Ce cours ne peut consister qu'en un survol
très rapide. Cet intitulé correspond à lui seul,
au programme d'un DIU.
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Rappels de physiologie
1.1
Phénomènes physiques essentiels
Loi de Boyle Mariotte : "À température
constante, la pression d'un gaz est inversement proportionnelle au volume
qu'il occupe".
Au sol, la pression est de 760 mm de Hg soit à peu près
1Kg/cm2 soit 105 pascals ou presque 1 bar. Ce
n'est plus que la moitié à 5 400 m et le quart à
10300 m. Sous l'eau, la pression atmosphérique augmente de 1
atmosphère soit 1,01325 bar pour 10 mètres. (5 m d'eau
font autant varier la pression qu'un vol à 5 400 m) et à
moins 20 mètres la pression est de 3 atmosphères.
Loi de Henry : "La quantité d'un gaz dissous dans un liquide
est directement proportionnelle à la pression que le gaz exerce
sur le liquide".
1.2
Phénomènes biochimiques essentiels
- l'oxygène pur est irritant pour le
tissu pulmonaire après plusieurs heures (effet Lorrain Smith),
- l'oxygène pur est convulsivant si la pression partielle est
supérieure à 2kg/cm2 (effet Paul Bert). Les
crampes, nausées, vertiges, tachycardie annoncent les accidents.
- l'azote devient narcotique au delà de 5 bars (il n'est pas
employable au delà de moins 50 mètres car il provoque
l'ivresse des profondeurs),
- le gaz carbonique, même en traces, devient dangereux en hyperbarie.
Il est responsable de céphalées, de vomissements, de congestions
de la face,
- l'hélium, utilisé si on doit descendre à moins
50 m? peut provoquer des tremblements, des secousses musculaires, des
vertiges, des nausées, des anomalies de l'EEG (= syndrome nerveux
des hautes pressions). Les modifications de la voix sont dues à
la différence de viscosité par rapport à l'air
et ne recouvrent aucun phénomène dangereux.
2
Types de travaux
Il s'agit de travaux dans les ports, les épaves,
les quais, les tunnels. On y utilise diverses techniques :
- le scaphandre lourd (type Tintin dans le "Trésor de Rackham-le-Rouge"),
- le scaphandre autonome (type Cousteau dans le "Monde du silence").
Les gaz des bouteilles sont sous pression pour compenser la pression
de l'eau sur le thorax et l'abdomen,
- la cloche à plonger ou caisson sans fond, dans lequel se tiennent
les hommes. Ils sont posés au fond de l'eau, permettant de creuser
le sol. On y maintient de fortes pressions de gaz pour refouler l'eau
qui pourrait s'y infiltrer. Cette technique sert, par exemple pour creuser
les fondations des piles de ponts,
- le tube : pour creuser sous une rivière, donc en terrain gorgé
d'eau. Les machines ressemblent à des boucliers qui avancent.
Les hommes qui la servent se trouvent derrière, en hyperbarie,
pour les mêmes raisons que précédemment.
Chacune de ces techniques expose à des nuisances autres que l'hyperbarie.
On travaille le plus souvent dans le froid, l'obscurité, un milieu
instable, glissant, où les mouvements sont ralentis par la viscosité
du milieu, souvent en urgence, avec des explosifs et avec des engins
mécaniques qui apportent leurs risques traumatiques, vibratoires
et auditifs.
Le personnel médical affecté
aux soins dans les caissons hyperbare, est aussi exposé à
travailler sous 2 voire 3 atmosphères. Il est surtout sujets
aux accidents mineurs exposés plus loin. Les indications de
l'oxygénothérapie hyperbare sont rappelées en
annexe, à la fin de ce cours.
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Les accidents de plongée
La noyade est la conséquence de 5 à
8 % des accidents de plongée.
Les accidents sont de types divers, étant
donné la grande variété des conditions de travail
; ainsi, pour le scaphandrier, on décrit la remontée
en ballon (la valve d'évacuation des gaz est bloquée)
ou le coup de ventouse (par dépression brutale, la paroi se
plaque au visage)
3.1
Accidents mécaniques : barotraumatismes
Ils se rencontrent à la descente et
à la remontée.
- barotraumatismes des oreilles :
rupture du tympan, exsudat hémorragique de la caisse du tympan,
atteintes labyrinthiques, atteintes de l'oreille moyenne. (d'où
otalgies, otorragie, bourdonnements d'oreilles qui imposent une consultation
spécialisée, même si le plongeur minimiser sa
gêne).
- barotraumatismes des sinus : décollement des muqueuses
avec hématomes sinusiens.
- surpression pulmonaire : à la remontée, les
volumes gazeux augmentent énormément. S'il y a une gêne
à l'expiration, (bronchomalacie, bulle d'emphysème,
tumeur bronchique, …) il se produit une importante dilatation des
volumes alvéolaires et une destruction des structures du poumon
: dyspnée, hémoptysie, pâleurs, choc, pneumothorax,
emphysème sous-cutané.
- colique du scaphandrier : à la remontée, les
gaz digestifs se dilatent et provoquent des douleurs coliques. On
a aussi décrit des pneumopéritoines, des ruptures gastriques
(douleurs irradiant dans l'épaule).
- douleurs dentaires lorsque des micro bulles d'air sont prisonnières
sous du matériel de prothèse ou des amalgames.
3.2
Accidents dus aux bulles d'azote lors de la décompression
Le mécanisme en est simple mais non
instantané. Lorsque la pression augmente :
- la quantité d'oxygène supplémentaire passe dans
le liquide interstitiel,
- le gaz carbonique se fixe davantage dans le sang, mais sans variation
de pH,
- l'azote se dissout, sature le sang et les tissus, surtout le tissu
adipeux.
Lors de la décompression, les gaz
redeviennent libres :
- si le phénomène est lent : repassage dans la circulation
puis le poumon vers l'extérieur du corps,
- si le phénomène est rapide : apparition de bulles
in situ.
Dans leur survenue, les conditions de la
plongée (profondeur, durée donc degré de saturation
du sang et des graisses en azote, vitesse de décompression)
et l'état de santé du patient (rôle de la fatigue,
de la prise d'alcool) ont leur influence.
On décrit des formes aiguës
et suraiguës :
- formes suraiguës : elles sont souvent mortelles : la
bulle s'immobilise dans une zone vitale du cerveau, dans une coronaire…
- formes aiguës (immédiates et jusqu'à 24
heures après la remontée). Il en existe diverses présentations
:
- douleurs articulaires, sourdes, battantes, gonflement, rougeur
dit "bends", un peu calmées si l'articulation est mise en flexion.
Elles se localisent souvent à l'épaule et au coude ;
- paresthésies, dites "puces", érythèmes
dits "moutons", marbrures. Ils régressent par la prise d'une
douche chaude.
- troubles neurologiques : tout peut être décrit,
selon la zone qui vient de perdre sa vascularisation ; (une forme
particulière : la paraplégie par obstruction de l'artère
d'Adamkiewicz ou artère grande radiculaire).
- dyspnée, OAP.
Conduite à tenir :
Etablir la chronologie des symptômes
et des phases de la plongée, leur origine (manque de gaz, vomissement,
panique…), plongées successives, alcool, excès d'exercice
musculaire.
Dans l'immédiat, on a recours à l'oxygénothérapie
par voie nasale ou par ventilation mécanique à 100%,
Le transfert peut être réalisé par hélicoptère
volant à basse altitude, même si cela comporte une hypobarie
transitoire ; (dans le même soucis, on interdit tout voyage
en avion dans les 12 heures qui suivent une plongée).
Il faudra procéder à une recompression en caisson hyperbare,
puis à une décompression lente ; (autrefois, les camarades
redescendaient le malade au fond pour une recompression improvisée
et le remontaient lentement).
On discutera l'utilité d'une héparinothérapie,
d'une saignée, d'un traitement par aspirine, par vasodilatateur,…
4
Effets à long terme
Ils peuvent survenir après plusieurs
mois ou années d'expositions parfois courtes mais classiquement,
il faut plusieurs mois de travail régulier en hyperbarie. Il
peut n'y avoir jamais eu d'accident aigu.
Description clinique : parfois en retard
sur les signes radiologiques : gêne fonctionnelle, douleur sourde,
puis raideur, limitation de l'amplitude des mouvements, atrophie musculaire.
Les radiographies peuvent montrer divers
types d'images :
- Déminéralisation en nappe, localisée, en stries
sous corticales,
- Ostéolyses avec modifications morphologiques,
-Ostéophytose, hyperostose par opposition périostée,
- Géodes, zonules d'ostéocondensation.
Les examens par IRM ont révélé
plus de lésions cérébrales chez les plongeurs,
à peu près toujours en zone supratentorielle, et davantage
d'anomalies des disques intervertébraux.
Evolution : imprévisible (mais la
poursuite du travail en hyperbarie aggrave le tableau). Ces affections
sont devenues rares chez les travailleurs, en raison d'une prévention
adaptée.
5 Prévention
Elle repose sur :
- une formation initiale préalable à la prise de poste,
- le respect des tables de plongées qui indiquent les temps à
prendre à chaque palier de remontée vers la surface,
- un très fort encadrement législatif de ces travaux.
L'examen de Médecine du Travail avant
l'embauchage comporte :
- un examen clinique
- vérification urinaire (glucose, protéine)
- radiographies pulmonaire, des épaules, des hanches, des genoux
- test ORL : épreuves labyrinthiques, audiogrammes,
- épreuve d'effort, EFR
L'adaptation au poste est vérifiée
par le Médecin du Travail après 3 jours de travail.
Un examen est prévu tous les 6 mois
(clinique, urine, adaptation à effort) et plus tôt en
cas d'indisposition
Un examen annuel comporte : radios des épaules,
hanches, genoux, audiogramme tonal et vocal, test de la fonction labyrinthique.
Le livret du tubiste porte toutes les indications
utiles : on y note tous les incidents de plongée.
6 Réparation
Tableau de MPI n°29.
7 Annexe
Indications de l'oxygénothérapie
hyperbare :
Elles sont l'objet de constantes évaluations.
1 - Intoxication par le monoxyde de carbone,
Son intérêt pour le traitement de l'intoxication par
les cyanures, l'hydrogène sulfuré, les poisons methémoglobinisants,
le tétrachlorure de carbone est très discuté.
2 - Embolies gazeuses dues aux plongées,
3 - Embolies gazeuses iatrogènes
après des actes de neurochirurgie, radiographie vasculaire,
circulation extracorporelle, accidents lors de la ponction et la perfusion
des gros troncs veineux,
4 - Infections par germes anaérobies,
gangrènes gazeuses,
5 - Autres : Anoxies cérébrales
après tentatives de pendaison, noyades, réanimations
d'arrêts cardiaques,
Ischémies aiguës des membres, d'origine traumatique ou
vasculaire après réparation chirurgicale,
Surdité brusque d'origine vasculaire,
Pseudarthroses infectées, ostéites chroniques, ostéoradionécrose
mandibulaire après radiothérapie, retard de cicatrisation,
mal perforant plantaire, ulcères artériels,…