Dermatoses allergiques professionnelles

Institut Universitaire de Médecine du Travail de Rennes
2, avenue du Pr. Léon Bernard, CS 34317, 35043 Rennes Cedex

mis à jour le 21 juin 1999

1 Conduite du diagnostic
1.1 Interrogatoire 
1.2 Diagnostic différentiel 
1.3 Diagnostic clinique 

1.4 Enquête professionnelle 
1.5 Tests cutanés
2 Quelques exemples
Bibliographie
Les dermatoses allergiques occupent une place importante au sein de la pathologie professionnelle. Les dermatoses chimiques occupent la seconde position des maladies professionnelles indemnisées mais beaucoup ne sont pas déclarées. Une étude rapportée en 1992 par Ch. Géraut (1) évalue l'incidence des dermatoses chimiques professionnelles à 15 000 cas annuels en France, en extrapolant les résultats d'une étude menée sur deux régions, recensant 1050 cas, dont 98% correspondaient à un eczéma de contact ou à une dermite d'irritation. Le nombre croissant de sensibilisations au latex a peut-être modifié ce pourcentage.
Il est donc important de diagnostiquer ces dermatoses et d'identifier les agents responsables, afin de prendre rapidement des mesures préventives tant au niveau individuel que collectif.

1 Conduite du diagnostic

Le diagnostic est d'abord clinique, sur les caractères de la dermatose, couplé à une enquête professionnelle qui oriente vers les produits suspects.
Dans un second temps, les tests cutanés adaptés au cas de chaque patient peuvent permettre d'identifier l'allergène ou les substances responsables de la dermatose.

1.1 Interrogatoire

Comme pour toute consultation d'allergologie, l'interrogatoire du patient doit être insistant, lui faisant préciser ses antécédents, en particulier ses antécédents dermatologiques, les allergies connues, et l'existence d'un terrain atopique qui est un facteur de risque de sensibilisation à certains allergènes, en particulier aux protéines et aux antigènes macromoléculaires.
Le Curiculum Laboris a un grand intérêt, afin de préciser les expositions antérieures et les éventuelles maladies qui y ont été associées. On s'attachera plus particulièrement à l'activité professionnelle actuelle, aux éventuels changements de poste et à leur rôle sur la dermatose, sans oublier les activités annexes : activités ménagères, de bricolage, de jardinage, de loisirs.
L'interrogatoire porte ensuite sur les manifestations cutanées, en faisant préciser leur chronologie par rapport aux différentes activités, l'effet de l'interruption de l'activité lors de simples week-end ou lors d'arrêts plus prolongés et les manifestations lors de la reprise de travail (cependant, dans le cadre d'un eczéma, une interruption de deux jours est trop brève pour permettre une régression des lésions).
Le patient peut préciser également les signes fonctionnels ressentis : le prurit, les brûlures, l'évolution de l'aspect et de la topographie des lésions depuis le début des troubles, ainsi que les symptômes associés en particulier respiratoires et oculaires qui orientent vers une hypersensibilité immédiate, ou d'autres symptômes orientant vers une maladie plus rare.
L'examen du patient va étudier le type de dermatose.

1.2 Diagnostic différentiel

Un problème de diagnostic différentiel peut parfois se poser avec des lésions de psoriasis palmaire, certaines dermatophyties des mains, telles que le Tinea manuum (que l'on peut identifier par le recueil, en grattant les lésions au scalpel, de fines squames farineuses dont l'examen met en évidence des filaments dermatophytiques) ou même avec une gale (8).

On peut avoir à distinguer une dermatose allergique d'autres dermatoses professionnelles à chronologie évocatrice mais de mécanisme non allergique :

- Une dermite d'irritation
Elle est très fréquente. Elle est liée à des agressions répétées de la peau (par des agents chimiques, caustiques, solvants, ou détergents, par des agressions thermiques ou mécaniques et peut revêtir des aspects cliniques divers avec association éventuelle de lésions érythémateuses, érythématosquameuses, de dermite craquelée ou fissuraire, ou de lésions hyperkératosiques. Les vésicules sont absentes. Le patient se plaint de picotements, de sensations de brûlures avec impression de " peau qui tire " plus que de prurit.
Une dermite d'irritation en particulier dans les métiers de la coiffure, de l'entretien, de la mécanique et de la maçonnerie, précède assez souvent l'eczéma de contact : les solvants, les produits alcalins, l'alcool détruisent le film protecteur hydrolipidique, altèrent les cellules cornées, modifient l'écoflore, permettant un passage plus facile des allergènes, favorisant ainsi la sensibilisation.
D'où l'importance des règles d'hygiène : utilisation des produits les moins nocifs pour l'épiderme, port de gants adaptés, sans macération, utilisation de savons appropriés, de crèmes d'entretien réhydratantes et adoucissantes.

- Une dermite urticarienne de contact non immunologique
Elle se traduit par des lésions papulo-oedémateuses ou ortiées avec prurit, brûlures, parfois douleurs. L'urticaire apparaît en quelques minutes à une heure après le contact avec l'allergène et disparaît en trente minutes à deux heures après l'arrêt du contact.
Les manifestations sont liées à une libération non spécifique d'histamine et d'autres substances vasoactives, éventuellement à l'activation du complément ou à un effet vasoactif direct.
Les agents responsables sont divers :

  • - animaux : chenilles processionnaires, méduses ;
  • - chimiques : DMSO, formol, crésol, acide acétique, acide sorbique, benzoates ;
  • - végétaux et extraits végétaux : orties, cassis, baume du Pérou, térébenthine, cinnamates ;
    - métaux : cobalt.

Ce type d'urticaire peut être exploré par un test de contact qui reproduit la lésion érythématopapuleuse en 15 à 45 mn (11).

- Une dermite phototoxique
Elle peut se traduire par :

  • - des lésions érythémateuses sur les zones découvertes avec des médicaments, certains végétaux ;
  • - des lésions érythémato-bulleuses liées aux fucocoumarines contenues dans certaines plantes (ombellifères, rutacées, moracées). C'est le cas de la classique dermite des prés dont la survenue nécessite l'association du contact avec la plante, d'une sudation et d'une exposition solaire.

1.3 Diagnostic clinique

Le diagnostic de la dermatose se fait essentiellement sur son aspect clinique.
Dans les cas plus complexes, l'examen histologique d'une biopsie permet de préciser les lésions. Ces dermatoses allergiques professionnelles peuvent se présenter sous différents aspects :

- L'eczéma de contact est le tableau le plus fréquent. Il siège initialement sur les zones de contact avec les produits responsables mais peut ensuite s'étendre au delà. La forme classique est érythémato-vésiculeuse suivie d'une phase de suintement, de formation de croûtes et de desquamation, siégeant sur les faces dorsales et latérales des doigts, la face dorsale des mains, la face interne des poignets. Il peut aussi prendre l'aspect d'un eczéma sec érythémato-squameux, parfois fissuraire, érosif.
Dans certains cas, il se traduit par une pulpite isolée avec parfois des lésions unguéales (en particulier avec les acrylates chez les dentistes, les oignons de tulipes chez les horticulteurs, ou avec certains aliments).
A ces lésions sur les zones de contact peut s'associer une dermite manuportée sur les paupières ou au niveau des organes génitaux chez l'homme.
Avec des substances volatiles ou avec certains végétaux (en particulier le frullania) surviennent des lésions d'eczéma aéroporté touchant le visage, le cou, et l'ensemble des zones découvertes.

- L'urticaire de contact immunologique se traduit par des lésions papulo-oedémateuses sur fond érythémateux ou des lésions ortiées, siégeant initialement sur le site de contact avec l'allergène, et apparaissant dans les minutes suivant ce contact. L'urticaire peut ensuite s'étendre à distance ou s'associer à d'autres manifestations d'hypersensibilité immédiate, telles que rhinite, conjonctivite, asthme.

- La dermite de contact aux protéines concerne surtout les professionnels des produits alimentaires au sens large. Elle associe une dermite eczématiforme chronique des mains et la survenue de papules urticariennes limitées aux zones de contact, dans les 30 mn suivant la manipulation des protéines en cause. Les produits impliqués sont les viandes, poissons, fruits, farines, enzymes. Les facteurs d'irritation tels que travail en milieu humide, dermite d'irritation, sont des facteurs favorisants (2, 3, 7).

D'autres aspects cliniques sont plus rares :

- La dermite photoallergique de contact (2) se manifeste par une dermite eczématiforme très prurigineuse dont l'apparition nécessite une exposition au soleil ou à la lumière naturelle des territoires cutanés en contact avec l'allergène (contact direct ou aéroporté). Cette dermite apparaît 2 à 3 jours après l'exposition solaire et siège donc sur les régions découvertes mais peut s'étendre secondairement. Les photoallergènes sont divers ; ceux qui sont le plus souvent impliqués sont des médicaments, des allergènes végétaux (baume du Pérou, cinnamates) des parfums (musk ambrette) et certains filtres solaires.

- Une dermatose allergique professionnelle peut plus rarement prendre un aspect de dermite lichénoïde, se traduisant par de petites papules violacées mimant un lichen plan, qui apparaissent sur les zones de contact direct avec les substances responsables. Il s'agit en particulier d'additifs du caoutchouc ou de révélateurs photographiques (2).

- L'érythème polymorphe se manifeste par des lésions érythémato-papuleuses arrondies, en cocarde, à centre plus clair, pouvant être centrées par une bulle plus ou moins marquée, survenant lors d'exposition à des bois tropicaux, primevères, résines époxy, formaldéhyde, cobalt... (2)

- Les dermites purpuriques de contact se traduisent par des lésions purpuriques, parfois pigmentaires, parfois prurigineuses, prédominant aux membres inférieurs mais présentes aussi sur les zones de contact avec les allergènes. Les allergènes de contact incriminés sont des additifs du caoutchouc : antioxydants, accélérateurs tel que l'IPPD (isopopyl-N'phenylparaphénylène diamine) ou le MBT (mercapto benzothiazole), des allergènes vestimentaires (colorants, résines formolées) et plus occasionnellement les résines époxy, les sels de cobalt, le baume du Pérou (2).

1.4 Enquête professionnelle

L'enquête professionnelle est un élément primordial dans la démarche diagnostique. Il est souhaitable qu'elle soit menée par le médecin du travail sur site, car l'interrogatoire du patient ne rapporte souvent que des éléments incomplets. Elle précise donc les objets et produits manipulés directement, les vapeurs présentes dans l'atmosphère (solvants, composants de matières plastiques et colles ... ), mais elle doit aussi s'étendre à tout ce que le patient peut utiliser dans l'entreprise : savons, antiseptiques, crèmes, et moyens de protection (gants, bottes et autres).
C.H. Laraqui et coll. ont illustré l'importance de cette démarche approfondie, en rapportant l'étude de 127 cas de dermites de contact chez des ouvrières d'une usine de décortication de crevettes. Dans 82 cas, les tests cutanés se sont révélés positifs au produit désinfectant utilisé pour le nettoyage des mains (9).
Il faut aussi examiner les gestes professionnels, les zones de contact précises avec les objets ou produits, en particulier lorsque la dermite se limite à des zones cutanées particulières, la recherche d'attitude entraînant un risque de dermite d'irritation : port de protections altérées ou absence de protection lors de contacts agressifs, lavage des mains avec des produits inadaptés On peut citer l'exemple d'un apprenti boulanger présentant une dermite des mains qui devait se laver les mains avec le produit destiné à la vaisselle et nettoyer les pièces à l'eau de javel sans gants. Il faut également considérer les expositions dans d'autres contextes : activités ménagères, bricolage, loisirs, jardinage.
Il peut être difficile de connaître les composants d'un produit : l'étiquetage est incomplet, la fiche de données de sécurité ne mentionne que les produits comportant un danger, le fabriquant ne veut pas révéler la formule en raison de problèmes de concurrence.
Les Centres Anti-Poisons peuvent obtenir les formules, les étudier, et guider les allergologues et médecins du travail dans l'exploration de la dermatose (mais ne peuvent pas communiquer les formules des produits).
L'étape ultérieure est celle des tests cutanés.

1.5 Tests cutanés

Les tests cutanés s'effectuent en fonction d'une part du type de dermatose, d'autre part des composants des produits suspects qui sont déterminés par l'enquête professionnelle.
Un traitement par corticoïdes à forte dose peut rendre des épidermotests faussement négatifs.
Un traitement par anti-histaminique H1 perturbe l'exploration des réactions d'allergie immédiate.

En cas de lésions eczématiformes ou de mécanisme retardé : dermites lichénoïdes, dermites lymphomatoïdes, ... on effectue des épidermotests : les substances à tester sont disposées dans des cupules et fixées par un adhésif hypoallergénique à la partie supérieure du dos où elles restent en contact durant 48 à 72 heures. La lecture se fait habituellement à 72 heures. Une lecture trop précoce fait courir un risque de faux négatif.
Il existe des batteries de produits destinés à ces tests épicutanés : une batterie dite " standard " comporte les 23 allergènes les plus fréquemment en cause dans les cas d'allergie de contact et des batteries spécifiques à chaque type de profession ou à chaque groupe de produits.
Les substances sont déjà diluées dans de la vaseline ou de l'alcool à la concentration optimale. Cependant, le patient est souvent exposé à des composants absents de ces batteries, on teste alors les produits qu'il utilise et qu'on lui a demandé d'apporter en respectant des précautions : ne pas appliquer de produits caustiques ; la plupart des produits doit être testée après dilution dans un véhicule adapté (vaseline, eau, alcool) en se méfiant d'une réaction irritative ; l'expérience d'autres médecins et les données bibliographiques permettent de guider pour déterminer la concentration optimale.
Il ne faut pas tester de façon simultanée un grand nombre de produits car on risque alors d'observer une réaction faussement positive de nombreux tests appelée " angry-back syndrome " (que l'on peut traduire " syndrome du dos en colère ") ; aussi il est préférable de ne pas dépasser le nombre de 30 à 40 substances.
La lecture des tests se fait donc, de préférence, à 72 heures. Une lecture tardive au 4ème ou au 5ème jour peut parfois apporter des informations supplémentaires en particulier si l'on constate une réponse douteuse au 3ème jour.
On examine alors les sites des tests à la recherche d'érythème, de papule, de vésicules, de bulles afin de déterminer pour chaque test un résultat exprimé négatif, douteux ou positif à + (érythème, œdème modéré et prurit), ++ (érythème, œdème, vésicules), +++ (érythème intense, infiltration, vésicules). La lecture du test peut aussi mentionner l'intensité de + à +++ de chacune des lésions élémentaires érythème, œdème, vésicules, prurit.

Dans le cas de réaction photoallergique, on associe à ces épidermotests une série de phototests : on réalise de façon concomitante une seconde batterie d'épidermotests que l'on irradie, de façon codifiée, par des ultraviolets ; la lecture se fait 48 à 72 heures après irradiation.

Lorsque la dermatose est une urticaire on réalise des " open-tests " (11) : on applique le produit pur (s'il s'agit d'un aliment, d'une plante) ou parfois dilué (en particulier s'il s'agit de produits chimiques) sur la face antérieure de l'avant bras ou le bras durant 15 mn. La lecture s'effectue au décours immédiat de l'application puis tous les quarts d'heure pendant 1 heure. On surveille alors l'apparition d'érythème et de papule reproduisant l'urticaire.
Si le test est négatif, on le répète sur peau abrasée.
S'il est toujours négatif, on réalise un test sous occlusion (comme pour les épidermotests), laissé en place 15 à 20 mn, avec lecture tous les quarts d'heure durant 1 heure, cependant une autre lecture à 48 ou 72 heures est préconisée, en particulier s'il l'on suspecte des manifestations d'hypersensibilité retardée associée.
Si les explorations restent négatives, on peut réaliser des prick-tests : on pique l'épiderme au travers d'une goutte ou d'un fragment de la substance suspecte à l'aide d'une lancette adaptée. On surveille également l'apparition dans les 20 mn d'une réaction érythématopapuleuse au niveau du test, que l'on compare aux tests témoins. Ces prick-tests font courir le risque, dans ce contexte d'urticaire de contact, d'une réaction anaphylactique et doivent être effectués en milieu hospitalier.
Lorsque l'exploration du produit suspect n'est pas codifiée, il est nécessaire de contrôler que la réaction n'est pas faussement positive en réalisant les prick-tests chez plusieurs témoins. Si les pricks restent négatifs, l'intradermoréaction n'est qu'occasionnellement pratiquée car les substances suspectes sont rarement utilisables en injection.
La recherche d'IgE spécifiques peut être demandée en complément, dans ce cadre d'urticaire de contact, mais on ne dispose de réactif que pour un nombre limité de substances et la sensibilité de ces dosages est imparfaite.

Dans le cadre de dermite de contact aux protéines on réalise des tests à lecture précoce (open-tests sur peau saine et sur peau lésée, éventuellement prick-tests secondairement) ainsi que des épidermotests classiques. Pour ces épidermotests, certains aliments irritants, tels que oignon, ail, peau des agrumes doivent être appliqués dilués.
La recherche d'IgE spécifiques des allergènes alimentaires est parfois positive.

2 Quelques exemples

Le latex est l'exemple typique du syndrome d'urticaire de contact; les manifestations initialement localisées aux zones de contact peuvent ensuite s'étendre et s'accompagner de signes respiratoires, oculaires, ou même de choc.
Des dermites d'irritations sont aussi rapportées.
L'eczéma de contact lié aux objets contenant du latex est habituellement attribué à des additifs du caoutchouc.
Dans la population générale, la prévalence de l'allergie au latex est estimée à 1 %. Dans le milieu hospitalier, cette prévalence est bien plus élevée et serait croissante (10% du personnel médical et para-médical des salles d'opération) (10). Une étude canadienne rapporte 12% de sujets symptomatiques dans le domaine hospitalier. Les autres professions à risque sont les dentistes, les coiffeurs, les agents de fabrication des gants. L'atopie et la dermite d'irritation sont des facteurs favorisants.
L'allergie au latex est entrée en mai 1997 au Tableau 95 des Maladies Professionnelles du Régime Général en France.

Les dermites de contact aux protéines touchent le personnel de restauration, les maraîchers, les poissonniers, les bouchers, les boulangers, mais aussi les vétérinaires, les éleveurs de bovins. Leur survenue est également favorisée par un terrain atopique et par une dermite d'irritation. L'alpha-amylase est un allergène important chez les boulangers, à l'origine aussi d'asthmes professionnels. Les aliments pour animaux peuvent être également en cause.

Dans l'industrie des matières plastiques les allergènes sont nombreux (5).
- Les résines époxydiques résultent de la liaison de composés époxydiques habituellement l'épichlorhydrine et le bisphénol avec des durcisseurs aminés ou des anhydrides d'acide.
Les époxydes sont des agents très réactifs au haut pouvoir sensibilisant. Certains durcisseurs tels l'isophorone-diamine le sont également.
De plus, les progrès de la chimie ont développé de nouvelles résines.
L'exploration de ces dermites nécessite de connaître avec précision les composants des préparations ; les tests cutanés sont réalisés en épidermotests avec la batterie " plastique et colles " mais il convient aussi de faire un " open patch-test " avec le produit industriel dilué.
- Les acrylates, en particulier les métacrylates sont en cause dans des allergies de contact chez les dentistes et chez les manucures (8). Elles se traduisent initialement par une pulpite, ou par une dermite kératosique fissuraire très douloureuse.
- Les résines phénoliques, aminoplastes, polyuréthanes sont aussi des allergènes potentiels.

Les conservateurs isothiazolinones sont également sensibilisants et sont présents dans de nombreux domaines. Les substances allergisantes sont en particulier la 1-2 benzisothiazolinone et le mélange de 5 chloro-2-méthyl-4-isothiazolinone + 2 méthyl-4-isothiazolinone qui est déposé sous le nom de Kathon CG.

Dans les détergents, les tensioactifs anioniques, les amphotères (cocoamidopropylbétaïne), ainsi que des cationiques (chlorure de didécyldiméthylammonium) sont impliqués.

En ce qui concerne les désinfectants, ce sont surtout les aldéhydes et en première place le glutaraldéhyde qui entraînent les pathologies allergiques professionnelles. Le glutaraldéhyde serait à l'origine d'une recrudescence de dermites de contact chez le personnel d'entretien des hôpitaux (décontamination de surface, désinfection de matériel d'endoscopie) ; il est parfois associé à des ammoniums quaternaires.

En ce qui concerne les métaux, le nickel et le chrome sont les allergènes les plus connus, mais le cobalt (présent dans des encres, des peintures), le mercure et ses sels, et éventuellement le palladium peuvent être en cause.

Chez les coiffeuses, le nickel, le latex, les colorants tel que paraphénylène-diamine, paratoluylène-diamine sont en cause, ainsi que le monothioglycolate de glycérol présent dans les permanentes acides ; le persulfate d'ammonium des produits de décoloration donne plus rarement des eczémas mais peut induire des urticaires de contact de mécanisme imprécis (il semble non immunologique car survenant parfois dès le 1er contact mais ne touche qu'un faible nombre de sujets exposés).
On peut rappeler, concernant les coiffeuses, le rôle favorisant de la dermite d'irritation dans la survenue de sensibilisations, et l'importance des conseils de prévention tels que le port de gants (gants nitrile conseillés), l'utilisation d'eau thermostatée, le respect du bon usage des produits, et l'application de crèmes hydratantes après le travail.

Les médicaments peuvent être à l'origine de dermites de contact.
- On peut citer les problèmes posés chez les infirmières préparant des perfusions de Prodalfagan (R) qui ont développé des dermites des mains et des paupières à la suite de projections de la solution au cours de la préparation.
- Les antibiotiques sont des allergènes professionnels chez les travailleurs de l'industrie pharmaceutique, les infirmières, les vétérinaires.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aussi être en cause, en particulier chez les kinésithérapeutes ; des dermites de contact au kétoprofène gel à type d'eczéma classique, ou de photosensibilisation, volontiers étendues et persistant plusieurs semaines après l'éviction, se sont révélées depuis quelques années.

Les végétaux sont en cause chez les horticulteurs, les fleuristes, mais on doit y penser également en présence de plantes d'intérieur.
Les végétaux contenant des lactones sesquiterpéniques, astéracées ou composées, lauracées (laurier), hépatiques (frullania) sont également en cause. La classique " gale du chêne " chez les forestiers est en fait un eczéma aéroporté dû au frullania, parasite du chêne.

En conclusion, le problème des dermatoses professionnelles est très vaste. Il est important de bien interroger le patient, le médecin du travail a un rôle primordial dans l'enquête professionnelle, les tests cutanés peuvent permettre de confirmer l'hypersensibilité aux produits suspects mais doivent être réalisés de façon codifiée. La mise en évidence d'une dermatose due à un produit professionnel non rapportée antérieurement doit être publiée, afin d'améliorer les connaissances dans ce domaine.

Bibliographie

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2. M.B. CLEENEWERCK. Les dermatoses professionnelles allergiques : actualités. Rev. fr. Allergol., 1997, 37 : 617-633.

3. E. CRONIN. Dermatities in food handlers. Adv. Dermatol., 1989, 4 : 113-124.

4. Ch. GERAUD, D. TRIPODI. Prévention des dermatoses professionnelles allergiques d'origine chimique. Rev. fr. Allergol., 1997, 37 : 287-296.

5. Ch. GERAUD, D. TRIPODI. Les nouveaux allergènes en dermatologie professionnelle. Rev. fr. Allergol,. 1997, 37 : 832-837.

6. E. GROSSHANS, R. TOMB. Les tests cutanés dans les vasculites allergiques. Allerg. Immunol., 1992, 24 : 256-261.

7. N. HJORTH, J. ROED-PETERSEN. Occupational protein contact dermatitis in food handlers. Contact dermatitis, 1976, 2 : 28-42.

8. J.M. LA CHAPELLE, D. TENNSTEDT, L. MAROT. Atlas de Dermatologie de l'Environnement. Ed. U.C.B. Pharma.

9. C.H. LARAQUI, I. BELAMALLEM, K. HAROURATE, M. LAROUSSI, N. BEN HAYMOUD, Ch. VERGER. Allergies cutanées dans une usine de décortication de crevettes. Rev. fr. Allergol., 1997, 37 : 438-441.

10. F. LEYNADIER, N. MOUNEDJI, C. PECQUET, M.H. CHABANE, D.A. LEVY. L'allergie au latex : symptômes et indications thérapeutiques. Rev. fr. Allergol., 1997, 37 : 556-561.

11. C. TRENMAU-MARTINAGE, F. GIORDANO-LABADIE, J. BAZEX. Les urticaires de contact. Rev. fr. Allergol., 1995, 35 : 44-49.

 

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