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MYELOME MULTIPLE DES OS

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Définition    Physiopathologie    Clinique    Diagnostic positif    Pronostic    Evolution de la maladie    Traitement

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1.  Définition

· Lymphopathie maligne de lignée B, se traduisant par la prolifération de cellules plasmocytaires malignes, d'origine clonale (c'est-à-dire dérivant d'une seule cellule lymphoïde).
· Secteur proliférant = plasmocytaire.
· Evolution : augmentation de fréquence, maladie mortelle.
· Age, environ 60 ans.

2.  Physiopathologie

· Prolifération plasmocytaire maligne dans la médullaire des os (moelle osseuse).
· Le plasmocyte malin synthétise le plus souvent des Ig de type G, A.
· Ces Ig sont monoclonales :
=> Ig complètes = 1 chaîne légère + 1 chaîne lourde et spécificité Ac.
=> Ig incomplètes = 1 chaîne légère seule.
· Cette prolifération médullaire induit la synthèse de substances ostéoclastiques.
=> Sommation de cytokines (OAF).
=> Images de destruction osseuse (lacunes, déminéralisation diffuse).
· Inhibition des autres plasmocytes normaux (résiduels).
=> D'où affaiblissement.
· Inhibition des cellules myéloïdes normales.
=> Anémie, leucopénie, thrombopénie.

3.  Clinique

A)  Syndrome osseux (point d'appel clinique, diagnostic radiologique)

# Douleur osseuse
· Soit après un effort, soit spontanément.
· Surtout axe rachidien +++ (cervicales, dorsales, lombaires).
· Persistante, d'allure néoplasique.
=> A recrudescence nocturne.
=> Peu sensible aux antalgiques de 1ère intention.

# Radiologie évocatrice
· Lacune
=> Perte de substance à bords nets.
=> Ronde ou ovale.
=> Absence de condensation périlacunaire , aspect dit à l'emporte-pièce.
Remarque : bien vu au niveau du crâne mais absence de douleur.
 
· Déminéralisation
=> Radiotransparence accrue.
=> Peut entraîner des fractures (tassement cunéiforme).

# Biologie
· Hypercalcémie.
=> Troubles digestifs, rénaux, cardiaques.
=> Encéphalopathie.

# IRM

Remarque : Pas de scintigraphie osseuse = sans intérêt.

B)  Syndrome de compression médullaire

# Syndromes radiculaires
· En ceinture.
· Sciatique uni ou bilatérale.
= Urgences chirurgicale et médicale +++.

C)  Syndrome néphrologique
 
# Insuffisance rénale
· Augmentation de la Créatinine sérique.
· Diminution de la Créatinine urinaire.
= Evolution d'une tubulopathie :
=> IR à diurèse conservée...
=> Diurèse effondrée...
=> Anurie (Surtout s'il a existé une déshydratation, UIV).
· UIV contre-indiquée.
· Diagnostic : biopsie rénale.

D)  Signes généraux
 
# Non spécifiques : Asthénie, amaigrissement, fébricule.

E)  Asymptomatique +++

# Découverte fortuite lors d'examens
· Hémogramme
=> Les GR s'agglutinent (en rouleaux).
· VS augmentée (> 100)
=> Syndrome sédimentaire (dysprotidémie).
=> Différent d'un syndrome inflammatoire (fibrine, alpha₂ globulines normales).
· Electrophorèse des protides

4.  Diagnostic positif

A)  Dysprotéinémie et dysprotéinurie

# Sang
· Protidémie augmentée (> 60 g/l)
· Electrophorèse des protides
=> Pic monoclonal à base étroite dans la région des g globulines.
=> Inhibition des autres clones.
Remarque : Le caractère qualitatif (monoclonal) est plus important que le caractère quantitatif du pic.
· Dosage pondéral des Ig
=> Taux des IgA, IgG, Ig E...(dosage quantitatif).
- Augmentation du pic monoclonal.
- Diminution du taux des gamma globulines autres.
· Immuno-électrophorèse +++
=> Permet de déterminer le type des chaînes légères et lourdes (examen qualitatif).

# Urine
· Protéinurie des 24h augmentée
=> Seules les chaînes légères sont retrouvées car les seules à passer.
=> Piège : Bandelette urinaire normale car ne détermine que l'albumine des glomérulopathies.
· Immuno-électrophorèse
=> Montre les protéines de Bence-Jones.

B)  Myélogramme

# Ponction sternale
· Plasmocytes > 30% des éléments (normale = 5%).
· Morphologie plasmocytaire anormale le plus souvent.
=> Un pourcentage anormal de plasmocytes évoque un processus malin.
· Si doute : Biopsie ostéomédullaire.

# Biopsie ostéomédullaire
· Nid de plasmocytes dans la moelle osseuse.

# Variantes diagnostiques
· Myélomes sans pic à l'électrophorèse mais avec synthèse des seules chaînes légères.
· Il existe des myélomes non excrétants : les plasmocytes ne libèrent pas de globulines anormales.
· Amylose  secondaire, la substance amyloïde se déposant dans les tissus (cœur, foie...) est un réarrangement de chaînes légères lambda.
· Plasmocytome osseux localisé : prolifération plasmocytaire monoclonale sécrétant ou non des Ig, c'est un myélome unique, localisé.
·  Plasmocytome extra-osseux (ORL, digestif...).

5.  Pronostic

Dépend de 4 facteurs :
=> Masse tumorale +++.
=> Insuffisance rénale +.
=> Cinétique de la tumeur.
=> Chimiosensibilité.

A)  Masse tumorale
 
· Plus la taille est importante, plus le pronostic est mauvais.
· Estimation de la taille tumorale :
=> Taux de globulines anormales dans le sérum ou les urines.
=> Hypercalcémie.
=> Anémie, thrombopénie, leucopénie.
=> Nombre de lacunes radiologiques.
Remarque : Taux de beta2µglobuline sérique = bon reflet.
· Stades (classification de Durie et Salmon) :

 

STADE	CRITERES	ESTIMATION DU NOMBRE DE CELLULES MYELOMATEUSES (x 1012/m2)
I	Tous les critères suivants sont présents :  Hémoglobine > 10 g/dl.  Calcémie normale (< ou = 120 mg/l - 3mmol/l).  Os normal ou plasmocytome isolé.  Taux d'Ig monoclonale faible :  · IgG < 50 g/l.  · IgA < 30 g/l.  · Ig monoclonale urinaire < 4 g/24h.	< 0,6 (faible)
II	Aucun des critères du stade III.  Mais pas tous les critères du stade I.	0,6-1,2 (intermédiaire)
III	L'un au moins des critères suivants :  Hémoglobine < 8,5 g/dl.  Calcémie > 120 mg/l (3 mmol/l).  Multiples lésions lytiques  (lésions destructrices ou fractures pathologiques).  Taux élevé d'Ig monoclonale :  · IgG > 70 g/l.  · IgA > 50 g/l.  · Ig monoclonale urinaire > ou = 12 g/24h.	> 1,2 (élevée)

 

Sous-classification :  A - Fonction rénale normale (créatininémie < 20 mg/l).  B - Fonction rénale anormale (créatininémie > ou = 20 mg/l).

 

B)  Insuffisance rénale

· Dû au passage de chaînes légères à travers le glomérule dans le tubule => précipitation.(PBR : aspect en bulbe
· Hypercalcémie => hypercalciurie => toxique pour le tubule rénal.
· Amylose : dépôt de chaînes légères lambda réarrangées dans le glomérule.
· Infection rénale due à la diminution des Ac.

C)  Cinétique de la tumeur
 
· Si la vitesse de division cellulaire est faible => meilleur pronostic (vrai pour tous les cancers).
· Mise en évidence par mesure de la CRP (augmente en dehors de tout syndrome inflammatoire).

D)  Chimiosensibilité
 
· Variable pour tout cancer (notion générale en cancérologie).

Remarque : Stratification des myélomes en fonction de la CRP et beta2µglobuline.
=> CRP et beta2 < 6 mg/l : 54 mois de survie.
=> CRP ou beta2 > 6 mg/l : 27 mois.
=> CRP et beta2 > 6 mg/l : 6 mois.

6.  Evolution de la maladie (3 phases)

A)  Myélome asymptomatique (stade I)

· Dysglobulinémie.
· Prolifération plasmocytaire dans la moelle osseuse modérée.
· CRP et beta2 faibles.

B)  Myélome évident (stade II ou III)

· Douleur.
· Insuffisance rénale.
· CRP et beta2 augmentés.

C)  Stade terminal

· Aggravation de l'insuffisance rénale.
· Chimiorésistance.
· Insuffisance médullaire.

7.  Traitement

A)  Stade I
 
· Ne pas traiter.
· Surveiller :
=> Clinique.
=> Biologie (électrophorèse des protides, hémogramme, CRP et beta2µglobuline).
=> Pas d'immuno-électrophorèse pour la surveillance.

B)  Stade II

# Traitement de la douleur
 
· Antalgique (paracétamol,...dérivés opiacés) pour permettre la mobilisation.
· Diphosphonate (Clastoban(R)), s'oppose à l'action ostéoclastique.
=> Diminution des fractures.
=> Diminution de l'hypercalcémie.

# Traitement préventif du rein

· Boire beaucoup d'eau alcaline (Vichy) pour éviter la précipitation (en milieu acide) des chaînes légères.
# Traitement anti-tumoral (traitement de référence)
 
· Traitement de la prolifération plasmocytaire
=> Alkéran(R) + Cortancyl(R) : 4 jours/mois.
=> Se prend à domicile.
=> Efficacité = 40% jugée sur la diminution de la protéine monoclonale sérique > ou = 50%.
=> Vérifier tous les 2-3 mois : dosage des protides (Sg + U), efficace si diminution des ¾ de l'anomalie.
=> Puis phase en plateau. Le pic diminue, stable dans sa régression.
=> Il n'existe pas de rémission complète.
 
· Substance inhibant la prolifération plasmocytaire
=> VAD  IV(Vincristine/Adriamycine/Déxaméthasone à fortes doses).
=> Rémission dans 60% des cas.
 
· Chimiothérapie intensive
=> Alkéran(R) IV, dose très augmentée (Melphalan). +ou- Irradiation corporelle totale.
=> Mais aplasie (chute des plaquettes, neutropénie).
=> Nécessité d'autogreffe.

· Greffe allogénique