Au médecin, Hippocrate conseillait de garder
le silence et d'observer la prudence dans ses propos :
"
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés…"
Recommandation et non contrainte, ce conseil Hippocratique était
destiné à préserver le principe de base de la relation
médecin-malade :
la confiance.
Sans confiance, le malade ne peut s'exprimer totalement sur les maux
dont il souffre.
Sans confiance, le médecin ne peut être suffisamment informé
pour offrir les soins les plus diligents.
La notion de secret médical a évolué ; elle s'est
adaptée aux époques, aux cultures, et aux nécessités
de la Santé Publique.
L'obligation au secret apparaît au premier abord d'une extrême
simplicité. Il semble s'agir de la traduction professionnelle de
l'obligation générale de discrétion et de respect
de la personne d'autrui.
La réalité est moins simple et les frontières
du secret sont souvent difficiles à définir dans la mesure
où l'exigence de discrétion se heurte à des impératifs
tels que l'intérêt du malade ou l'intérêt social.
1 Les fondements du secret
1.1 Règle juridique
Article 226-13 du Nouveau Code Pénal : "
La révélation
d'une information à caractère secret par une personne qui
en est dépositaire soit par profession, soit en raison d'une fonction
ou d'une mission temporaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 100
000 Frs d'amende".
1.2 Règle déontologique
Article 4 du Code de Déontologie : "
Le secret professionnel,
institué dans l'intérêt des patients, s'impose à
tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le
secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin
dans l'exercice de sa profession, c'est à dire non seulement ce
qui lui a été confié mais aussi ce qu'il a vu, entendu
ou compris".
L'obligation au secret s'impose à toute personne amenée
à connaître de l'état de santé du malade : le
médecin, mais aussi les autres membres des professions de santé.
2 Les personnes
tenues au secret
2.1 Le personnel médical
2.1.1 Soignant :
- Les médecins traitants, mais aussi les étudiants en médecine
en stage, les externes, les internes (en milieu hospitalier),
- les dentistes,
- les pharmaciens,
- les sages-femmes, et toutes les professions qui contribuent aux soins
: auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes,
pédicures-podologues, orthoptistes, orthophonistes, audio-prothésistes…),
mais aussi les psychologues, les diététiciens et les assistantes
sociales.
De même, les laboratoires d'analyses et leurs laborantins, les
préparateurs en pharmacie sont-ils tenus au secret dans la mesure
où un résultat d'examen ou une ordonnance peuvent renseigner
sur un diagnostic.
Par extension, en milieu hospitalier, le "Service" est tenu au secret,
comme le serait une personne unique.
2.1.2 Non soignant
Certains médecins peuvent connaître l'état de santé
d'un patient, en dehors de tout contexte de soins :
2.1.2.1 Les médecins-conseils des Caisses de Sécurité
Sociale, ou de Mutualité Sociale Agricole
Ils exercent une double mission :
- mission d'expertise médico-sociale qui consiste à vérifier
l'application de la législation de Sécurité Sociale,
- mission d'expertise en Santé Publique qui consiste à
surveiller la consommation de soins et l'application des méthodes
de rationalisation.
Par le biais de documents divers (certificats, formulaires de soins…)
et par leurs propres examens lors des visites de contrôle, ils sont
amenés à connaître l'état de santé des
malades.
Leurs décisions médicales à portée administrative
ne doivent pas trahir le secret à l'égard de leur caisse.
En revanche, s'il a longtemps été possible de garder
secret les diagnostics grâce à l'emploi de codes divers volontairement
imprécis, les codages actuels des feuilles de soins (dans un souci
de rationalisation des dépenses de santé) rendent ces diagnostics
de plus en plus transparents. On pourrait alors imaginer que le malade
refuse les divulgations sur sa santé. Cela serait juridiquement
possible, mais entraînerait immédiatement la levée
de sa couverture sociale ! Peut-on parler de choix ?
2.1.2.2
Les médecins du travail
Leur rôle est préventif. Ils renseignent, après
examen médical, les employeurs, sur l'aptitude ou l'inaptitude d'un
salarié au poste de travail. Ils ne motivent pas médicalement
leurs avis.
Ils peuvent communiquer avec le médecin traitant auquel ils
renvoient le salarié pour des soins. Le médecin traitant
peut, en ce qui le concerne, leur apporter des informations, mais seulement
avec l'accord du patient.
Par ailleurs, les médecins du Travail, sont tenus, au secret
des fabrications et procédés industriels utilisés
dans les entreprises où ils travaillent.
2.1.2.3
Les médecins des Compagnies d'Assurances
Leur rôle est de constater, d'interpréter un état
de santé relativement à des situations médico-juridiques
particulières établies entre un assureur et un assuré.
Ils sont les conseils des assureurs. Ils interviennent :
- pour évaluer les dommages corporels d'une victime relativement
à l'application de la loi d'indemnisation des victimes d'accidents
de circulation (loi du 05/07/1985). De l'évaluation de ces dommages
dépendra l'indemnisation ;
- pour évaluer un état de santé au jour
de la signature d'un contrat d'assurance de personne ou à
celui de la réalisation du risque assuré.
Dans le premier cas, il n'y a pas lieu de parler de secret puisque
la victime qui demande réparation de son dommage (ici, corporel)
doit le prouver. Elle n'a aucun intérêt à cacher un
préjudice dont elle demande réparation.
Dans le second cas, l'assureur s'oblige contractuellement à
garantir un risque (maladie ou accident) encore faut-il qu'il connaisse
l'étendue de ce risque. Ainsi, la personne qui contracte doit elle
donner sur son état de santé les renseignements les plus
honnêtes. Le médecin conseil peut l'examiner afin d'évaluer
cet état, l'absence de maladie ou au contraire la présence
d'un état antérieur. C'est en fonction des risques présents
au moment de la signature que seront calculées (par l'assureur,
après avis médical) le montant des primes.
Il n'y a pas ici de relation de soins mais il n'y a pas non plus de
secret à invoquer puisque c'est le patient lui-même qui s'engage
à faire connaître son état de santé.
En revanche, le secret doit être total entre le médecin-conseil
et celui pour lequel il agit (l'assureur). Il doit couvrir tout ce qui
n'est pas directement lié à l'évaluation de l'état
de santé. Le médecin conseil traduit pour son mandant, un
état de santé en évaluation relative à des
barèmes. Il n'a pas à faire état de diagnostics élaborés.
2.1.2.4 Les médecins experts
Inscrits sur la liste d'une Cour d'Appel ou agréés par
la Cour de Cassation, les médecins experts sont désignés
par les juges pour les renseigner sur des points de technique médicale.
En
matière pénale, c'est la recherche de la vérité
qui permet au juge d'instruction d'employer les moyens les plus larges
pour y parvenir. Le médecin désigné dans ce type d'affaire
doit pouvoir disposer des renseignements les plus précis sur l'état
de santé de l'expertisé puisqu'il intervient dans le déroulement
de la procédure.
Si l'expert ne dispose pas des éléments nécessaires,
le magistrat peut perquisitionner au cabinet d'un médecin ou faire
saisir un dossier hospitalier qui sera ensuite remis à l'expert
pour examen. Les saisies s'effectuent en présence d'un membre du
Conseil de l'Ordre qui se porte garant du respect du secret médical
concernant les dossiers des autres patients.
En
matière civile, le procès appartient aux parties.
Celui qui s'estime victime d'un tiers doit prouver le dommage dont il demande
réparation. S'agissant d'un dommage corporel, il doit apporter à
l'expert le maximum d'éléments médicaux. Si ces éléments
sont contenus dans un dossier médical, il peut en disposer de deux
manières :
- soit en se faisant remettre son dossier par son médecin traitant
(exercice libéral),
- soit en désignant à l'établissement hospitalier,
le médecin expert, comme étant le médecin auquel le
dossier doit être communiqué.
Opposer le secret à l'expert serait de la part de la victime,
aller contre ses intérêts. La démarche est identique
lorsque la demande d'un dossier est le fait d'un médecin de compagnie
d'assurances.
Dans tous les cas, le secret doit être gardé sur tout
ce qui ne concerne pas directement l'objet de la mission.
2.2 Le personnel non médical
La secrétaire du médecin libéral, les personnels hospitaliers
n'étaient pas directement visés par l'ancien article 378
du Code Pénal. Il semble bien que la rédaction de l'article
226-13 les concernent :
- La secrétaire a connaissance des dossiers des patients.
- L'agent hospitalier est souvent présent au moment des soins.
Toutes ces personnes sont donc tenues au respect du secret.
3 Le domaine du secret médical
L'article 226-13 envisage la révélation d'une "information
à caractère secret". La jurisprudence s'est depuis longtemps
prononcée, et de manière constante :
Le secret concerne toutes les informations confiées, mais aussi
tout ce qui a pu être vu, entendu, compris, voire interprété
lors de l'exercice médical.
Ainsi, sont couverts par le secret :
- les déclarations d'un malade,
- les diagnostics,
- les thérapeutiques,
- les dossiers,
- mais aussi les conversations surprises au domicile lors d'une
visite, les confidences des familles, etc....
Toutes divulgations, en dehors des circonstances autorisées
ou permises par la loi, sont sanctionnables. En effet, le délit
de violation du secret professionnel est constitué dès lors
que la révélation est effective, intentionnelle, même
si son objet est de notoriété publique, même si elle
n'entraîne aucun préjudice pour celui qu'elle concerne.
Les sanctions sont :
- pénales : peines d'amende ou de prison (un an d'emprisonnement,
et 100.000 Frs d'amende),
- civiles : s'il est résulté de l'infraction un préjudice,
- disciplinaires : en raison de la violation des articles du Code de
Déontologie.
Mais, le délit n'est pas constitué dans les cas où
la loi autorise ou impose la révélation du secret.
4 Les dérogations
Les dérogations sont liées soit à la spécificité
de la relation médecin-patient, soit aux obligations ou permissions
de la loi.
4.1 Dérogations liées
au patient
La relation médecin-malade s'établit dans deux circonstances
:
- exercice libéral
- exercice hospitalier.
La relation libérale est de nature contractuelle et dominée,
pour le médecin, par le devoir d'information "
Le médecin
doit à son patient une information claire, loyale et intelligible"
tant sur son état que sur les diagnostics, les thérapeutiques
et les éventuels risques qu'il encourt.
Le secret n'est pas opposable au patient qui doit être totalement
informé de son état afin de se soigner.
Néanmoins, le Code de Déontologie en son article 35 dispose
:
"
Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons
que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être
tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave , sauf dans
les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à
un risque de contamination, (VIH par exemple). Un pronostic fatal ne doit
être révélé qu'avec circonspection, mais les
proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le
malade a préalablement interdit cette révélation ou
désigné les tiers auxquels elle doit être faite".
Il s'agit d'une règle déontologique, d'une règle
d'humanisme qui permet d'éviter au malade la perte de tout espoir
d'amélioration de son état, tout en respectant le devoir
principal du médecin : assurer la continuité des soins.
Les proches sont alors dépositaires de la partie des informations
nécessaires à la poursuite des soins.
Mais l'on notera qu'en dernière analyse,
la disposition de
la révélation appartient toujours au malade dont le refus
exprimé retient le médecin dans les liens du secret.
Propriété du malade et non du médecin, le secret
dépend de lui seul. Maître de son intimité, il est
libre d'en déterminer les limites, de vouloir le cacher ou le dévoiler.
Il est seul juge de ses intérêts.
Ainsi, peut-il demander au médecin la rédaction de certificats
qui ne sont qu'une matérialisation de l'information à laquelle
le médecin ne peut opposer un refus. Ceci ne l'empêche pas
d'être prudent dans ses écrits, mais il se doit d'être
médicalement honnête.
Ces règles s'appliquent au malade majeur et capable. En ce qui
concerne les mineurs, l'information doit être donnée au représentant
légal, réserve faite du mineur suffisamment mûr pour
comprendre. Chaque fois que le mineur (et notamment le grand mineur) est
en mesure de comprendre, l'information doit également lui être
donnée. Il en est de même du majeur incapable.
La relation hospitalière n'est pas de même nature.
Si elle s'instaure avec un médecin, personne physique, elle demeure
en grande partie comprise dans le dossier médical.
Celui-ci, document administratif, a longtemps été hors
de portée du malade à ce point que tout un service pouvait
connaître l'état de santé d'un malade qui lui même
l'ignorait !
Les lois ont progressivement remédié à cette difficulté.
Ainsi, la loi du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux
fichiers et aux libertés, dispose t-elle que :
"
Lorsque l'exercice du droit d'accès (à un dossier
administratif) s'applique à des informations à caractère
médical celle-ci peuvent être communiquées à
l'intéressé par l'intermédiaire d'un médecin
qu'il désigne à cet effet".
Le dossier hospitalier dont le contenu est défini dans l'article
R 710.2.1. du Code de la Santé Publique demeure la propriété
de l'établissement mais peut être consulté ou communiqué
à un médecin choisi par le malade. Cette faculté est
également offerte au représentant légal où
à des ayants-droit en cas de décès et dans les mêmes
conditions (Art. R. 710.2.2. du CSP). Le législateur a ainsi permis
au malade de connaître mieux ce qui le concerne, tout en préservant
le filtre que constitue le médecin désigné lequel,
en application des règles déontologiques, peut décider
de l'étendue des informations à donner.
La seule difficulté résiduelle consiste en l'absence
d'indication sur la "qualité" du médecin choisi. Il peut
s'agir du médecin traitant, mais aussi de n'importe quel autre médecin
ce qui peut entraîner des dérives si les intérêts
de ce médecin et ceux du malade sont différents.
4.2 Les dérogations
liées à la loi
4.2.1 L'ordre de la loi
L'article 226-14 du Nouveau Code Pénal dispose :
"
L'art. 226-13 n'est pas applicable dans les cas où
la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre,
il n'est pas applicable :
1°) A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales
ou administratives de sévices ou de privations dont il a eu connaissance
et qui ont été infligés à un mineur de quinze
ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger
en raison de son âge ou de son état physique ou psychique
;
2°) Au médecin qui, avec l'accord de la victime,
porte à la connaissance du Procureur de la République les
sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession
et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de
toute nature ont été commises."
Ceci signifie que la personne qui dénonce les sévices
ou privations sur mineur ou sur personne vulnérable, ne sera pas
poursuivie pour divulgation du secret. Il en va de même du médecin
qui dénonce les sévices qui lui permettent de présumer
que des violences sexuelles ont été commises (mais seulement
avec l'accord de la victime). Il s'agit bien d'une
autorisation
à divulguer sans encourir de poursuite. Il ne s'agit
pas d'une
obligation.
Cette rédaction confirme le désir du législateur
de ne pas entamer le caractère absolu du secret.
En revanche,
si la personne tenue au secret se tait sur ce qu'elle a pu connaître,
cela ne la dispense pas de mettre en oeuvre tous les moyens susceptibles
de porter secours à personne en péril.
En effet, l'article 223-6 dispose :
"
Sera puni de cinq ans de prison et de 500.000 francs d'amende quiconque
s'abstient volontairement de porter à une personne en péril
l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui
prêter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours."
En matière de sévices, l'assistance peut consister en
une simple hospitalisation (qui éloigne l'enfant ou le vieillard
du milieu dangereux) ou en un coup de téléphone aux services
sociaux.
Il en est de même lorsqu'un médecin, lors de l'exercice
de sa profession a connaissance d'un crime ou d'un délit contre
l'intégrité corporelle d'une personne.
Il n'a pas à le dénoncer, mais s'il peut par son action
immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers porter secours,
il doit le faire, sous peine des sanctions prévues au même
article 223-6 du Nouveau Code Pénal, alinéa 1.
4.2.2 Les dérogations de source légale
Dans de nombreuses circonstances, le législateur a prévu
la divulgation de certaines informations relatives à l'état
de santé des personnes, afin de permettre l'application d'une loi.
Ainsi en est-il :
4.2.2.1 en matière de santé publique :
- Déclaration des maladies professionnelles (loi du 30 octobre
1946), des accidents du travail.
- Déclaration des maladies contagieuses (Art. L 11 et suivants
du Code de la santé publique).
Il s'agit de déclaration anonyme à l'autorité
sanitaire (exceptée la déclaration de suspicion de Creutzfeld
Jacob qui depuis le décret et l'arrêté du 19 septembre
1996 est obligatoire et nominative).
- Déclaration des maladies vénériennes (Art. L225
du CSP). La déclaration est anonyme si le malade accepte les soins,
nominative dans le cas contraire. Concernant le SIDA, la déclaration
est toujours anonyme.
- Déclaration des alcooliques dangereux (à l'autorité
sanitaire). Art. L. 355.2 du CSP.
- Etablissement de certificats médicaux permettant la protection
des majeurs incapables. Loi du 3 janvier 1968
- Etablissement de certificats médicaux permettant l'hospitalisation
des malades mentaux. Loi du 27 juin 1990.
- Déclaration des interruptions volontaires de grossesses
(à l'autorité sanitaire) Loi du 17 janvier 1975. Il s'agit
de déclaration anonyme.
- Etablissement de certificats médicaux lors de la grossesse
et des deux premières années de la vie de l'enfant.
Lois (nombreuses) sur la protection de la mère et de l'enfant.
Ce paragraphe ne serait pas complet, s'il n'était pas fait état
de l'établissement des certificats de naissance et de décès
qui ne sont pas en fait, constitutifs d'une divulgation du secret.
En effet, le certificat de décès, s'il constate nominativement
la mort d'un citoyen, ne renseigne pas sur la cause de la mort (indiquée
dans la partie inférieure du certificat, anonyme).
Quant au certificat de naissance, il peut être, tout à
fait anonyme. il établit qu'un enfant est né, mais il ne
comporte pas obligatoirement sa filiation (accouchement sous "X").
La naissance, comme le décès, ne sont pas des faits secrets.
4.2.2.2 en matière d'instance judiciaire :
-
En ce qui concerne un patient, celui-ci doit pouvoir
disposer librement d'éléments relatifs à sa santé
si ceux-ci ont utilité à faire valoir ses droits. Elle peut
produire en justice les certificats médicaux établis à
son endroit et sur sa demande devant les juridictions pénale ou
civile.
-
En ce qui concerne le médecin, il peut comme
tout citoyen être cité à comparaître en qualité
de témoin. Il est tenu de comparaître, de prêter serment
et de déposer. En revanche, si la teneur de son témoignage
concerne de faits qu'il a connu lors de son exercice professionnel et hors
le cas où la loi l'autorise ou lui impose de parler, il peut garder
le secret.
En revanche, il lui est permis de parler devant ses juges, si
ses déclarations servent à assurer sa propre défense.
Il en va différemment, lorsque le refus de témoigner
fait obstacle à la mise en œuvre d'un texte imposant un type de
preuve spécifique.
Ainsi, en matière civile (art. 901) la validité d'un
testament ou d'une donation entre vifs est elle subordonnée à
l'état mental du donateur. Le médecin ne peut refuser aux
héritiers l'attestation qui pourrait apporter la preuve d'une démence
ou de toute autre atteinte du jugement, d'origine pathologique, au moment
de la signature du testament.
Il en est de même (art. 1975 du Code Civil) en matière
de rente viagère. Le contrat ne produit aucun effet si la personne
sur la tête de laquelle a été créé le
contrat décède de la maladie dont elle était atteinte
antérieurement, dans les vingt jours suivant la date du contrat.
Le médecin ne peut refuser le certificat établissant
le lien entre l'affection et le décès.