Rôles et missions de la Médecine du Travail

1 Historique rapide de la Médecine du Travail

Le mot travail vient de "entrave" par extension du sens du terme des instruments qui servent à contenir les animaux domestiques. En physique, le travail est l'application des forces et produit la fatigue. Le travail, c'est la peine que l'on se donne pour faire quelque chose. Au cours des siècles, le travail a été progressivement érigé en vertu, étroitement associée à la morale individuelle et sociale.
Avec la première révolution industrielle du début du 19ème siècle, le travail est le seul moyen de s'intégrer dans la société, c'est un facteur d'équilibre mental et social. Le travail demeure pénible et astreignant. Le travail est synonyme de peine mais aussi de danger, d'usure prématurée de l'organisme. Il y a donc mise en place de mesures élémentaires d'hygiène sur les lieux de travail.
Bernardino Ramazzini (1633-1714) fut le précurseur de la pathologie professionnelle en essayant d'améliorer les conditions de travail et en se déplaçant sur les lieux de travail. Son ouvrage, encore réédité, De morbis artificum diatriba, fut publié à Padoue en 1700, traduit en français, commenté et enrichi par Fourcroy en 1777. À cette date, la "pathologie professionnelle" était enseignée dans les facultés de médecine.
En 1775, Percival Pott donne la première description du cancer du scrotum chez les ramoneurs : c'est la première fois qu'une relation est établie entre un cancer et une profession.
Louis-René Villermé,(1782-1863), est à l'origine des premières lois réglementant le temps de travail des enfants en 1841. (Actuellement il y a encore 200 millions d'enfants au travail).
Les premières ébauches de médecine du travail (en France) sont l'œuvre des filateurs de Mulhouse avec la mise en place de systèmes mutualistes venant en aide aux ouvriers blessés : les premières lois ont été des mesures de réparation et non de prévention.
9 Avril 1898 : première loi sur les accidents du travail
1914-1918 : Naissance d'une médecine préventive dans les usines surtout celles où il existe un risque saturnin et charbonneux.
25 octobre 1919 : Première loi sur les maladies professionnelles (Tableau n° 1 concernant le plomb et Tableau n° 2 concernant le mercure)
1930 : Nécessité d'un enseignement spécialisé.
1937 : création des médecins conseils de l'inspection du travail.
11 octobre 1946 : loi relative à l'organisation de la médecine du travail dont l'article 1^er pose :

"Les établissements énumérés à l'article 65 du Livre II du Code du travail, ainsi que les offices ministériels, les établissements relevant des professions libérales, les sociétés civiles, les syndicats professionnels et les associations de quelque nature que ce soit occupant des salariés devront organiser des services médicaux du travail.
Ces services seront assurés par un ou plusieurs médecins qui prennent le nom de "médecins du travail" et dont le rôle exclusivement préventif consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion et l'état de santé des travailleurs".

La suite de cette loi dessine le cadre d'activité de cette discipline médicale. La médecine du travail est exclusivement préventive, elle doit protéger les salariés. Elle est à la charge et sous la responsabilité des employeurs, elle est sous le contrôle des salariés. Elle est une obligation de type administratif. Ce n'est pas un service public, elle relève du droit privé et n'est pas un organisme de la sécurité sociale.
Tout établissement employant au moins un salarié est soumis à la médecine du travail. Il y a cependant des omissions.
Il existe des organismes de contrôle et des organismes consultatifs : Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels, Inspection du travail, Inspection médicale du travail, Commissions régionales de la Médecine du travail. Comité d'entreprise, commission de contrôle.

2 Organisation des services médicaux du travail

Le temps médical répond au calcul suivant :

une heure par mois pour :

• - 20 employés ou assimilés,
• - 15 ouvriers ou assimilés,
• - 10 salariés soumis à surveillance médicale spéciale (décrets spéciaux -amiantes, plomb, …-, l'arrêté 11 juillet 1977, situations liées à l'individu – jeunes de moins de 18 ans, femmes enceintes, …-).

Ainsi en fonction du temps médical nécessaire pour surveiller la santé des salariés, on distingue différents types de services :

• - Pour moins de 20 heures par mois, il y a obligation d'adhérer à un service interentreprises,
• - Entre 20 et 169 heures par mois, le choix est laissé à l'employeur après avis du Comité d'entreprise.
• - A partir de 169 heures par mois, il y a obligation de créer un service d'entreprise. (169 heures correspondent au temps de travail mensuel d'un médecin salarié)

2.1 Les services d'entreprise ou services autonomes

Ils surveillent moins de 10 % de l'ensemble des salariés.
Ils sont administrés par le chef d'entreprise, disposent de leurs propres locaux et de leur propre personnel paramédical. Ils disposent de leur propre budget.
La gestion et le fonctionnement sont sous la surveillance du Comité d'entreprise (CE), qui intervient dans la nomination et le licenciement du médecin du travail.

2.2 Les services médicaux interentreprises

Ils sont les plus fréquents : ils surveillent à peu près 90 % de l'ensemble des salariés. Le Code du Travail leur donne comme objet exclusif la pratique de la Médecine du Travail, (ce qui, implicitement exclut toute activité de soins hors les cas d'urgence).
Ce sont des organismes à but non lucratif, ayant une autonomie financière, dotés de la personnalité civile. Le plus souvent ce sont des associations selon la loi de 1901. L'administration du service est assurée par un président bénévole. La surveillance du service est assurée par une "Commission de contrôle" dans laquelle siègent pour 1/3 des représentants d'employeurs et pour 2/3 des représentants des salariés.
Toute création de service (autonome ou interentreprises) est soumise à une déclaration obligatoire dans les 15 jours à l'inspection du travail, puis à une demande d'agrément auprès du directeur régional du travail après avis du médecin inspecteur régional du travail et de la main-d'œuvre (MIRTMO). Cet agrément doit être renouvelé tous les 5 ans. Il concerne les équipements, les locaux, le personnel…
Les dépenses sont réparties proportionnellement au nombre de salariés surveillés. Les cotisations sont calculées sur une base forfaitaire par salarié ou en fonction de la masse salariale totale des entreprises adhérentes. (La cotisation est variable, aux alentours de 300 à 350 francs par salarié pour les services inter entreprises)

3 Statut du médecin du travail

Le médecin du travail est un docteur en médecine spécialiste, titulaire soit du CES soit du DES de médecine du travail (accès par l'internat de spécialité). Il est soumis au secret médical (article 226-13 du code pénal) et au secret de fabrication (article L152-7 du code du travail).
C'est un salarié de l'entreprise mais il est indépendant dans l'exercice de son art. Il est nommé ou licencié après accord du comité d'entreprise (service autonome) ou de la commission de contrôle (service interentreprises).
NB : La création d'un comité d'entreprise est obligatoire pour toute entreprise de plus de 50 salariés. Ses membres sont élus au scrutin secret.

4 Les missions en milieu de travail

Le médecin du travail doit passer le tiers de son temps sur les lieux de travail (art R241-47 du décret du 20 mars 1979). D'où l'expression de "tiers temps".

4.1 Conseiller de l'entreprise

Il est le conseiller du chef d'entreprise ou de son représentant, des salariés, des représentants du personnel, du ou des Comités d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), dont il fait partie, et des services sociaux en ce qui concerne notamment :
 
4.1.1 L'amélioration des conditions de vie et de travail dans l'entreprise, ainsi il est consulté sur les projets de construction ou d'aménagement nouveaux, ou de modifications apportées aux équipements;
 
4.1.2 L'adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine. Pour cela, il évalue, selon les connaissances de l'ergonomie, les contraintes de travail, les astreintes en résultant et il fait des propositions constructives pour apporter des solutions ou des améliorations.
 
L'appréciation des contraintes doit prendre en compte :
- la nature des outils, des produits utilisés, manipulés ou fabriqués,
- les postures adoptées et les différents gestes des travailleurs,
- les rythmes, cycles et cadences de travail…
- les dépenses énergétiques,
- l'ambiance physique ou chimique,
- les charges psychosensorielles.
 
4.1.3 La protection des salariés contre l'ensemble des nuisances notamment contre les risques d'accidents du travail ou d'utilisation de produits dangereux. C'est la prévention des accidents du travail, des maladies professionnelles et des maladies à caractère professionnel. Ainsi le médecin du travail participe aux enquêtes menées lors des accidents du travail, des maladies professionnelles. Il a un rôle d'information sur les risques encourus, dans la mise en place des protections collectives ou individuelles en veillant à ce qu'elles fonctionnent correctement et qu'elles ne soient pas une contrainte supplémentaire pour les travailleurs.
 
4.1.4 L'hygiène générale de l'établissement, de son service de restauration.
 
4.1.5 La prévention et l'éducation sanitaire dans le cadre de l'entreprise en rapport avec l'activité professionnelle, ainsi il est associé à l'étude de toute nouvelle technique de production, à la formation à la sécurité et celle des secouristes.

4.2 Moyens d'action du médecin du travail pour l'efficacité du tiers temps

4.2.1 Libre accès aux lieux de travail

Il effectue la visite des entreprises et établissements dont il a la charge soit à son initiative, soit à la demande de l'employeur ou du Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail.

4.2.2 Surveillance de l'hygiène générale de l'entreprise

Visite des locaux, possibilité d'effectuer des prélèvements et des analyses.
Le médecin doit veiller à ce que les conditions de travail soient les plus satisfaisantes possible.

4.2.3 Accès à l'information utile

Il doit être informé des produits employés et de leur composition ainsi que de leurs modalités d'emploi (par l'intermédiaire notamment des fiches de données de sécurité), des résultats de toutes les mesures et analyses effectuées dans le domaine des conditions de travail. Rappelons qu'il est soumis au secret professionnel (médical et de fabrication).

4.2.4 La fiche d'entreprise

Le médecin établit et tient à jour une fiche où il consigne les caractéristiques de l'entreprise, les observations qu'il est amené à faire et la suite qui leur est réservée. Cette fiche, transmise à l'employeur, est tenue à disposition de l'inspection du travail, du MIRTMO, et du CHSCT, des agents du service prévention de la CRAM (§ R 241-41-3).

4.2.5 Le plan d'activité

Le médecin doit établir un plan d'activité annuel en milieu de travail portant sur les risques, les postes et les conditions de travail.

5 Les missions médicales

Il s'agit des visites obligatoires et facultatives. Pour ces visites, le médecin du travail peut demander des examens complémentaires nécessaires à la détermination de l'aptitude médicale, au dépistage des maladies à caractère professionnel ou des affections dangereuses. Le temps passé à tous ces examens et les frais de transport sont à la charge de l'employeur.

5.1 Les visites obligatoires : d'embauchage, périodiques, de reprise

Les visites obligatoires donnent lieu à la rédaction et la délivrance d'une fiche d'aptitude en double exemplaire, un pour l'employeur et un pour le salarié. Aucune indication diagnostique ou médicale ne doit être portée sur cette fiche, seule doit figurer l'aptitude avec les éventuelles restrictions ou demandes d'aménagements de poste.

Le but des visites est de répondre aux deux questions suivantes :

• - Le travail est-il dangereux pour le salarié (en fonction de son état de santé) ?
• - Le salarié est-il dangereux pour son entourage professionnel ?

L'adéquation se fait par rapport à un poste donné dans une entreprise donnée et non par rapport au travail en général.

5.1.1 La visite d'embauchage

Tout salarié fait obligatoirement l'objet d'un examen médical avant l'embauchage ou pendant la période d'essai.
Cette visite a pour but :

• - de rechercher si le salarié est atteint d'une affection dangereuse pour les autres travailleurs,
• - de s'assurer qu'il est médicalement apte au travail envisagé,
• - de proposer éventuellement des adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes.

Le médecin établira un bilan médical soigneux éventuellement étayé par des examens complémentaires de son choix, en tenant compte de tous les facteurs psychosociaux surajoutés avant de prendre une décision d'aptitude.

5.1.2 Les visites périodiques

Tout salarié doit bénéficier d'un examen médical, en principe, annuel.
Une surveillance médicale particulière doit être entreprise pour certains salariés :

• - En fonction des nuisances subies ou de certaines conditions de travail qui sont décrites dans certains décrets dits spéciaux ou figurant dans l'arrêté du 11 juillet 1977 comme le travail en ambiance bruyante, l'exposition à l'amiante, le travail de nuit, le travail avec des rayonnements ionisants, la manipulation de plomb, l'usage de la peinture au pistolet, le travail du bois, le travail sur écran (d'ordinateur) ...
• - Les handicapés, les femmes enceintes ou allaitantes, les mères d'enfants de moins de 2 ans ;
• - Les jeunes travailleurs de moins de 18 ans ;
• - Les travailleurs migrants ou ayant changé de secteur d'activité et ce, pendant les dix-huit mois suivant leur nouvelle affectation.

Pour certains de ces travaux, la fréquence des visites et/ou des examens complémentaires à réaliser est précisée. Pour les autres cas, le médecin du travail reste seul juge de la fréquence et de la qualité des examens.
Ces visites périodiques ont pour but de s'assurer du maintien de l'aptitude médicale du salarié au poste qu'il occupe et éventuellement d'envisager un aménagement de poste ou un changement de poste.

5.1.3 La visite de reprise

Après :

• - un congé maternité,
• - des absences répétées,
• - une absence :
• - de plus de 8 jours pour cause d'accident du travail ou de maladie professionnelle,
• - de plus de 21 jours pour cause d'accident ou de maladie non professionnelles,

Les salariés doivent bénéficier d'une visite médicale de reprise qui a pour but d'apprécier le maintien de leur aptitude à leur poste de travail ou la nécessité d'une adaptation des conditions de travail ou d'une réadaptation.
Enfin, le médecin du travail doit être informé de tout arrêt de travail de moins de 8 jours pour accident du travail afin de pouvoir apprécier, notamment, l'opportunité d'un nouvel examen médical.

5.2 Les visites facultatives : spontanée, de pré-reprise

Elles ne donnent pas lieu systématiquement à la délivrance d'une fiche d'aptitude.

5.2.1 La visite spontanée

A tout moment, le salarié peut demander une visite spontanée .

5.2.2 La visite de pré-reprise

Une visite un peu particulière est la visite de pré-reprise. Elle peut être demandée sur l'initiative du salarié, de son médecin traitant ou du médecin conseil. Elle est très utile quand on craint une reprise difficile voire impossible au poste antérieurement occupé. Elle permet au médecin du travail d'étudier un aménagement de poste ou un changement de poste dans l'entreprise. Demandée au moins quinze jours avant la fin prévisible de l'arrêt de travail, elle laisse le temps de prendre des avis spécialisés et des contacts utiles dans l'entreprise (direction et camarades de travail). Cette procédure devrait être beaucoup plus souvent utilisée par les médecins de ville.