Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
1. Donner l'incidence de la trisomie 21 en fonction de l'âge. Expliquer la différence entre une trisomie 21 libre et une trisomie par translocation, donner les risques de récurrence dans les deux cas et la conduite à tenir à la grossesse suivante.
2. Décrire les modifications morphologiques retrouvées au niveau de la tête et au niveau de la main et citer les principales malformations viscérales de la trisomie 21.
3. Décrire les mesures préventives qui permettraient de diminuer le nombre de naissances de trisomiques 21.
4. Indiquer les informations et les conseils à donner aux parents d'un enfant trisomique 21 et énumérer les institutions existant pour ce type d'enfants.
5. Décrire les signes cliniques devant faire évoquer le syndrome de Turner chez un nouveau-né, chez une fillette, chez une adolescente.
6. Donner les formules chromosomiques du syndrome de Turner et du syndrome de Klinefelter et citer deux autres examens complémentaires à demander lorsqu'on suspecte un syndrome de Turner.
7. Décrire l'avenir d'un enfant atteint du syndrome de Turner.
8. Expliquer le principe technique, l'interprétation et l'intérêt de la recherche du sexe chromatinien.
Décrite par Seguin (1846) sous le nom d'idiotie furfuracée, connue dans les pays anglo-saxons sous le nom de syndrome de Down, l'idiotie mongolienne a été rattachée en 1959 par Lejeune, Gauthier et Turpin à une anomalie chromosomique : une trisomie 21.
Par cette découverte s'ouvrait un nouveau chapitre de pathologie, celui des aberrations chromosomiques dont la trisomie 21 reste le type le plus fréquent.
Son incidence est de 1 cas pour 600 à 650 naissances vivantes, ce qui signifie pour le département d'Ille-et-Vilaine, qui compte 12 000 naissances/an, 20 cas nouveaux de trisomie 21 par an. Cela représente la cause la plus fréquente d'arriération mentale en France.
Toutefois, l'incidence varie avec l'âge de la mère : 1/2 000 à 20 ans ; elle augmente peu jusqu'à 30 ans, puis passe à 1/300 à 35 ans ; elle est de 1/200 à 38 ans ; 1/100 à 40 ans et 1/50 à 45 ans. Un tiers de trisomiques naissent donc de mères âgées de plus de 38 ans.
L'enfant naît généralement à terme
avec un poids de naissance normal.
Le diagnostic est parfois difficile chez le nouveau-né et en particulier
chez le prématuré. C'est l'association d'une dysmorphie
et d'une hypotonie qui conduit au diagnostic.
L'aspect de la tête et du visage est évocateur
:
- la tête est petite, arrondie, la nuque aplatie, le faciès rond
avec un profil plat ;
- les fentes palpébrales sont obliques, en haut et en dehors ;
- il existe un épicanthus, donnant un aspect d'écartement exagéré
des yeux (hypertélorisme) ;
- le nez est court, peu saillant, avec une racine effacée ;
- les oreilles sont souvent bas implantées, petites, rondes, mal ourlées
;
- la bouche est petite, la langue est souvent plicaturée, et surtout
protruse, la voûte palatine ogivale ;
- la première dentition est tardive ; et les dents apparaissent dans
un ordre irrégulier ;
- à la périphérie de l'iris, quand il est bien bleu,
on voit souvent de petites taches dites de Brushfield ; le strabisme est fréquent.
La main est particulièrement caractéristique
:
- les doigts sont courts et larges ;
- au 5è doigt, il existe une brachymésophalangie avec clinodactylie
; la phalange moyenne du cinquième doigt est anormalement petite, faisant
penser qu'il n'existe que deux phalanges à l'auriculaire et d'ailleurs,
ce doigt ne présente souvent qu'un seul pli de flexion ;
- les dermatoglyphes sont très particuliers : dans un grand nombre
de cas les les deux plis de la paume sont remplacés par un pli palmaire
unique transverse (mais ce caractère n'est pas constant ; il se retrouve
dans d'autres aberrations chromosomiques et aussi chez 1 % des sujets normaux).
Les enfants ont souvent un retard statural, mais non pondéral. Il existe souvent une hernie ombilicale et même un diastasis des grands droits. Les deux premiers orteils sont trop espacés.
- atrésie duodénale et surtout,
- sténose duodénale incomplète entraîne des vomissements.
Les malformations cardiaques et digestives sont donc à rechercher systématiquement en période néonatale chez le trisomique 21. Elles peuvent être à l’origine de diagnostic anténatal (nous y reviendrons).
L'encéphalopathie se traduit à la naissance par une hypotonie contrastant avec l'hypertonie physiologique du nouveau-né normal. Elle est constante et est un argument diagnostique lorsque la dysmorphie est douteuse.
L'encéphalopathie devient plus évidente avec la croissance. Le retard du développement psychomoteur est constant dès la première enfance : il est exceptionnel qu'ils aient acquis la marche à un âge normal (avant 18 mois) ; toutefois l'arriération mentale devient souvent plus évidente plus tard devant une acquisition très tardive du langage. Au total un faible pourcentage aura l'apprentissage de la lecture et moins encore celui de l'écriture.
Le QI se situe généralement aux environs de 50 à l'âge de cinq ans mais il va souvent décroître ensuite.
Le diagnostic est en général facile à
porter. Il se pose parfois lorsque la dysmorphie est discrète et surtout
à la naissance ou lors des premiers mois de la vie, avec :
- le myxoedème du nourrisson,
- la maladie des épiphyses ponctuées, beaucoup plus rare,
Bien entendu, dans tous les cas douteux, le caryotype confirme la trisomie.
Alors que la croissance pondérale est souvent normale,
la croissance staturale se fait en général à -2DS au-dessous
de la moyenne (d'où un excès pondéral relatif). La dysmorphie
s'atténue avec le temps mais à l'âge adulte, ils auront
vite un aspect précocément vieilli.
Mais la gravité des cardiopathies entraîne le décès
d'un certain nombre d'entre eux de façon précoce. En l'absence
de ces malformations, l'espérance de vie a dépassé 55
ans.
Ces enfants sont réputés sensibles aux infections, en particulier
à la tuberculose. Ils devront bénéficier de toutes les
vaccinations.
On insiste sur la fréquence des leucémies aiguës dix fois
plus élevées chez ces enfants que dans la population générale.
Adultes, ces sujets restent petits, volontiers obèses, après l'âge de la puberté qui survient à la date normale. Les filles sont règlées normalement et peuvent être fécondes avec, alors, le risque d'avoir un enfant trisomique 21 : ceci pose un problème nouveau depuis que ces jeunes filles vivent dans des établissements mixtes et les familles doivent en être averties. Le trisomique est stérile.
L'arriération mentale est un problème social. Les parents doivent être informés dès la naissance de la gravité de la maladie mais, bien entendu, en donnant cette information, le médecin devra tenir compte de la situation particulière de chaque famille.
Ces enfants peuvent parfaitement être suivis dans une maternelle normale. A six ans, ils sont souvent maintenus une année de plus en classe maternelle. Puis se pose le problème de la scolarité obligatoire : c'est alors que les parents perçoivent le plus cruellement le fait que leurs enfants sont handicapés mentaux car ils ne peuvent suivre une scolarité normale. Depuis quelques années, on tente de mettre en place partout des "classes intégrées" c'est-à-dire des classes spéciales pour un petit groupe (de 8 environ) d'enfants handicapés mentaux (presque toujours des trisomiques) ; mais cette classe est située dans une école primaire ordinaire ce qui permet un certain contact avec les autres enfants (et en même temps un contact des enfants normaux avec des handicapés, ce qui est extrêmement utile).
Ou bien encore, on tentera d'apporter les rudiments de scolarité dans les Instituts Médico-Pédagogiques (IMP) puis dans les Instituts Médico-Professionnels (I.M.Pro) ; là, on tentera de leur apprendre les rudiments d'un travail manuel permettant d'entrer dans les Centres d'Aide par le Travail (C.A.T) où ils sont faiblement rénumérés pour un rendement partiel.
Pour l'avenir matériel de ces enfants, les parents sont souvent soucieux de leur assurer un minimum de ressources en souscrivant à des assurances spéciales. Les parents d'enfants inadaptés ont créé des associatons telles que "Les Papillons Blancs" qui développent entraide et services spécialisés. Regroupés au sein de l'U.N.A.P.E.I. (Union Nationale des Associations de Parents d'Enfants Inadaptés), ou de l'A.P.A.J.H (Association de Placement et d'Aide aux Jeunes Handicapés) ; ces associations sont très actives auprès des pouvoirs publics.
Des dispositions sociales visent à soulager les
familles :
- il existe une allocation spéciale aux handicapés (versée
par les Caisses d'Allocations Familiales) ;
- ces sujets bénéficient de la carte d'invalidité qui
entraîne certains avantages sociaux pour la famille de l'enfant (une
demie part supplémentaire dans le calcul de l'impôt, gratuité
de la vignette automobile et dans certaines villes, gratuité des transports
publics pour l'enfant atteint).
Ces enfants sont donc une lourde charge pour les familles et la société, mais une meilleure connaissance du mécanisme de la maladie conduit à pouvoir préconiser quelques mesures préventives : c'est toute la politique du diagnostic prénatal sur lequel nous reviendrons. Mais parler d’éradication possible de la trisomie 21 est inacceptable et d’ailleurs inexact : la naissance d’un trisomique 21 de mère jeune est un fait imparable.
Le caryotype est toujours indispensable, non pas tellement pour confirmer le diagnostic posé cliniquement, mais pour le conseil génétique. Le caryotype révèle dans 95 % des cas une trisomie libre, (c'est-à-dire que les trois chromosomes 21 sont bien isolés) par rapport à la trisomie par translocation et homogène c’est-à-dire présents dans toutes les cellules par opposition à la trisomie 21 en mosaïque, rare (2 % des cas).
L'aberration chromosomique est due ici à une maldisjonction
des deux chromosomes 21 au moment de la méiose ; un des gamètes
garde les deux chromosomes 21 et se fusionne ensuite avec le gamète
du sexe opposé, réalisant ainsi une cellule trisomique. Cette
maldisjonction est fréquente chez la femme de plus de 40 ans et s'explique
en partie par le vieillissement des ovules qui existent chez la fille dès
la naissance et qui sont ainsi soumis à de nombreuses agressions. Mais
cette trisomie libre peut se voir aussi cependant chez la femme jeune. Dans
ce dernier cas, le risque de survenue d'un nouvel enfant trisomique 21 est
faible, mais certainement nettement supérieur à celui de la
population générale ( 1 % c'est-à-dire celui d'une
femme de 40 ans). Enfin, on a pu prouver que la non-disjonction était
parfois d'origine paternelle !
Dans 5 % des cas de trisomie 21, on ne retrouve que deux chromosomes 21 libres,
le troisième est transloqué sur un autre chromosome, généralement
le chromosome 14, plus rarement du groupe 21 - 22. Il s'agit alors d'une trisomie
par translocation.
La translocation peut se produire au moment de la méiose, qui a
donné le gamète fécondé : c'est une translocation
"de novo". L'enfant trisomique 21 est le seul a avoir un caryotype anormal ;
les caryotypes des parents sont normaux ; dans ce cas, le risque d'avoir
un nouvel enfant trisomique 21 pour la mère est faible, (de l'ordre
de 1 %).
Mais parfois, cette translocation est familiale. La mère (ou plus rarement
le père), bien qu'étant cliniquement tout à fait normale,
est porteuse de la translocation. Elle n'a qu'un chromosome 21 libre, l'autre
est transloqué. Lors de la méiose, le risque d'une malségrégation
des chromosomes est considérable, le chromosome transloqué suivant
le chromosome porteur en même temps que l'autre chromosome 21. Dans
une translocation d'un 21 sur un 14, le risque théorique de voir naître
une trisomique est de 1/3 à chaque naissance.
En fait, il est plus faible (1/5) lorsque le parent transloqué est
la mère, 1/20 lorsque c'est le père.
Ces notions ont conduit à la mise en place du diagnostic prénatal, qui fera l'objet d'un chapitre particulier.
Les aberrations chromosomiques résultent donc d'accidents
mécaniques subis par le chromosome lors de la division cellulaire.
Lors de la méiose, deux mécanismes sont possibles :
- la non disjonction aboutissant à des anomalies du nombre : ex. Trisomie
21 ;
- la cassure aboutissant à des anomalies de stucture :
Les possibilités sont nombreuses et la nomenclature a été fixée lors de réunions internationales (CHICAGO, 1956 - PARIS, 1971). Le caryotype indique le nombre total de chromosomes, les chromosomes sexuels, les anomalies autosomiques : l'homme normal = 46, XY ; le trisomique = 47, XY, + 21.
Dans les anomalies de structure :
(-) indique une délétion, par exemple :
(+) indique une adjonction : dans la translocation, on met entre parenthèses les chromosomes entre lesquels se sont faites les translocations. 45, XY, t (14q ; 21 q) signifie qu'il y a translocation d'un bras long du 14 sur un bras long du 21 : c'est la translocation robertsonienne la plus couramment à l'origine d'une trisomie par translocation.
(1 cas sur 5000 naissances, c'est-à-dire qu'elle constitue la moins rares des aberrations chromosomiques après la trisomie 21).
La trisomie 18 réalise un aspect assez évocateur,
associant chez un RCIU, le plus souvent de sexe féminin :
- des anomalies du crâne et de la face (front fuyant, dolichocéphalie,
nez petit et pointu, oreilles mal ourlées, pointues et d'implantation
basse : "oreille de faune", bouche petite, rétrognathisme),
parfois fente labiale et fente palatine.
- des anomalies des extrémités :
L'évolution est rapidement mortelle (par cardiopathie
surtout).
Sa relative fréquence conduit les gynécologues à la redouter
systématiquement devant tout R.C.I.U inexpliqué débutant
au 2è trimestre.
Aujourd’hui le diagnostic anténatal est presque toujours fait à
partir des signes échographiques (omphalocèle, cardiopathie,
main qui reste fermée) associés à un RCIU.
L’évolution, toujours mortelle, fait qu’il n’y a pas de problème
éthique à leur interruption.
La trisomie 13 associe une microcéphalie, des
anomalies oculaires, souvent une fente labiale bilatérale et une fente
palatine, parfois une cyclopie. Il existe un pli palmaire transverse et surtout
une polydactylie.
Le pied est le plus souvent en talus, avec hexadactylie.
Les malformations cardiaques et rénales sont quasi-constantes de même
que les anomalies du cerveau.
Cette aberration est incompatible avec la vie.
Là encore, aujourd’hui, le diagnostic anténatal est fait et
est suivi d’une interruption médicale de grossesse.
Cette maladie est due à une délétion du bras court du chromosome 5 (5p-). Son incidence serait 1/50 000 à 1/100 000 naissances.
La maladie tire son nom du cri plaintif émis par
ces enfants, cri qui évoque le miaulement du chat et s'explique par
une hypoplasie du larynx.
Il existe par ailleurs, diverses dysmorphies : hypertélorisme, épicanthus,
obliquité des fentes palpébrales vers le bas, pli palmaire transverse.
Le retard du développement psychomoteur, très important, est
constant mais l'absence de malformation viscérale fait que ces enfants
vivent.
Cette délétion est parfois en rapport avec une translocation
réciproque équilibrée chez un des parents et nécessite
donc toujours d'avoir le caryotype des parents.
Il touche environ un nouveau-né de sexe féminin
sur 5.000, réalisant alors le classique status de Bonnevie-Ullrich
qui associe :
- cou palmé (pterygium colli) : replis cutanés s'étendant
de la pointe de la mastoïde à l'acromion d'où un cou élargi,
avec implantation basse des cheveux, de traitement chirurgical difficile (risque
de cicatrices chéloïdiennes) ;
- lymphoedème, présent dès la naissance, au dos des mains
et des pieds et qui persistera plusieurs semaines, voire plusieurs mois ;
- la taille est déjà petite, souvent inférieure au 3è
percentile ;
- la dysmorphie faciale n'attire que rarement l'attention à ce stade ;
- les malformations viscérales, en particulier cardiaques ne conduisent
qu'exceptionnellement au diagnostic à cette période, sauf parfois
la coarctation de l'aorte qui doit, chez un nouveau-né de sexe féminin,
faire rechercher ce diagnostic.
Le diagnostic est alors suspecté devant l'association :
- retard statural ;
- chez une fillette : dysmorphique, aux nombreuses anomalies, en particulier
osseuses, parfois porteuse de malformations viscérales, présentant
une aménorrhée primaire, ayant une intelligence normale.
1. Le retard statural : motif fréquent de consultation, il ne manque pratiquement jamais, aboutissant sans poussée de croissance pubertaire, à une petite taille (1,45 m en moyenne), ne constitutant que rarement un nanisme (défini par une taille inférieure de trois déviations standard au moins par rapport à la moyenne pour l'âge)
2. La dysmorphie est plus évidente à
cet âge :
- bouche aux commissures labiales abaissées ("en chapeau de gendarme"),
épicanthus, ptosis, microrétrognathisme,
- thorax large ("en bouclier") avec écartement intermamelonnaire augmenté,
- cubitus valgus, classique mais sans valeur car physiologique dans le sexe
féminin ; la brachymétacarpie du 4è doigt, plus
visible lorsque le poing est fermé, est parfois évocatrice,
- au niveau de la peau, citons la fréquence des naevi pigmentaires.
3. Les anomalies ossseuses doivent être
recherchées de façon systématique :
- au niveau de la main, outre le retard d'ossification, on a décrit
de nombreux signes, dont le plus caractéristique constitue le signe
d'Archibald : la ligne joignant les têtes des 4è et 5è
métacarpiens n'est plus tangente à celle du 3è en raison
de la brièveté du 4è métacarpien, cette brièveté
est parfois caricaturale ; on peut retrouver parfois au niveau des pieds
une brièveté du 4è métartarsien ;
- au niveau du genou, le signe de l'enclume tibiale, ou signe de Kosowicz
est constitué par une déformation de la partie interne de la
métaphyse tibiale supérieure, véritable déformation
exostosique en forme d'enclume, s'accompagant parfois d'une inclinaison du
plateau tibial interne avec un condyle fémoral interne plus développé
en hauteur que l'externe.
4. Les malformations viscérales touchent
essentiellement les reins et le coeur :
- les malformations rénales sont présentes dans la moitié
des cas, mais le plus souvent sans traduction clinique, représentées
essentiellement par le rein en fer à cheval, qui expose toutefois aux
complications de la stase urinaire ; on remarque parfois des anomalies
de position (rein pelvien) ou de nombre (bifidité pyélocalicielle) ;
- les malformations cardiaques toucheraient une turmérienne sur quatre ;
elles sont représentées essentiellement par la possibilité
de coarctation de l'aorte ; les autres sténoses sont plus rares ;
les anomalies septales sont exceptionnelles.
5. L'aménorrhée primaire est constante,
s'accompagnant d'infantilisme avec absence de caractères sexuels secondaires
(absence de développement mammaire avec aréoles non pigmentées,
pilosité axillaire absente et pubienne réduite) ; les oragnes
génitaux externes sont infantiles.
- L'échographie pelvienne révèle l'existence d'un utérus
petit avec ovaires réduits à l'état de bandelettes ;
- Sur le plan biologique : on peut confirmer l'atteinte gonadique avec
sécrétion de LH et FSH plasmatiques élevés, absence
d'élimination de prégnandiol et 17 cétostéroïdes
à la limite inférieure de la normale.
Les thyroïdites auto-immunes sont particulièrement fréquentes.
6. L'intelligence normale : la débilité mentale ne fait pas partie du syndrome de Turner ; même si un très faible pourcentage semble présenter une débilité franche, l'immense majorité aura une intelligence normale. Les hypoacousies par trouble de la perception sont par contre fréquentes pouvant retentir sur les acquisitions.
- C'est le plus souvent l'hygroma kystique cervical, cloisonné, parfois volumineux, réalisant alors la classique "coiffure de pharaon" qui conduit au diagnostic échographique, parfois dès la 16è semaine d'aménorrhée ; il est souvent associé un oedème du foetus avec ascite et oligo-amnios. La découverte de cette image échographique est évocatrice du syndrome de Bonnevie-Ullrich et justifie la réalisation d'un caryotype foetal. L'échographie endovaginale permet d'obtenir des images encore plus précoces.
- En fait il semble bien que les hygromas kystiques volumineux et précoces (début du 2è trimestre) conduisent de façon inéluctable au décès foetal : ce n'est que lorsque une connexion se produit entre le système lymphatique cervical postérieur et le système jugulaire, que l'hygroma kystique du cou peut disparaître, laissant comme "cicatrice" le cou palmé.
- La découverte d'une malformation urinaire et en particulier d'un rein à fer à cheval peut amener au diagnostic anténatal du syndrome de Turner ; cette situation semble en fait plus rare que la découverte d'une coartation de l'aorte qui semble assez souvent être un signal d'appel surtout lorsque s'y associe un hygroma cervical.
Le retard statural semble pouvoir être amélioré
par l'hormone de croissance humaine si ce traitement est commencé tôt.
Lorsque apparaît une maturation osseuse, l'aménorrhée
primaire et l'infantilisme seront traités par des oestrogènes
qui entraîneront rapidement une féminisation sur le plan physique
et psychologique ; on mettra en route des cycles artificiels et on observera
libido et vie sexuelle normales.
Des espoirs de grossesse apparaissent chez les jeunes femmes grâce aux dons d'ovocytes.
Elle correspond au caryotype 45,X (associé à
une chromatine sexuelle négative : absence de corpuscule de Barr
sur le frottis jugal). C'est le syndrome turnérien le plus pur, le
plus complet et le plus fréquent (plus de la moitié des cas).
On se souviendra que :
- la monosomie X représente 10 % des avortements spontanés
précoces alors qu'elle ne se retrouve à la naissance que chez
un nouveauné sur 5.000 ; la quasi-totalité des caryotypes
45,X conduit donc à une fausse couche spontanée ;
- l'X perdu est le plus souvent d'origine paternelle, ce qui rend compte du
fait que l'âge maternel moyen n'est pas augmenté contrairement
à la trisomie 21.
Elles représentent la deuxième cause de syndrome de Turner.
- Ces mosaïques habituellement ne comportent pas de chromosome Y : la plus fréquente et de loin, est la mosaïque 45,X/46XX ; plus rarement on retrouvera : 45,X/46,XX/47XXX ou 45,X/47,XXX.
Les mosaïques comportant un chromosome Y, beaucoup plus rares, posent
des problèmes différents :
- du point de vue clinique elles ne donnent pas toujours des syndromes de
Turner et on peut tout rencontrer, du syndrome de Turner typique au phénotype
masculin normal ;
- du point de vue évolutif : ces anomalies chromosomiques exposent
à un risque majeur de gonadoblastome et justifient une résection
préventive des gonades.
Elles sont également nombreuses. Nou citons les principales
d'entre elles.
- L'existence d'un isochromosome pour le bras long de l'X (deux fois le bras
long et absence de bras court) est la moins rare ; il y a donc une monosomie
pour le bras court de l'X et une trisome pour le bras long ; cela s'écrira
: 46,X,i(Xq) ; pterygium colli et coarctation de l'aorte seraient particulièrement
rares dans cette forme.
- Le chromosome X en anneau ou r (X) réalise une amputation des deux
fragments distaux avec fusions secondaires des deux extrémités
; presque toujours cette anomalie chromosomique est observée en mosaïque
: 45,X/46,X,r(X). C'est dans cette seule variété de syndrome
de Turner que se rencontrerait un retard mental vrai.
C'est à ce moment que se posent les véritables
problèmes car il faudra éviter les pseudo-hygromas, visibles
entre 10 et 13 semaines, transitoires, non cloisonnés : ils correspondent
en fait à un retard de communication lymphaticojugulaire physiologique.
Mais l'hygroma kystique peut être en rapport avec une authentique aberration
chromosomique autre : trisomie 18 et surtout trisomie 21 : c'est
dire que le caryotype foetal est indispensable lors de la découverte
de cette image. Mais il pourra être normal et correspondre, en particulier,
à un syndrome de Noonan. Enfin la découverte d’un syndrome de
Turner en diagnostic anténatal pose des problèmes éthiques :
cela justifie-t’il une interruption médicale de grossesse ? La
réponse à cette question n’est pas simple et peut varier individuellement.
Contrairement au syndrome de Turner, il n'est que rarement une affection pédiatrique. Plus fréquent que le syndrome de Turner, il touche un sujet masculin sur 1.000 ; comme dans la trisomie 21, l'âge maternel moyen est plus élevé que dans la population générale.
Le reste de la puberté s'est effectué normalement. A signaler
toutefois une pilosité thoracique pauvre, une barbe absente ou rare
:
- la stérité est constante par azoospermie et de nombreux klinefeltériens
sont dépistés dans les consultations de stérilité
;
- les troubles du comportement sexuel sont fréquents : absence de libido,
absence d'érections spontanées ; l'activité sexuelle
est diminuée.
L'étude endocrinienne montre :
- l'excrétion des 17 cétostéroïdes est variable
: parfois normale, parfois abaissée ;
- la biopsie testiculaire confirme : l'azoospermie, l'absence de maturation
des cellules de la lignée germinale qui s'arrête généralement
au stade de spermatocytes, la présence exclusive de cellules de Sertoli,
la sclérohyalinose tubulo-interstitielle augmentera progressivement.
Le développement intellectuel :
la majorité des sujets atteints des syndromes de Klinefelter ont un
développement intellectuel normal et un certain nombre peut
entreprendre des études supérieures.
Mais un nombre - dont la proportion reste discutée - a un retard mental
à l'origine de difficultés scolaires et d'inadaptation socio-professionnelle.
- Dans les autres cas, on retrouve un autre caryotype :
Le caryotype 48,XXXY : il s'accompagne d'un hypogonadisme et d'une arriération mentale. C'est souvent ces cas qui conduisent au diagnostic chez l'enfant en raison d'une hypoplasie de la verge et des bourses. C’est sans doute, d’avoir classé ces sujets dans le cadre du Klinefelter classique (47,XXY) qui a fait parler de retard mental.
Le caryotype 49,XXXXY n'entre pas dans le cadre du syndrome de Klinefelter.
Il s'agit d'un tableau associant :
- une arriération mentale profonde parfois plus encore que dans la
trisomie 21 ;
- une dysmorphie : hypertélorisme, épicanthus avec des fentes
palpébrales un peu obliques en haut et en dehors, leur donne un air
vague de trisomique 21 ; mais on ne retrouve pas les anomalies dermatoglyphiques
de la trisomie 21 ;
- des signes osseux : le plus fréquent est la synostose radiocubitale
supérieure ;
- le frottis buccal montre la présence de 3 corpuscule de Barr.
Le caryotype 48,XXYY ne constitue pas non plus un syndrome de Klinefelter même si le phénotype s'en rapproche souvent - aspect parfois gynoïde -, hypogonadisme avec grande taille de gynécomastie) ; l'arriération mentale marquée de ces sujets se différencie du Klinefelter 47,XXY ou du syndrome 47,XYY qui avait été un moment appelé, de façon très inapropriée, le "chromosome du crime".
L'association à une trisomie 21 : n'est pas exceptionnelle, réalisant alors le caryotype 48,XXY,+21, c'est-à-dire une double trisome ; dans ce tableau seuls se verront les signes cliniques de la trisomie 21 ; c'est seulement l'étude du caryotype qui fera la preuve des deux aberrations chromosomiques concomitantes. Seul un examen clinique très soigneux du sujet permettrait de retrouver les maîtres symptômes du syndrome de Klinefelter : atrophie testiculaire, très inhabituelle dans la trisome 21, ou gynécomastie, voire grande taille qui n’existe jamais dans la trimosie 21.
Syndrome de Turner et syndrome de Klinefelter doivent être bien connus car, répétons le, ils posent aujourd'hui le problème de la conduite à tenir lors de la découverte anténatale, chez une femme qui avait eu une amniocentèse pour dépistage de trisomie 21, d'une de ces deux anomalies. C'est pour cette raison que la notion de retard mental dans telle ou telle variété de ces syndromes, a pris une telle importance.