AFFECTIONS ANALES   Dr. Laurent SIPROUDHIS

I - RAPPEL ANATOMIQUE

Le canal anal est la région terminale de l'intestin unissant l'ampoule rectale aux plis radiés de l'anus. Il est anatomiquement séparé en deux zones par une ligne de replis muqueux dans sa partie moyenne (ligne pectinée); cette ligne de replis est parfois associée à des petites saillies triangulaires (papilles anales).

 

Le canal anal est tapissé d'une muqueuse malpighienne en région sous pectinéale et une muqueuse de type intestinal (cylindrique) au-dessus de la ligne pectinée. L'appareil sphinctérien qui entoure le canal anal est composé d'un sphincter interne, formé de fibres lisses et d'un sphincter externe formé de fibres striées comportant un faisceau superficiel, un faisceau profond (sphincter externe) et dans sa partie haute, une sangle musculaire appartenant à la sangle des releveurs (muscle puborectal). Les hémorroïdes sont composées de lacs veineux, de petites artérioles sous muqueuses et d'un intense réseau anastomotique. Il ne s'agit pas à véritablement parler de veines puisqu'elles n'ont pas de valvules conniventes. Elles s'organisent en plexus hémorroïdaire interne (au-dessus de la ligne pectinée) et en plexus hémorroïdaire externe (immédiatement sous-cutané dans les plis radiés de l'anus).

 La maladie hémorroïdaire est la pathologie la plus fréquemment rencontrée en proctologie. On considère qu'un français sur quatre environ souffre assez régulièrement de problèmes hémorroïdaires et qu'au sein de cette population, 18% d'entre eux environ se verront un jour proposer une intervention chirurgicale de type hémorroïdectomie. Les plexus hémorroïdaires interne et externe font partie constitutive d'un organisme humain normal et participent pour partie à la continence de base. On sait que le vieillissement s'accompagne d'une plus grande laxité du matériel "d'ancrage" (fibres musculaires lisses et tissu de revêtement), induisant progressivement une procidence hémorroïdaire. Il n'existe aucun parallélisme entre l'importance de la maladie anatomique hémorroïdaire et les symptômes décrits par les patients. En d'autres termes, certains souffrent de petites hémorroïdes non procidentes et d'autres patients ont une procidence hémorroïdaire interne importante sans symptôme.

Le grand point d'interrogation de la maladie hémorroïdaire réside dans le contexte étiologique de survenue des manifestations symptomatiques. En d'autres termes, on ne sait pas pourquoi certains patients souffrent et d'autres ne souffrent pas de maladie hémorroïdaire. On retient habituellement des facteurs déclenchants d'ordre mécanique, inflammatoire ou métabolique multiples ; on admet que l'hérédité, certains états aggravants comme la diarrhée, les épices, l'alcool, la déshydratation et la grossesse peuvent déclencher ou être des facteurs favorisants de la maladie hémorroïdaire.

A) Diagnostic :

Les hémorroïdes peuvent être un motif de consultation parce qu'elles sont douloureuses, parce qu'elles saignent ou parce qu'elles réalisent une procidence ou un prolapsus hémorroïdaire lors de la défécation.

- Douleurs :

On distingue habituellement les crises hémorroïdaires consécutives à un épisode diarrhéique, à un excès de table (alcool, plats épicés) ; ces crises hémorroïdaires se traduisent par une sensation de cuisson ou de pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle ou de l'exercice physique avec parfois une petite réaction oedémateuse. Ces crises durent habituellement deux à quatre jours et se traduisent lors de l'examen endoscopique par un aspect congestif, œdémateux et parfois un petit semis de micro-thromboses.

A l'inverse, des manifestations douloureuses beaucoup plus intenses, de survenue brutale, parfois déclenchées par un exercice physique, une contrainte mécanique ou un traumatisme (accouchement), sont le mode de révélation des thromboses hémorroïdaires : il s'agit d'une tuméfaction bleutée, douloureuse, siégeant dans les plis radiés de l'anus, s'accompagnant rapidement d'une réaction oedémateuse et inflammatoire. On distingue habituellement les thromboses hémorroïdaires externes, les plus fréquentes (plis radiés), des thromboses hémorroïdaires internes qui sont des tuméfactions plus importantes irréductibles véritablement "accouchées" par l'anus. A la différence des crises hémorroïdaires simples, il existe des anomalies anatomiques patentes à l'examen clinique, une douleur habituellement plus intense et une évolution plus lentement régressive (5 à 15 jours parfois au prix d'une petite cicatrice représentée par un replis muco-cutané résiduel appelé marisque).

- Les hémorragies hémorroïdaires, qu'on devrait appeler plutôt anorragies que rectorragies, se traduisent par l'émission de sang rouge rutilant au décours immédiat d'un épisode défécatoire habituellement non mélangé aux matières. Ce symptôme est tout à fait non spécifique et de tels saignements peuvent se rencontrer dans les cancers du rectum ou autres pathologies tumorales. C'est dire qu'il n'existe aucun élément symptomatique qui puisse permettre d'attribuer avec certitude le saignement à une origine hémorroïdaire.

- Les prolapsus ou procidences hémorroïdaires sont dus à la laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes. Cette laxité excessive se traduit par la procidence des hémorroïdes internes lors de la défécation ou parfois en permanence, responsable d'une gêne mécanique, de suintements et de brûlures anales.

Pour le praticien généraliste, le diagnostic d'hémorroïdes est donc facile lors de l'inspection de la région péri-anale (procidence hémorroïdaire interne spontanée, thrombose hémorroïdaire externe) ou par l'examen anuscopique (hémorroïdes internes). Néanmoins, en présence d'une symptomatologie hémorragique, cet examen ne doit pas rassurer et doit imposer la recherche d'une autre étiologie (coloscopie).

B) Modalités thérapeutiques :

- Préambule thérapeutique

Le clinicien doit garder à l'esprit que les hémorroïdes ne représentent en elles-mêmes aucun risque de dégénérescence ou de complications engageant le pronostic vital du patient. Il n'est donc pas admissible dans cette pathologie dite de confort que les procédés thérapeutiques puissent être responsables d'une morbidité excessive voire d'une mortalité. Par ailleurs, seules les hémorroïdes symptomatiques sont à traiter et que ce n'est pas devant la constatation d'une maladie anatomique qu'on décidera d'un traitement. Ce sont les symptômes et la demande de prise en charge thérapeutique émanant du patient qui doivent dicter l'attitude du thérapeute.

Les modalités thérapeutiques peuvent faire appel à un traitement médical simple, à un traitement endoscopique ou à un traitement chirurgical dont le choix thérapeutique dépend cette fois de l'aspect anatomique de la maladie hémorroïdaire, du type de symptômes et des habitudes du thérapeute.

- traitement médical : il n'a de raison d'être que dans les symptômes de crises hémorroïdaires simples et n'a d'intérêt que dans le traitement d'une crise fluxionnaire de courte durée. On ne connaît actuellement ni thérapeutique qui permette d'en prévenir les récidives, ni médicament qui supprimant les symptômes hémorroïdaires de rectorragie ou de procidence. Ce traitement médical fera appel :

 - aux règles hygiéno-diététiques : suppression des épices, des vins alcoolisés, utilisation de bain de siège, Suppression du papier toilette, lait de toilette doux de type Mustela. - la régularisation du transit : il existe assez souvent, à l'origine d'une maladie hémorroïdaire, une constipation sous-jacente qu'il convient de traiter. On pense que le traitement d'une constipation associée permet de diminuer la fréquence des crises hémorroïdaires chez 4 patients sur 10.

- les médicaments anti-hémorroïdaires sont extrêmement nombreux, c'est dire l'efficacité toute relative de ces thérapeutiques. Elles ont pour but de calmer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire (topiques locaux à base d'Héparine Hydrocortisone Ò), de jouer sur la composante oedémateuse de la crise (veinotoniques) et de favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane).

Certains topiques contiennent également des propriétés antalgiques par le biais d'anesthésiques locaux dont il faut se méfier à cause des réactions allergisantes locales souvent rencontrées. Parmi les diverses spécialités, on peut citer :

- Le traitement endoscopique

Il fait appel à des méthodes très diverses qui sont représentées par les injections sclérosantes (schéma), la ligature élastique, la photocoagulation infra-rouge, la cryothérapie, l'électrocoagulation bipolaire.

Ces méthodes ont toutes le but de retendre le tissu de soutien de la muqueuse hémorroïdaire interne en réalisant une petite nécrose de coagulation et une fibrose rétractile de la muqueuse au sommet des paquets hémorroïdaires internes. Ces techniques se font en ambulatoire, sans anesthésie (la muqueuse du bas rectum n'est pas sensible à la douleur) et elles sont bien tolérées (10 à 15% d'effets secondaires indésirables habituellement minimes). Ce traitement endoscopique doit être réservé aux manifestations hémorragiques ou à la procidence de la maladie hémorroïdaire. Leur meilleure efficacité est obtenue dans les hémorroïdes peu procidentes et responsables de saignements répétés lors de la selle. Il faut savoir que ces gestes ne réalisent en aucun cas une ablation des hémorroïdes. Ces thérapeutiques ont une bonne efficacité immédiate niais leurs résultats se dégradent souvent au cours du temps (effets suspensifs).

- Le traitement chirurgical

Il représente le stade thérapeutique ultime d'une maladie hémorroïdaire symptomatique qui invalide le patient de façon au moins hebdomadaire. On propose ce type de traitement après échec des traitements endoscopiques ou parce que la maladie anatomique est trop évoluée pour laisser espérer une efficacité de ce traitement endoscopique. Le type d'intervention réalisée, en France, est celui d'une hémorroïdectomie pédiculaire visant à enlever les plexus hémorroïdaires externes et internes en trois paquets séparés sous anesthésie générale (hémorroïdectomie de type Milligan Morgan). Il faut que le praticien garde à l'esprit que cette intervention est efficace (pas de récidive) parce qu'elle supprime la totalité du réseau hémorroïdaire mais que cette efficacité se fait au prix de manifestations algiques postopératoires (surtout pendant les 3 à 4 premiers jours), au prix d'une cicatrisation longue car les plaies restent ouvertes (délai moyen de cicatrisation 4 à 6 semaines) et qu'elle impose habituellement un arrêt de travail de 3 à 4 semaines. Les complications rencontrées sont surtout celles d'hémorragies postopératoires (chute d'un fil de ligature), une évolution sténosante cicatricielle ou des troubles mineurs de la continence (discrimation gaz selles dans les suites immédiates).

 La fissure anale (autre exemple)est une ulcération superficielle de la partie sous pectinéale du canal anal. Cette fissuration s'accompagne souvent de petites formations canalaires para-fissuraires qui sont représentées par un replis cutané à la partie externe dans les plis radiés de l'anus et une papille hypertrophiée à la partie interne en regard de la ligne pectinée.

Cette lésion siège au niveau d'une zone de fragilité du canal anal et on admet actuellement que sa survenue est liée à un traumatisme mécanique sur un anus fragilisé (passage d'une selle dure). Elle siège le plus habituellement au niveau du pôle postérieur et sa physiopathologie relèverait à la fois d'un processus mécanique et d'un processus ischémique (zone de fragilité moins bien vascularisée).

L'évolution de cette lésion est chronique et s'accompagne d'une réaction inflammatoire du sphincter interne de l'anus (myosite fibreuse).

A) Diagnostic

La fissure anale donne une symptomatologie habituellement assez caractéristique. C'est avec les thromboses hémorroïdaires et les abcès une des principales causes de douleurs anales défécatoires. Il s'agit habituellement d'une brûlure avec un rythme dit à trois temps car elle survient provoquée par la défécation apparaissant au passage de la selle, s'effaçant ensuite pendant quelques minutes pour réapparaître secondairement avec une intensité accrue pendant plusieurs heures. Elle s'accompagne parfois de petits saignements à l'essuyage. A l'examen clinique, cette fissure est aisément visible lors du déplissement des plis radiés de l'anus et a une forme d'ulcération en raquette. Elle est parfois accompagnée des éléments satellites déjà évoqués ci-dessus. L'examen du canal anal (toucher) est souvent rendu impossible et douloureux par l'existence d'un spasme ou d'une hypertonie du sphincter lisse (hypertonie du canal anal). L'évolution peut se faire vers la cicatrisation spontanée mais les récidives sont fréquentes notamment si l'étiologie de cette fissure n'a pas été traitée (constipation). Dans les formes chroniques, elle peut s'accompagner d'une surinfection réalisant alors un abcès sous-fissuraire.

B) Traitement

- Le traitement médical visera tout d'abord à rendre les selles plus molles par le recours à des laxatifs non irritants de type mucilages, son et huile de paraffine. Les analgésiques locaux de type Tronothane Ò gel ou Xylocaïne Ò gel peuvent entraîner un soulagement mais sont parfois responsables de réactions allergiques locales préoccupantes. Certains topiques locaux associant un antispasmodique actif sur le muscle lisse (sphincter interne) et des topiques cicatrisants permettent parfois la cicatrisation de ces fissures (Proctolog Ò). Les dérivés nitrés à faible posologie en administration locale pluriquotidienne permettent une cicatrisation dans 60à 80% des cas et ont une efficacité supérieure au placebo. Néanmoins, les posologies proposées s'accordent mal avec celles des galéniques actuellement disponibles sur le marché français. Par ailleurs cette classe médicamenteuse n'a pas l'AMM dans cette indication et les effets secondaires sont possibles sinon fréquents (céphalées, hypotension). La toxine botulique en injection locale intrasphinctérienne (20 à 40 U Botox Ò) permet dans les études ouvertes 80% de cicatrisation et une amélioration symptomatique dans les 5 jours qui suivent l'injection. Malheureusement il n'existe pas encore d'étude contrôlée et ce mode de " sphinctérotomie chimique " n'a pas non plus l'AMM dans cette indication. Il faut enfin avertir le patient que l'efficacité est inconstante ou encore expérimentale et qu'une fois cicatrisée, cette fissure risque de récidiver.

- Traitement sclérosant :
Il a pu être proposé l'injection sous-fissuraire d'un produit sclérosant visant à créer un bloc fibreux dans le fond de cette fissure en regard du sphincter interne. Ce geste réalisable en ambulatoire permet parfois la cicatrisation complète des fissures mais avec un risque néanmoins non négligeable de surinfection (abcès sous fissuraires).

- Le traitement chirurgical de la fissure anale s'attache à l'ablation de la fissure, au relâchement du canal anal (sphinctérotomie interne) et au renforcement des zones de fragilité de ce canal anal (constitution d'une cicatrice fibreuse dans le lit opératoire). La technique la plus couramment utilisée en France consiste à faire une fissurectomie associée à une section partielle du sphincter interne (léiomyotomie postérieure) accompagnée d'une petite plastie de la muqueuse rectale sus-jacente (anoplastie postérieure). Cette méthode a l'avantage de permettre une analyse histologique de cette fissure (diagnostic différentiel avec le cancer du canal anal) mais a par contre l'inconvénient d'un assez long temps de cicatrisation (4 semaines). Les anglosaxons préfèrent volontiers la réalisation d'une petite sphinctérotomie interne latérale sous anesthésie locale (ou sous une courte anesthésie générale) sans toucher chirurgicalement à la fissure anale. Ce simple geste de "détente" du canal anal permet habituellement une cicatrisation rapide, une disparition quasi immédiate des manifestations douloureuses mais à l'inconvénient de ne pas pouvoir faire d'analyse histologique. Cette techniques exposent au risque de suintement post défécatoires ou d'incontinence dans 6 à 25% des cas.

En pratique, il faut toujours essayer de traiter la cause de cette fissure anale si elle peut être individualisée (constipation), privilégier le traitement médical d'une fissure d'allure jeune et récente mais ne pas hésiter à recourir à un geste chirurgical si cette fissure est infectée ou si elle apparaît ancienne (fissuration creusante, élément satellite, symptomatologie durable).

Les suppurations ano-périnéales représentent les complications infectieuses en rapport avec des abcès à pyogènes de la région anale et périnéale. On a l'habitude de séparer les suppurations en fonction de leur tableau et de leur rapport avec le canal anal et le rectum.

La présentation clinique est habituellement monomorphe et peut être groupée en deux tableaux :

 

- Les suppurations dépendantes du canal : elles représentent 75 % des complications suppuratives ano-périnéales et s'expriment le plus habituellement sous forme d'une fistule dont l'origine est presque toujours l'infection d'une glande de la ligne pectinée (glande d'Hermann et Desfosses). Cette infection se traduit par un trajet suppurant, dépassant le sphincter interne et intéressant parfois le sphincter externe avant de s'extérioriser par un orifice (orifice externe) à la peau. C'est la hauteur du sphincter interne intéressé qui permet de classifier les fistules (fistules anales, trans-sphinctériennes inférieures ou trans-sphinctériennes supérieures). La bonne connaissance de cette sémiologie explique qu'il existe toujours un orifice interne et toujours un orifice externe à cette fistule. Tant que l'orifice interne persiste, le risque de poursuite de la suppuration n'est pas écarté : le risque de rechute après simple excision ou drainage péri anal est de plus de 50% . Les traitements antibiotiques de la fistule anale sont inefficaces et le traitement est exclusivement chirurgical, visant à une mise à plat du trajet. Quand un trajet fistuleux intéresse une portion trop importante du sphincter externe, le risque d'incontinence justifie de réaliser plusieurs temps opératoires afin d'abaisser progressivement le trajet fistuleux, sans sectionner d'un seul coup le sphincter anal. La traction élastique du trajet fistuleux peut représenter une alternative à l'abaissement chirurgical mais les résultats fonctionnels n'en sont pas très différents.

Au stade d'abcès, le traitement chirurgical est comparable mais il peut être licite d'effectuer une incision cutanée en ambulatoire pour évacuer l'abcès et soulager pour un temps le patient, en lui permettant d'attendre le geste chirurgical. Là encore, le traitement antibiotique n'a pas beaucoup de place.

- Les suppurations indépendantes de l'anus sont représentées par la maladie du sinus pilonidal et la maladie de Verneuil :
* la maladie du sinus pilonidal (autre exemple) est une suppuration péri-anale, le plus souvent localisée en position pré coccygienne et correspond sur le plan physiopathologique à l'infection d'une cavité pré coccygienne habituellement occupée par des poils. Il existe très fréquemment au niveau de la ligne médiane, dans le pli interfessier, de petits orifices par lesquels émanent de temps à autre des poils, parfois en touffes. Il peut s'agir d'une affection totalement latente mais elle peut se manifester par des abcès sous tension ou des épisodes suppurants. Il n'existe pas de communication avec le canal anal. Le traitement de ce type de lésions est classiquement un geste chirurgical d'exérèse à ciel ouvert dont on prend le soin de faire une excision suffisamment profonde jusqu'à l'aponévrose présacrée. Les délais de cicatrisation sont habituellement longs et le risque de récidive est très faible. D'autres alternatives chirurgicales peuvent être apportées par une excision et plastie secondaire d'un lambeau cutané mais le risque de récidive est plus élevé.

* la maladie de Verneuil ou hydrosadénite suppurative : il s'agit d'une suppuration pluri-orificielle, habituellement superficielle (sous cutanée) en rapport avec une infection de l'appareil pilosébacé et des glandes sudoripares. Cette affection siège avec prédilection au niveau du périnée, des plis inguinaux, de la région axillaire, rétro-mandibulaire, rétro-auriculaire ou péri-aréolaire. L'aspect symptomatique et anatomique est une suppuration périnéale, indépendante de l'anus où existent habituellement plusieurs éléments suppurants d'âge différent, parfois regroupés en placards inflammatoires. Le traitement par les cis rétinoïques est très décevant et il faut volontiers recourir à un geste chirurgical d'excision de ces lésions en avertissant le patient que la fréquence des récidives et l'apparition de nouvelles lésions restent élevées.