudier le retentissement sur le déroulement de l'accouchement, 94 patientes fébriles ont été appariées à 94 témoins présentant les mêmes caractéristiques obstétricales.

38% des patientes fébriles avaient une rupture prématurée des membranes (RPM) contre 13% dans la série témoin (p < 0,001).

Le travail était plus long chez les patientes fébriles (8 heures en moyenne, contre 6 chez les témoins).

Les anomalies du RCF étaient plus fréquentes et représentées par la tachycardie et la diminution de l'amplitude des oscillations.

L'accouchement est caractérisé par une augmentation (p < 0,001) du nombre d'interventions obstétricales: 32% de césariennes et 34% de forceps contre 10% et 18% respectivement chez les témoins. Cette augmentation était motivée par la souffrance foetale et la dystocie. Les suites maternelles ont été simples dans tous les cas. Il n'y a pas eu de complication infectieuse grave dans cette série.

Chez le nouveau-né, il y a 2 septicémies et 21 enfants contaminés.

L'évolution a été favorable. Le streptocoque du groupe B était en cause dans les trois quarts des cas.

Il y a eu 3 décès néonatals liés à la grande prématurité en cas de RPM (2 cas) et un syndrome malformatif (1 cas).

La découverte d'une hyperthermie au cours du travail impose donc un bilan soigneux (NF, CRP, bilan de coagulation, hémocultures, uroculture, examen bactériologique d'un prélèvement au niveau du col) et la mise en route d'une antibiothérapie intra-veineuse (amoxicilline).

Le nouveau-né aura aussi un bilan clinique et biologique et sera mis sous une antibiothérapie à large spectre dès la naissance.

Cette conduite à tenir reposant sur une antibiothérapie efficace et une surveillance rigoureuse du travail, permet de réduire les conséquences de l'infection tant pour la mère que pour l'enfant.

Bibliographie

1. Audra Ph., Dargent D., Frobert J.L., Kossmann J.C. L'hyperthermie pendant le travail. 13e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Fort de France, 1983). Arnette édit. Paris, 1994, pp. 284-286.

2. Berland M. La fièvre pendant le travail de l'accouchement. Étude de 100 observations de parturientes fébriles par rapport à 100 témoins. Rev. Fr. Gynécol. Obstét., 1984, 79: 485-487.

3. Berland M., Mallecourt P., Bourgeois J., Bethenod M., Dumont M. La fièvre pendant le travail. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1984, 13: 443-448.

4. Berland M., Dumas A.M. Étude de la protéine C réactive (CRP) dans la rupture prématurée des membranes. 6e Symposium de la Société Franco-Allemande de Gynécologie et d'Obstétrique, Paris, 7-8 avril 1988.

5. Berland M., Mein-Bottini M., Charvet P.Y., Revol A., Drai J., Pic J.C. Intérêt du dosage de la protéine C réactive (CRP) dans les infections gynécologiques. Rev. Fr. Gynécol. Obstét., 1990, 85: 539-544.

6. Blanchot J., Poulain P., Odent S., Palaric J. C., Minet J., Grall J.Y., Giraud J.R. Fièvre au cours du travail. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1993, 22: 191-196.

7. Bouche C., Lenoc P., Pouzol P., Tous Y. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Données biologiques. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 69-74.

8. Boyer K.M., Gotoff B. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N. Engl. J. Med., 1986, 314: 1665-1669.

9. Carroll S.G., Papaioannou S., Davies E.T., Nicolaides K.H. Maternal assessment in the prediction of intrauterin infection in preterm prelabor amniorrhexis. Fetal Diagnosis and Therapy, 1995, 10: 290-296.

10. Chabert P. Elévation de la température au cours du travail. Signification et Conséquences. Introduction. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 47-50.

11. Churgay C.A., Smith M.A., Block B. Maternal fever during labor. What does it mean? Journal of the American Board of Family Practice, 1994, 7: 14-24.

12. Chouraki J.P., Blattes B., Touchet V., Callec M. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Signification et conséquences des données cliniques. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984. Arnette édit. Paris, 1985, pp. 61-67.

13. Dumas A.M., Berland M. La rupture prématurée des membranes à partir du 6e mois de la grossesse. La Revue du Gynécologue Obstétricien, 1991, 5: 198-207.

14. Dumont M., Berland M., Chabert P., Flandrois J.P., Frobert J.L., Kossmann J.C. Table ronde: la fièvre pendant le travail de l'accouchement. Rev. Fr. Gynécol. Obstét., 1984, 79: 483-502.

15. Favier M., Malinas Y., Guignier M. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Température et paramètres biologiques au cours de l'accouchement normal. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 55-60.

16. Herbst A., Wolner-Hanssen P., Ingemarsson I. Risk factors for fever in labor. Obstet. Gynecol., 1995, 86: 790-794.

17. Massonnet B. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Physiopathologie de l'hyperthermie et de la fièvre. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 51-53.

18. Mercier F.J., Benhamou D. Hyperthermie après analgésie péridurale obstétricale. Cahiers d'Anesthésiologie, 1994, 42: 257-260.

19. Pierre F., Quentin R., Gold F., Berger C. Infections bactériennes materno-foetales. Éditions Techniques. Encycl. Méd. Chir. Paris Obstétrique, 5040, C10, 1992, 12 p.

20. Pierre F., Quentin R. Prévention active des infections. Antibioprophylaxie obstétricale. Pathologie infectieuse en gynécologie et en obstétrique. B. Cristalli, M. Levardon. Arnette édit., Paris 1994, pp. 177-179.

21. Ploeckinger B., Ulm M.R., Chalubinski K., Gruber W. Epidural anesthesia in labour: influence on surgical delivery rates, intrapartum fever and blood loss. Gynecol. Obstet. Invest., 1995, 39: 24-27.

22. Racinet C., Patijaud C. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Conduite à tenir obstétricale. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 83-88.

23. Rambaud P. Élévation de la température au cours de l'accouchement. Conduite à tenir chez l'enfant. 14e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale (Angers 1984). Arnette édit. Paris, 1985, pp. 79-81.

24. Schmidt W., Hendrick H.J., Wille L., Rüttgers H., Kubli F. Fieber sub partu. Geburtsh. u. Frauenheilk. 1981, 41: 804-808.

25. Vinson D.C., Thomas R., Kiser T. Association between epidural analgesia during labor and fever. Journal of Family Practice, 1993, 36: 617-622.

26. Vitse M., Boulanger J.C., Marquis P., Verhoest P., Puech F. L'intérêt du monitorage obstétrical dans le diagnostic de l'infection bactérienne materno-foetale. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1981, 4: 386.

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