Généralités
La sclérose en plaques (SEP) est une
maladie inflammatoire,
une des maladies inflammatoires du système nerveux central, une
leuco-encéphalomyélite.
La pathologie inflammatoire du système nerveux central (S.N.C.)
réunit :
- des maladies
infectieuses aiguës ; en dehors des abcès,
ce sont surtout des encéphalites et des myélites à
virus (herpès, rougeole, C.M.V. ..), liées à la présence
du virus dans les cellules nerveuses ; atteignant en règle (générale
?) la substance grise, ce sont des
polio-encéphalites et
des polio-myélites (cf. la poliomyélite antérieure
aiguë).
- des encéphalomyélites post-infectieuses, qui font suite
à une infection virale (vaccine, rougeole, oreillons, varicelle
...), après la phase de virémie, contemporaines de la réponse
immunitaire et en rapport avec elle ; elles atteignent la substance blanche
; ce sont des
leuco-encéphalites péri-veineuses (oedème,
inflammation, démyélinisation en manchons péri-vasculaires)
évoluant de façon monophasique.
Cette opposition simple est insuffisante :
- il existe des encéphalites virales très tardives, liées
à la persistance d'un virus, persistance latente pendant des années,
dans les neurones et dans la glie, avant de se déclarer comme des
pan-encéphalites sclérosantes subaiguës (virus
de la rougeole, de la rubéole) ;
- certains virus papova pouvant atteindre (en raison d'un déficit
immunitaire) les cellules gliales de la substance blanche, donnent une
leuco-encéphalopathie multi-focale progressive, d'évolution
subaiguë.
Expérimentalement, on peut produire des leuco-encéphalo-myélites
par injection à certaines souches de souris avec un adjuvant adéquat,
d'un extrait de myéline (ou de protéine basique de la myéline,
ou de certains peptides de cette protéine) ; c'est le modèle
de l'
Encéphalite dite allergique expérimentale (EAE).
On peut aussi produire par injection intra-cérébrale de certains
virus (virus de Theiler ; hépatite murine) une maladie en deux temps,
polio-encéphalite par infestation virale, puis leuco-encéphalite
par auto-immunité.
Dans le cadre de la pathologie inflammatoire, la SEP occupe une place
particulière, du fait de sa fréquence (la principale maladie
non tumorale du système nerveux chez l'adulte jeune), de son évolution
prolongée sur des dizaines d'années, entraînant au
fil du temps des déficits de plus en plus invalidants.
1. Définition
de la sclérose en plaques
La définition nosologique de la SEP reste anatomique ; la description
des lésions lui a valu son nom (Charcot 1868).
C'est une
démyélinisation, destruction de la myéline
dans la substance blanche de l'encéphale et de la moëlle, respectant
les axones (dissociation myélino-axonale, au moins relative).
C'est une
démyélinisation inflammatoire comme
en témoignent les lésions jeunes où l'oedème
et l'infiltrat inflammatoire accompagnent la désintégration
active des gaines de myéline. Dans les lésions moins jeunes,
c'est à la périphérie des lésions, dans leur
zone de progression qu'on trouve l'inflammation : lymphocytes T (CD4),
puis macrophages et lymphocytes B ; sécrétion d'immuno-globulines
(IGM puis IGG). Les lésions anciennes sont le siège d'une
prolifération astrocytaire qui caractérise la
sclérose
du tissu nerveux ; ce que Charcot a décrit, c'est le stade cicatriciel
des lésions.
Ces lésions démyélinisantes ont une répartition
et une topographie singulières, non pas diffuses, ni en nappes,
ni en manchons, mais en
plaques. Les zones de démyélinisation
sont circonscrites, à la coupe arrondies ou ovalaires, dans l'espace
ovoïdes, bien circonscrites, avec une frontière nette par rapport
à la myéline saine. Ces plaques sont multiples et disséminées
dans le système nerveux central (encéphale, nerf optique,
moëlle épinière), pouvant toucher n'importe quel secteur
de la substance blanche, mais avec des sites de prédilection : tronc
cérébral, zones périventriculaires.
2 Epidémiologie
Elle montre une répartition géographique inégale de
la maladie avec des zones de
haute prévalence (autour de
100 pour 100.000 habitants) en Scandinavie, Ecosse, Europe du Nord, au
Canada et au Nord des Etats Unis, des zones de
prévalence moyenne
(autour de 50), Europe centrale et de l'Ouest, Sud des Etats Unis, des
zones de
prévalence basse (inférieure à 20),
autour de la Méditerranée et au Mexique. La maladie est exceptionnelle
en Afrique dans la population noire. Un premier regard fait donc apparaître
un
gradient Nord-Sud, des climats tempérés humides
aux pays chauds, mais ce principe de latitude n'est pas d'application générale
: le Japon, dont l'extension Nord-Sud équivaut à celle des
U.S.A. est uniformément en basse prévalence ; la répartition
de la SEP dans l'hémisphère Sud ne présente pas un
gradient aussi schématique.
D'autre part, dans les zones de prévalence forte et moyenne,
on observe une distribution inégale, avec des
foyers, dans
une ville ou une zone rurale (c'est le cas en Bretagne).
L'analyse de ces données conduit à supposer l'interférence
de deux facteurs au moins : un
facteur d'environnement et un
facteur
génétique. L'hypothèse d'un facteur d'environnement
est appuyée en particulier sur l'étude des migrations de
populations entre des zones de prévalence inégale : très
schématiquement, ceux qui migrent après l'âge de 15
ans ont le risque de la région d'origine, ceux qui migrent avant
l'âge de 15 ans ont le risque de la région d'arrivée,
comme si un évènement décisif se produisait, seulement,
dans certaines contrées, à l'adolescence (plusieurs années
avant le début clinique de la maladie).
En faveur d'un facteur génétique, outre la faible prévalence
de la SEP chez les Japonais, on relève la rareté chez les
Noirs américains au Nord comme au Sud des USA. L'intervention du
patrimoine génétique est confirmée par le dénombrement
des familles multi-cas plus fréquentes que ne donnerait le hasard
: on estime le risque à 2 p. 100 pour les frères et soeurs
d'un patient, soit un facteur 50 par rapport aux sujets non apparentés.
L'étude canadienne des jumeaux dont l'un est porteur de la maladie
montre pour les dizygotes une concordance de 2 p. 100 (comme tous les germains),
et pour les monozygotes de 40 p. 100. Ceci fait apparaître la fois
l'importance du facteur génétique dans le déterminisme
de la maladie et le fait qu'il ne s'agit pas d'une maladie héréditairement
transmise (100 p. 100 de concordance chez les monozygotes). Il existe une
susceptibilité d'origine génétique, mais qui
ne suffit pas pour que se produise la maladie.
3 Génétique
La notion de gènes de susceptibilité repose aujourd'hui sur
la liaison entre SEP et système HLA. Des études nombreuses
et confirmées ont montré, chez les patients atteints de SEP,
une sur-représentation (une présence excessive par rapport
aux témoins comparables) des allèles A3 et B7, et surtout
de DRW15, DQ6 (correspondant au groupe DW2 en culture lymphocytaire mixte).
Ces résultats, retrouvés dans les pays européens et
en Amérique du Nord, paraissent correspondre principalement à
l'apport génétique des populations d'origine scandinave.
La liaison à HLA est retrouvée partout, mais les allèles
sur-représentés ne sont pas partout les mêmes (exemples
de l'Italie du Nord, des parsis en Inde). Si la présence de certains
allèles sur le 2ème locus d'histo-compatibilité est
responsable de, ou associée à une susceptibilité plus
grande à la SEP, ce facteur génétique n'est sûrement
pas le seul (ni même possiblement le plus important). Les autres
polymorphismes génétiques étudiés (immuno-globulines,
récepteur de la cellule T, protéines de la myéline)
n'ont pas abouti pour l'instant à débrouiller la transmission
certainement
multi-génique de la susceptibilité.
4 Etiologie
La répartition par sexes indique une
prédominance feminine
: à peu près 3 femmes pour 2 hommes.
L'étude des âges montre que le
début clinique
se situe
entre 20 et 40 ans dans 70 p. 100 des cas.
Il y a des débuts précoces :
- 2 p. 100 avant 10 ans
- 13 p. 100 entre 10 et 20 ans
et des SEP de survenue tardive :
- 11 p. 100 entre 40 et 50 ans
- 3 p. 100 entre 50 et 60 ans
- et même 0,3 p. 100 après 60 ans.
L'argument d'un âge d'apparition habituel doit en pratique être
relativisé.
5 Clinique
- principes du diagnostic
Le diagnostic de SEP repose sur la mise en évidence par la discussion
des syndromes cliniques et électro-physiologiques observés
de plus d'un site lésionnel, l'obligation de retenir plusieurs localisations
et sur le constat d'une évolution qui se prolonge ou se ranime au-delà
de quelques mois. La plus caractéristique est l'évolution
rémittente par poussées successives (65 p. 100 des cas),
qui régressent en quelques semaines, avec ou sans séquelle,
pour faire place à une accalmie ou une stabilité jusqu'à
la poussée suivante. Quelquefois après une phase d'évolution
rémittente de quelques années commence une aggravation de
type continu progressif (formes
rémittentes-progressives).
L'évolution rémittente n'est pas un argument nécessaire
: on évalue à 13 p. 100 les S.E.P.
continues progressives
d'emblée, formes dont le profil est très différent
et le pronostic sévère.
6 Modes de début
Les lésions qui s'expriment en premier peuvent siéger en
des points très divers du système nerveux central, entraînant
une symptomatologie révélatrice, bruyante ou discrète,
très variable d'un cas à un autre. Les premières manifestations
peuvent être (pour ne citer que les plus fréquentes) :
- une paraparésie,
- une monoplégie brachiale ou crurale,
- un déséquilibre en position debout (cérébelleux
? proprioceptif ? vestibulaire ?)
- des troubles sensitifs, paresthésies, dysesthésies,
zones d'hypoesthésie cutanée,
- une névrite optique rétro-bulbaire,
- plus rarement la paralysie d'un nerf crânien, une paralysie
faciale, un syndrome de Claude Bernard-Horner.
Le diagnostic repose à ce stade, devant une manifestation fonctionnelle
apparemment isolée, sur l'examen neurologique complet recherchant
les signes objectifs d'une lésion d'autre localisation, en s'aidant
de l'étude des PEV, PES, PEA, éventuellement en réveillant
par l'épreuve du bain chaud des symptomes effacés. L'IRM,
quand elle montre, avec un syndrome clinique uniloculaire, des lésions
multiples de la substance blanche, contribue aussi à rendre le diagnostic
probable. Seule l'évolution, indiquant qu'il ne s'agit pas d'un
processus aigu monophasique permet un diagnostic affirmé.
7 Tableaux
constitués habituels
Au bout d'un temps variable, typiquement après une succession de
poussées régressives, la SEP entraîne un tableau déficitaire
permanent. Du fait de la prédilection des lésions pour certains
faisceaux, un tableau clinique peut être décrit qui, sans
être univoque ni obligatoire, se retrouve dans une majorité
de cas. Il comporte :
7.1 Une note paraplégique
:
Spasticité (en position debout) ; déficit (en position debout)
; déficit modéré des raccourcisseurs ; exagération
des ROT, polycinétiques, diffusés (cette exagération
se retrouve aux membres supérieurs et s'accompagne précocément
d'une abolition du réflexe du voile) ; signe de Babinski.
Avec une paraparésie discrète à l'évaluation
neurologique, on peut observer une perte de commande des membres inférieurs
à la marche, véritable abasie.
7.2 Une note cérébelleuse
:
Qui aggrave les troubles de statique et de démarche. Elle est évidente
aux membres supérieurs, grossièrement incoordonnés,
jusqu'à rendre l'écriture impossible.
7.3 Une note proprioceptive
:
Ataxie ; signe de Romberg ; certains patients doivent contrôler par
la vue la position de leurs pieds.
7.4 Un nystagmus :
Les plus fréquents sont le nystagmus latéral rotatoire dans
les deux positions latérales du regard et le nystagmus multi-directionnel.
A noter particulièrement le nystagmus monoculaire de l'oeil abducteur,
témoignant d'une ophtalmoplégie inter-nucléaire. D'autres
nystagmus plus rares sont possibles.
7.5 Une dysarthrie :
Où s'associent à divers degrés une composante cérébelleuse
et une composante paralytique.
7.6 Des anomalies
du fond d'oeil :
Pâleur du segment temporal de la papille, uni ou bilatérale,
cicatrice d'une névrite optique dont l'interrogatoire retrouve quelquefois
la phase aiguë, comme l'histoire d'un épisode d'amaurose unilatérale
spontanément régressif. A la phase séquellaire, une
névrite optique peut n'entraîner qu'un minimum de déficit
fonctionnel, mais à l'opposé, chez quelques patients, l'amaurose
est un des facteurs principaux d'incapacité.
7.7 Autres
A cet ensemble syndromique, lui-même très multiforme selon
la sévérité relative des différents constituants,
d'autres symptomes peuvent s'ajouter qui en modifient la présentation
:
7.7.1 des douleurs
La SEP est une maladie chronique invalidante mais typiquement elle n'est
pas douloureuse. Les exceptions prennent la forme :
- de douleurs fulgurantes des membres inférieurs, dont on peut
rapprocher le signe de Lhermitte provoqué par la flexion passive
rapide du cou (signe d'atteinte cordonale postérieure)
- de douleurs lancinantes diffuses dans la partie basse du corps
- de douleurs faciales, soit à type de Névralgie du trijumeau
(en décharge), soit de type continu (avec ou sans hypoesthésie
du même territoire)
- de douleurs articulaires et musculaires liées à la
spasticité.
7.7.2 des troubles des fonctionnements sphinctériens et sexuel
Habituels à un stade tardif, après de nombreuses années
d'évolution, ils apparaissent chez quelques patients précocément
et dominent alors le tableau. Ils méritent une attention particulière,
un bilan fonctionnel, des mesures rééducatives, des traitements
pharmacologiques.
7.7.3 des troubles psychiques
Sur le plan thymique et affectif, on a décrit un état d'indifférence,
de sérénité discordante par rapport à l'inconfort
réel de vie (spes sclerotica) ; cet état existe mais il est
rare et beaucoup plus souvent on observe une dépression plus ou
moins révoltée, aggravant l'incapacité sociale et
professionnelle.
Sur le plan cognitif, un handicap modéré est fréquent
mais non constant : défaut d'attention, de mémoire, de synthèse,
de flexibilité. Les formes démentielles sont exceptionnelles,
comme les évolutions marquées par des épisodes confuso-maniaques
récidivant avec les poussées.
7.7.4 des crises d'épilepsie
Rares dans l'ensemble, elles sont plus souvent généralisées
que partielles ; bien contrôlées par le traitement elles peuvent
s'éteindre après quelques mois ou quelques années
et permettre l'arrêt des anti-convulsivants.
7.7.5 des phénomènes dystoniques
Dans une maladie qui ne comporte pas de symptomes extra-pyramidaux, ils
se résument en une contracture (avec des paroxysmes tétaniformes)
d'un membre ou d'un hémicorps.
7.7.6 des signes périphériques
La SEP est une démyélinisation centrale ; cette formule lésionnelle
explique toute la symptomatologie. Cependant, en fin d'évolution
on peut observer une aréflexie dans certains territoires et une
atrophie neurogène localisée (lésion des fibres radiculaires
motrices dans leur trajet intra-médullaire ? participation de la
myéline périphérique au processus de destruction ?).
7.7.7 des signes végétatifs
Très rares sont les dérèglements de la T.A., du pouls,
de la vaso-motricité. L'hyperthermie accompagne des épisodes
de coma qui, après régression, peuvent se répéter
plusieurs fois.
8 Formes cliniques
Le polymorphisme que peuvent réaliser les associations entre les
syndromes précédemment décrits permet de passer rapidement
sur le chapitre des
formes symptomatiques en mentionnant seulement
quelques aspects atypiques ou peu habituels :
- des formes
hémiplégiques soit soudaines, pseudo-vasculaires,
très rarement à bascule, soit progressives simulant une T.C.,
- des formes
médullaires, sous la forme d'un syndrome
de Brown-Sequard, ou d'une myélite transverse, ou d'une sclérose
combinée de la moëlle, d'une paraplégie en flexion ou
d'un syndrome du cone terminal. A l'I.R.M. certains cas de lésions
purement médullaires peuvent ne pas comporter d'images anormales
au niveau de l'encéphale,
- des formes
cérébelleuses avec incoordination
du tronc, de la tête et des membres ; ce sont des formes rapidement
invalidantes chez des sujets jeunes.
Formes évolutives :
Le profil de la courbe évolutive distingue, nous l'avons dit,
des formes
rémittentes,
rémittentes-progressives
et
progressives d'emblée.
Le rythme des poussées et/ou de la progression des déficits
individualise :
- des formes
aiguës graves qui installent très vite
des handicaps sévères, complétés et remaniés
en quelques mois de poussées ininterrompues. Après un ou
deux ans elles peuvent finalement se stabiliser en laissant un état
déficitaire majeur.
- des formes
moyennes, qui, en 10 ans, atteignent le niveau
4 sur une échelle en 10 points (= conserve une activité malgré
de sérieuses difficultés), en 20 à 25 ans, le niveau
6 (= déplacements limités et difficiles).
- des formes
bénignes, sous forme de poussées
espacées, faites de troubles sensitifs régressant chaque
fois sans séquelle, ou bien débutant de manière quelconque
mais cessant de se manifester après 2 à 3 poussées.
- il y a même des formes
muettes, entièrement latentes,
découvertes d'autopsie (chez un sujet mort d'une autre affection).
Il faut retenir l'extrême
diversité de ces évolutions,
bien différente de l'image univoque d'invalidité rapide habituellement
attachée à la SEP (et qui correspond aux formes graves :
environ 10 pour 100 des cas). Les formes bénignes doivent être
connues car, pour elles, aucun risque thérapeutique n'est justifié.
Quelques
indications permettent de prévoir à quelle
forme
évolutive on se trouve confronté :
- l'intervalle entre la première et la deuxième poussée
- le nombre de poussées dans les 2 premières années
- la date d'entrée dans une progression continue
- le niveau atteint sur l'échelle d'invalidité à
5 ans, à 10 ans.
Mais il ne s'agit jamais que de probabilité, la prévision
pouvant se trouver démentie, en bien lorsqu'une très longue
stabilisation complète intervient (même au cours d'une progression
continue), en mal lorsqu'après des années de stabilité
sans aucune manifestation de la maladie survient une grave poussée
qui augmente sérieusement le déficit séquellaire.
Il y a des
formes éteintes de SEP. S'il est habituel
de voir l'intervalle s'allonger entre les poussées avec les années,
d'observer après 10, 15 ou 20 ans de longues périodes de
stabilité, il arrive de rencontrer des patients âgés
de 70 ans et plus, chez qui la maladie ne manifeste aucune activité
depuis 20 ans et dont l'état neurologique ne changera plus.
9 Diagnostic positif
Il repose sur la clinique, l'électro-physiologie, l'évolution.
L'étude du LCR peut compléter les critères
du diagnostic, ce qui est important quand il manque soit la preuve d'une
répartition multi-loculaire soit l'évolution polyphasique
à rechutes. Elle montre :
-
l'élévation de la protéinorachie, toujours
modérée (0,60), inconstante,
-
la présence anormale à l'électrophorèse
d'IgG, produites dans le tissu nerveux , par sécrétion
intra-thécale. Le caractère d'exsudat (inflammatoire) et
non de transsudat (perméabilité aux protéines sanguines)
est démontré par la comparaison du taux (normal) de l'albumine
par rapport aux IgG ; comparaison effectuée selon diverses formules
dont l'Index IgG de Link.
-
la répartition oligoclonale des IgG. Cette anomalie
est la plus constante (> 90 p. 100 des cas), la plus caractéristique
(elle ne s'observe que dans des encéphalites aiguës ou certaines
infections chroniques), mais elle n'est pas révélée
par la plupart des électrophorèses de routine.
-
une hypercytose, presque toujours modérée (<
20 cellules). Elle manque très souvent, notamment dans les premières
années. Dépendant du siège des lésions actives,
elle n'a pas de signification pronostique.
10. L'I.R.M.
C'est la seule méthode qui montre les lésions dans le système
nerveux central. Elle confirme dès le début de la SEP ce
que l'Ana Path. montrait tardivement : le grand nombre de lésions
(sans commune mesure avec ce qu'indique la clinique) et leurs sièges
de prédilection.
La présence dans la substance blanche de zones d'hypersignal
en T2 ne distingue pas : l'oedème, la démyélinisation,
la sclérose (plaques anciennes) et, dans celle-ci l'éventuelle
nécrose-axonale. L'usage du gadolinium, marquant les zones de perméabilité
vasculaire anormale, montre les lésions - quelques plaques, ou la
périphérie de quelques plaques, en anneau - actuellement
en activité.
Pour le diagnostic, l'IRM est remarquablement sensible, mais non spécifique.
Les images d'hypersignal multiples et circonscrites sont fréquentes
après la cinquantaine, surtout chez les hypertendus. De telles images
s'observent dans la maladie de Behcet et dans les vascularites du SNC.
Quelques sujets jeunes présentent un petit nombre d'hypersignaux
circonscrits en-dehors de toute pathologie apparente (?). Néanmoins
l'IRM apporte, devant un épisode neurologique de localisation unique
chez un sujet jeune, l'argument de lésions multiples disséminées.
L'IRM répétée nous a appris beaucoup sur l'histoire
naturelle des lésions. Dans les SEP de gravité moyenne, d'évolution
rémittente ou rémittente-progressive (les deux types sont
ici indissociables), il y a 8 fois plus d'évènements repérables
par l'IRM que par la clinique (apparition de nouvelles plaques, augmentation
ou diminution de certaines zones d'hypersignal, prise de gadolinium).
L'IRM confirme l'isolement des formes bénignes (images de petite
taille, relativement peu nombreuses) et l'individualité des formes
continues progressives (petit nombre d'images d'hypersignal, ou pas évolutives,
quelques images volumineuses).
11 Diagnostic
différentiel
Facile dans la mesure où il existe un tableau habituel, réalisant
des associations syndromiques assez particulières, le diagnostic
peut aussi être des plus difficile puisque de nombreux cas s'écartent
du type par leur tableau et par leur évolution. Les erreurs sont
fréquentes, par excès et par défaut. Elles concernent
:
- les tumeurs et les angiomes du tronc cérébral
- les malformations de la charnière crânio-encéphalique
et les tumeurs du trou occipital
- la maladie de Friedreich
- les syndromes neuro-anémiques
- les myélopathies subaiguës et particulièrement
les shunts artério-veineux (avec évolution récidivante)
- les encéphalo-myélites aiguës disséminées
(dont l'évolution cependant est monophasique).
Dans le groupe des maladies qui provoquent des lésions multi-loculaires
du SNC, on trouve encore :
- la maladie de Whipple,
- les angéites, la maladie de Behcet et les uvéo-névraxites,
la maladie de Gougerot-Sjögren.
- la sarcoïdose
- les métastases cancéreuses
- la leuco-encéphalopathie multi-focale progressive.
Contrairement à la SEP, les affections précédentes
s'accompagnent, à des degrés divers, d'un syndrome inflammatoire
général.
Devant le caractère fluctuant, flou, passager, de certaines
manifestations de début (faiblesse, déséquilibre),
le diagnostic d'hystérie est quelquefois retenu ; réciproquement
des manifestations de nature hystérique peuvent être prises
pour des poussées évolutives chez un patient porteur d'une
SEP.
Limites nosologiques
La définition de la SEP étant non pas pathogénique
mais anatomique et reposant sur la notion de démyélinisation
inflammatoire circonscrite multiple, il existe des entités qui peuvent
être considérées soit comme des formes anatomiques
de la maladie, particulières par le siège, le volume des
lésions, leur tendance nécrosante, soit comme des maladies
différentes, telles que la Neuro-myélite optique de Devie,
ou la forme inflammatoire de la maladie de Schilder. Ce que l'on désigne
aujourd'hui comme formes progressives d'emblée de la SEP apparaîtra
peut-être un jour comme une autre maladie.
12 Physio-pathologie
Il est faux de dire qu'on ignore tout de la cause de la SEP. Il n'y a pas
vraisemblablement une cause unique ; mais on doit plutôt admettre
une maladie multi-factorielle dont certains facteurs commencent à
être débrouillés, d'autres non.
12.1 L'auto-immunité
Nous disposons d'un modèle expérimental de la SEP : l'encéphalite
allergique expérimentale dans ses formes chroniques à rechutes
(chez l'homme, les complications neurologiques de la vaccination anti-rabique
de type pastorien réalisent une véritable maladie expérimentale
très proche de l'EAE). Cette maladie provoquée par une injection
unique d'extrait de myéline (ou d'autres antigènes mieux
définis : la protéine basique et ses peptides encéphalitogènes
; le protéo-lipide) avec l'adjuvant de Freund complet, partage avec
la SEP le fait :
- d'être une démyélinisation inflammatoire
- d'évoluer de façon rémittente et prolongée
- de dépendre de restrictions génétiques, n'étant
possible que dans certaines souches de souris
- d'être liée au complexe majeur d'histo-compatibilité.
Elle en diffère cependant du fait que les lésions sont
essentiellement péri-veineuses, non en plaques, et surtout qu'aucun
antigène n'a pu dans la SEP faire la preuve absolue de son rôle
immunogène (responsable d'une auto-immunité).
L'histoire du développement des lésions est très
superposable jusque dans le détail entre le modèle animal
et la SEP. Le premier phénomène est l'atteinte de l'endothelium
des vaisseaux du SNC, avec rupture de barrière, passage de globulines,
de lymphocytes et sécrétion de lymphokines. Contemporaine
de ce début de la maladie ou du départ d'une poussée,
on note dans le sang circulant une chute des cellules CD8 (qui entre autres
ont une fonction suppressive). Ces premiers évènements vont
induire localement l'activation des macrophages qui dissocient et détruisent
les gaines de myéline, ainsi que l'attaque des oligodendrocytes
(dans laquelle intervient le complément).
La poussée est un phénomène local, où chaque
site lésionnel évolue ou reste éteint de façon
indépendante. L'interféron gamma est un des principaux activateurs
du développement des lésions.
Si l'on ne peut, en l'absence d'antigènes responsables, affirmer
une maladie auto-immune, du moins a-t-on créé pour la SEP
le concept de
maladie à médiation immunologique.
12.2 La génétique
La susceptibilité à la SEP paraît, nous l'avons vu,
déterminée par le patrimoine génétique de chacun.
Cette donnée est tout à fait compatible avec l'intervention
de mécanismes immunologiques, puisque les principales réponses
immunitaires sont commandées et modulées par différents
gènes. Dans ce cadre, la présence de certains allèles
HLA n'est peut-être pas un simple marqueur de susceptibilité
; la molécule peut intervenir par elle-même dans son rôle
de présentateur d'antigène au récepteur de la cellule
T. De toute façon, d'autres gènes interviennent encore dans
la susceptibilité ; ils sont l'objet d'une active recherche.
12.3 Les facteurs d'environnement
Pour qu'une susceptibilité devienne une maladie il faut la rencontre
de facteurs déterminants ou au moins déclanchants. Depuis
très longtemps le rôle possible de virus a été
suspecté et chaque progrès dans la connaissance de la biologie
des virus et des classes de virus a été sans délai
testé par rapport à la SEP. La description, contestée,
d'épidémies de SEP serait un argument indirect pour l'intervention
d'un virus. Episodiquement un isolement (myxovirus, coronavirus, rétro-virus)
à partir d'un cas ranime cette vieille discussion.
On ne connaît pas aujourd'hui un virus de la SEP. On n'a pas
d'arguments pour étayer l'hypothèse de virus multiples capables
de déclancher de façon non-spécifique des réponses
immunitaires pathogènes.
13 Traitement
Nous sommes à une période charnière entre un scepticisme
buté et des essais thérapeutiques qui se multiplient.
Les essais posent des problèmes difficiles qui ont été
bien analysés pour être surmontés :
- l'objectif recherché, définissant le paramètre
mesuré (la durée des poussées et les symptomes évalués
à 1,2,3,4 semaines ; le nombre de poussées annuelles ; l'augmentation
du niveau d'incapacité après 2 ans de traitement). L'histoire
naturelle de la maladie impose des conditions rigoureuses pour espérer
obtenir des résultats significatifs,
- les effectifs et les durées d'expérimentation,
- le choix entre un essai sur des types déterminés de
SEP et une évaluation sur des cas tous-venants, sachant qu'on hésite
à proposer l'inclusion, avec une chance sur deux d'être sous
placebo, à des patients qui aggravent rapidement leur invalidité,
- et sachant que pour les formes bénignes il n'y aura aucune différence
entre les patients traités et les témoins,
- les problèmes éthiques tels que le maintien pendant
plusieurs années, sous placebo d'une maladie grave (l'essai comparatif
de deux traitements risquant davantage de n'être pas concluant et
se prêtant rarement à un double insu).
La durée d'un essai et l'effectif des patients inclus peuvent
être grandement réduits en mesurant sur des IRM répétées
le nombre des événements qui se produisent. On évalue
une action efficace sur la maladie mais pas l'utilité pour les malades.
Compte tenu de ces difficultés et des incertitudes qu'elles
entraînent, quelques
conclusions sont possibles. Les
conduites
thérapeutiques qui en découlent sont à revoir
en fonction des résultats d'essais en cours.
13.1 Les corticoïdes
Ce sont des médicaments actifs sur les poussées (moins durables,
moins graves). L'ACTH (naturel ou de synthèse) est remplacé
par la prednisone et ses dérivés. Dans cette indication,
on préfère aujourd'hui les cures brèves et intenses
(1 gramme par jour de méthyl-prednisolone injectable pendant 3 jours).
On discute l'utilité de faire suivre ce flash d'une cure de 15 à
20 jours de prednisone
per os.
La prise continue de corticoïdes
per os ne donne pas d'avantages
appréciables ; elle ne protège pas contre le retour des poussées.
Elle expose à toutes les complications de la corticothérapie
(dont l'amyotrophie, l'excès pondéral et l'ostéo-porose).
Elle doit être déconseillée.
13.2 Les immuno-suppresseurs
13.3 L'Azathioprine (Imurel)
Administré au long cours (3 mg/kg/j
per os), il a peu d'intolérances
et pratiquement pas d'accidents graves. La possibilité d'obtenir
une stabilisation prolongée (dans les formes moyennes) est apparente
en pratique, mais non définitivement prouvée.
13.4 Le Cyclophosphamide
(Endoxan)
Influence l'aggravation spontanée de la maladie. Il est utilisé
en cures par voie veineuse. Il peut arrêter ou freiner une évolution
grave. Outre des complications (digestives, vésicales), il a un
risque oncogène (dose-dépendant, imposant d'arrêter
ce produit quand la dose totale administrée atteint un plafond).
13.5 Le Mitoxantrone
N'a pas le même risque oncogène mais une cardio-toxicité.
Les résultats d'un essai contrôlé dans des formes très
évolutives de SEP ont démontré sa capacité
à arrêter le processus inflammatoire sur l'IRM et à
réduire de 80% la survenue de poussées avec en conséquence
une amélioration du handicap sur une période de six mois.
13.6 Le béta-Interféron
Son action sur la maladie est considérée comme établie
par l'essai américain et canadien. Il a une capacité sur
une période de 3 ans de réduire de 30% la fréquence
des poussées et de réduire la progression de la charge lésionnelle
sur l'IRM. Son efficacité réelle sur le handicap est en cours
d'évaluation. Il s'administre soit par voie sous cutanée
(1 injection tous les deux jours), soit par voie IM (1 injection/sem.)
Les effets secondaires sont dominés par un syndrome pseudogrippal
dans les heures qui suivent l'injection. Il est le seul médicament
à avoir obtenu l'AMM pour la SEP. Son coût est élevé
8000 F environ par mois.
13.7 La rééducation
Même avec une maladie évolutive qui peut mettre en péril
des résultats patiemment gagnés, elle mérite d'être
pratiquée en permanence. Elle est difficile lorsqu'existent plusieurs
déficits associés (pyramidal + cérébelleux
+ proprioceptif). Il faut mettre en garde contre l'immersion en eau chaude
(l'élévation thermique aggrave les troubles de conduction
dans des fibres démyélinisées).
La rééducation vésico-sphinctérienne peut
transformer le handicap social chez certains patients.
L'intervention des ergothérapeutes facilite le maintien dans
le cadre de vie habituel.