La myasthénie est caractérisée
par un déficit moteur apparaissant à l'effort ; c'est la
notion de fatigabilité anormale à l'effort. Elle est due
à un bloc de transmission neuro-musculaire.
1 Etiologie
1.1 Rappel
La synapse neuromusculaire est le point de contact entre la terminaison
nerveuse (région présynaptique) et la plaque motrice, région
différenciée de la fibre musculaire. La terminaison nerveuse
contient de nombreuses vésicules qui secrètent un neuromédiateur,
l'acétylcholine ; ce neuromédiateur est normalement libéré
au niveau de la synapse à l'arrivée de l'influx nerveux,
et induit une dépolarisation au niveau de la plaque motrice, qui
a son tour induit un potentiel d'action au niveau de la fibre musculaire.
1.2 Cas de la myasthénie
Dans la myasthénie, il existe un bloc de cette transmission neuromusculaire,
ce bloc a été rapporté à une diminution du
nombre des récepteurs post-synaptiques à l'acétylcholine
(bloc post-synaptiques). Elle apparaît comme une maladie autoimmune
en rapport avec des anomalies thymiques, le mécanisme étant
encore mal précisé. Ainsi on retrouve des anticorps anti-récepteurs
à l'acétylcholine chez la plupart des malades ayant une myasthénie
évolutive.
2 Tableau clinique
2.1 le terrain :
touche les deux sexes avec une prédominance fémininine ;
peut débuter à tout âge avec un pic de fréquence
entre 15 et 25 ans.
2.2 la sémiologie :
elle est variable, non systématisable.
2.2.1 Atteinte de la musculature oculaire extrinsèque
révélatrice 1 fois sur 2 :
- diplopie transitoire, non systématisable
- ptosis uni ou bilatéral, alternant
- il n'y a pas d'atteinte de la musculature intrinsèque.
2.2.2 Atteinte des muscles pharyngolaryngés ou de la face
fréquente (20% des formes de début)
- trouble de la phonation, voix nasonnée
- trouble de la mastication et de la déglutition majoré
au cours du repas
- faciès inexpressif, impossibilité de souffler, siffler.
2.2.3 Atteinte des membres
révélatrice de la maladie dans 20% des cas
- prédominance sur les membres supérieurs, aux racines
(difficile de se coiffer, se raser ..).
2.2.4 Atteinte des muscles respiratoires
- tachypnée à l'effort pour les formes légères
- insuffisance respiratoire aiguë aggravée par les troubles
de la déglutition.
2.2.5 Le déficit
quelque soit sa topographie est caractérisé par sa
variabilité
au cours de la journée ; il apparaît à l'effort ou
lors d'une contraction musculaire répétée et s'atténue
ou disparaît au repos notamment le matin au réveil. La notion
de
fatigabilité musculaire à l'effort est très
évocatrice.
2.3 L'examen clinique :
il peut être normal ou retrouver le déficit moteur fluctuant
; il n'y a pas d'amyotrophie, pas de trouble sensitif, les ROT sont présents.
On peut recherche une fatigabilité (ex. accroupissements répétés)
; après une longue évolution on peut constater une amyotrophie,
et un déficit moteur proximal permanent.
3 Les examens complémentaires
3.1 A visée diagnostique
3.1.1 Tests pharmacologiques
Ils montrent la disparition des symptômes sous anticholinestérasiques
; on utilise la prostigmine ou le tensilon (10 mg en IV lente). L'effet
se produit quelques minutes après l'injection avec amélioration
clinique transitoire (5 minutes pour la prostigmine, 1 minute pour le tensilon).
Ceci représente donc un test diagnostique important, mais des faux
négatifs sont possibles.
3.1.2 Examens électriques
Lors de la stimulation répétitive supramaximale à
fréquence basse d'un nerf moteur (exemple stimulation nerf cubital
ou poignet - recueil sur l'abducteur du Vème doigt) on retrouve
une diminution d'amplitude du potentiel d'action de plus de 10% entre la
1ère et la 5ème réponse, c'est-à-dire un décrément.
Ce test peut être négatif.
3.1.3 Examen biologique
Il faut rechercher et titrer le taux d'anticorps antirécepteurs
à l'acétyl-choline; Il peut être négatif.
3.1.4 La biopsie musculaire
N'a pas d'intérêt ; dans les cas douteux elle pourrait éliminer
une autre pathologie.
3.2 Examen dans le cadre du bilan
3.2.1 Recherche d'un thymome
Systématique avec scanner thoracique.
Une tumeur thymique est retrouvée dans 15 à 30% des cas
de myasthénie ; inversement 2/3 des porteurs de thymome développent
une myasthénie.
Le thymome peut révéler des signes de malignité
avec risque d'extension locale.
Le plus souvent, on retrouvera une hyperplasie thymique sans thymome
; enfin le thymus peut être normal.
3.2.2 Recherche d'une affection autoimmune associée
Présente dans 10 à 15% des cas : anémie de Biermer,
polyarthrite rhumatoïde, lupus ...
4 Evolution
Irrégulière et imprévisible, avec typiquement des
"poussées" entrecoupées de périodes d'amélioration.
On distingue 4 groupes :
- Stade I : forme bénigne localisée à un groupe
musculaire, oculaire en général.
- Stade II : myasthénie généralisée d'installation
progressive de gravité majeure sans atteinte respiratoire.
- Stade III : grave aiguë, avec atteinte respiratoire et trouble
de la déglutition
- Stade IV : grave mais avec une évolution progressive.
Le risque majeur vient de l'atteinte respiratoire avec possibilité
d'insuffisance respiratoire aiguë conduisant à un transfert
en réanimation en urgence ; se méfier des signes d'alerte
(encombrement, fausse-route).
L'atteinte respiratoire résulte le plus souvent d'une aggravation
aiguë de la myasthénie (crise myasthénique) ; elle peut
aussi être secondaire à une crise cholinergique par surdosage
thérapeutique.
L'aggravation de la maladie peut être favorisée par :
- une infection intercurrente
- une intervention chirurgicale
- certains médicaments à proscrire : tétracycline,
gentamicine, quinine et quinidine, phénythoïne, benzodiazépine,
barbituriques, phénothiazine, béta bloquants.
5 Diagnostic différentiel
Le problème le plus difficile est d'évoquer le diagnostic
de myasthénie devant les formes de début localisé
: par exemple devant une diplopie, un ptosis, une dysphagie.
Il existe une autre cause de bloc neuromusculaire qui s'intégre
dans le cadre des syndromes paranéoplasiques, c'est le syndrome
de Lambert-Eaton ; il est le plus souvent associé à un cancer
bronchique à petites cellules. Il s'agit d'un bloc présynaptique
avec un phénomène de potentiation surtout retrouvé
lors des examens électriques (renforcement passager de la force
musculaire lors d'un effort soutenu). Le tableau clinique est celui d'un
déficit moteur proximal avec aréflexie.
6 Traitements
Il y a deux types de traitements ; ceux à visée symptomatique
et ceux à visée étiologique. Il faut adapter le traitement
à chaque cas, en sachant qu'il existe de nombreuses controverses,
et que les modalités sont à envisager dans un service spécialisé.
6.1 Traitement symptomatique
Il fait appel aux anticholinestérasiques qui inhibent la dégradation
de l'acétylcholine par la choline-estérase ; on obtient une
accumulation d'acétylcholine au niveau des synapses.
Les produits utilisés sont :
- Néostigmine (prostigmine) : action brève et effets
secondaires importants.
- Pyridostigmine (Mestinon) : action un peu plus longue.
- Ambemonium (Mytelase) : action plus prolongée.
L'instauration du traitement doit se faire à dose lentement
progressive.
Les effets secondaires :
- hypersalivation
- sueurs
- coliques - diarrhée
- crampes - fasciculations
- hypersécrétion bronchique
- bradycardie
Le patient doit connaître les signes de surdosage, le risque
étant l'insuffisance respiratoire aiguë.
6.2 Traitements à visée étiologique
6.2.1 Thymectomie
- systématique en cas de thymome.
- discutée en l'absence de thymome : les indications sont néanmoins
de plus en plus large depuis l'amélioration des techniques opératoires
et de réanimation.
- après thymectomie on observe une amélioration fréquente
bien qu'inconstante de la symptomatologie mais qui peut être très
retardée.
6.2.2 Les autres traitements
Les indications doivent être posées dans des milieux spécialisés
; sont réservés aux formes généralisées
mal contrôlées par les anticholisistérasiques :
- les corticoïdes : avec risque d'aggravation transitoire de la
maladie en début de traitement. Ne doivent être instaurés
qu'à proximité d'un centre de réanimation.
- Immunosuppresseurs
- Echanges plasmatiques
- Immunoglobulines IV
7 Conclusion
C'est une maladie souvent grave. Le traitement est de maniement délicat,
et doit se faire le plus souvent en milieu spécialisé ; le
risque est en effet celui de l'insuffisance respiratoire aiguë dont
il est quelquefois difficile de savoir si elle correspond à une
aggravation de la maladie ou si elle est due à un surdosage en anticholinestérasiques.