Objectifs
1. Indiquer les raisons de la fréquence des érythèmes fessiers
du nourrisson.
2. Citer les principales étiologies des érythèmes fessiers
du nourrisson et donner les principes du traitement local.
3. Donner les éléments qui caractérisent la maladie
de Leiner Moussous et indiquer les principes du traitement.
4. Citer les caractères cliniques qui permettent de porter le diagnostic
d'eczéma atopique du nourrisson et rédiger l'ordonnance du traitement
d'un eczéma débutant non infecté, d'un eczéma
étendu et infecté.
5. Indiquer les recommandations générales à donner aux
parents d'un nourrisson atteint d'eczéma atopique.
6. Rédiger l'ordonnance du traitement d'un impétigo, d'un prurigo.
7. Décrire les signes cliniques évoquant une gale et rédiger
l'ordonnance du traitement d'une gale simple ou compliquée.
8. Définition et conduite à tenir devant un angiome tubéreux,
un angiome plan.
9. Indiquer les éléments anamnestiques et cliniques qui permettent
de poser le diagnostic d'acné de l'adolescent et en indiquer les principes
de traitement.
10. Rédiger l'ordonnance du traitement d'une pédiculose du
cuir chevelu.
11. Rédiger l'ordonnance du traitement des verrues simples.
Nombreuses sont les affections dermatologiques au cours de l'enfance. Seules
les plus fréquentes seront retenues, tout d'abord au premier âge
où elles sont assez particulières, puis chez l'enfant plus grand.
1 Dermatoses du nouveau-né
Il importe de rappeler qu'à cette période de la vie la peau diffère
notablement de celle de l'adulte et de celle d'un enfant plus âgé.
La couche cornée est mince. La peau du nouveau-né est particulièrement
perméable à ce qu'on y dépose et elle n'oppose qu'un barrage
insignifiant à la pénétration des germes. Son pH est alcalin,
ce qui la rend encore plus sensible aux infections. Celles-ci réclament
soit un simple traitement local, soit une antibiothérapie générale
selon l'étendue et l'extension. Dans le très jeune âge,
les glandes sudoripares sont peu fonctionnelles : au contraire, les glandes
sébacées sont hyperactives, notamment chez le nouveau-né,
probablement en raison de l'excès d'androgènes d'origine maternelle,
ce qui explique les miliaires sébacées du nouveau-né sous
forme de petits points discrètement jaunâtres au niveau du nez,
du front, du menton.
Un nouveau-né peut présenter :
- Des lésions dermatologiques sans gravité qu'il importe de
connaître :
- de petits angiomes, plus ou moins rouges, qui siègent le
plus souvent entre les sourcils et les cheveux de la base à la nuque
et communément appelés "aigrettes". Ils sont bénins.
- il faut aussi mentionner la tâche mongolique qui caractérise
nombre d'enfants d'origine méditerranéenne et surtout asiatique.
Elle siège sur la région sacrée, les fesses et la face
postérieure des cuisses. Le plus souvent, elle est d'une seule tenue,
d'aspect géographique, mais elle peut être déchiquetée
et fragmentée. Il ne faut pas la prendre pour une ecchymose comme
cela arrive parfois. Elle est due à un trouble de migration et de
maturation des mélanophores. Elle disparaît toujours, souvent
assez tard, vers 3 ou 4 ans.
- Des lésions plus graves et plus tenaces, heureusement rares, simplement
citées, telles les dermatoses congénitales, particulièrement,
les épidermolyses bulleuses, les icthyoses...
- En pratique courante, la dermatologie quotidienne du nourrisson
est représentée par :
- l'érythème fessier,
- la maladie de Leiner-Moussous,
- l'eczéma constitutionnel ou atopique.
1.1 L'érythème fessier
L'érythème fessier semble être la dermatose la plus répandue,
se manifestant sous des aspects variés : étendue ou limitée,
localisée ou plus volontiers dans les plis, ou sur les régions
convexes...
Il faut insister sur le fait que cette peau déjà fragile du
jeune enfant est, à ce niveau, soumise à des conditions particulières.
Elle reste, en effet, en contact prolongé avec les selles et les urines,
le plus souvent dans des couches ou des culottes occlusives qui favorisent
la macération du siège. De plus, ces couches, ces culottes,
en caoutchouc ou en matière plastique, de même que les produits
de lavage avec des détergents divers, sont d'autant d'allergènes
qui peuvent créer ou aggraver une dermatose. Les produits de toilette
peuvent avoir une action topique indésirable : la peau riche en sébum
à cet âge, est déjà grasse.
Ainsi plusieurs facteurs peuvent entraîner un érythème
fessier :
- l'hyperacidité des
selles,
- la fermentation ammoniacale
de l'urine,
- l'irritation provoquée
par les couches, les détergents, le plastique des culottes,
- l'infection microbienne
ou mycosique.
Il est peut-être excessif d'affirmer que telle cause ne peut donner
que tel type de lésion mais la prédominance au début
d'un aspect doit orienter vers une étiologie particulière. L'analyse
de la dermatose fessière doit tenir compte :
- de son aspect érythémateux
simple, papuleux ou papulo-érosif,
- de sa topographie plus ou
moins limitée,
- de sa prédominance
péri-orificielle éventuellement.
En tenant compte de ces facteurs, il est en général facile
de discerner la cause prédominante, sinon unique, de l'irritation.
1.1.1 Erythème fessier par hyper-acidité des selles
C'est un érythème particulièrement érosif, siégeant
près de l'anus, s'étendant de façon centrifuge. Il est
classique de souligner qu'il frappe surtout les enfants nourris au sein et qu'il
se trouve souvent associé avec le syndrome bien connu de diarrhée
commune post-prandiale avec rapidité du transit. Le lait de la mère
ne contient pas d'autres glucides que du lactose alors que les laits industriels
sont sucrés au saccharose, au dextrine-maltose, voire au miel. L'intestin
du nourrisson n'ayant pas toujours une lactase parfaitement active dégrade
mal le sucre que les bactéries intestinales transforment en acides organiques
très irritants pour la peau. Les laits modernes sont maintenant sucrés
au lactose et le mécanisme reste probablement valable pour eux.
En présence d'un tel cas, il ne faut pas interrompre l'alimentation
au sein.
Sur le plan local, il faut s'abstenir de toute corticothérapie. Une
simple pâte à l'eau, à l'oxyde de zinc, au rôle
protecteur suffira pour obtenir la guérison qui survient en quelques
jours.
1.1.2 Erythème dit "ammoniacal"
Par opposition à ce type d'érythème fessier qui s'observe
dans les premiers mois de vie chez le nourrisson au sein,
l'érythème
dit "ammoniacal" survient plus volontiers chez un enfant plus âgé
et à l'alimentation déjà diversifiée. C'est un érythème
peu érosif, siégeant presque exclusivement sur les parties convexes
au niveau des langes imbibés d'urines : fosses lombaires, face intérieure
des cuisses. Il est dû à la dégradation de l'urée
urinaire en ammoniaque par le bactérium ammoniogène.
Le traitement est assez simple. Fesses à l'air le plus possible et
changes fréquents. Localement, une pâte d'oxyde de zinc suffira
pour attendre la guérison.
1.1.3 Erythème de contact (intolérance)
Les habitudes de la civilisation moderne sont responsables du
3ème
type d'érythème fessier. Il s'agit de celui qui est
lié
à une intolérance. Cette dernière peut être due
:
- au textile synthétique
des langes,
- au plastique de la culotte,
- aux produits de lessive et
additifs du genre anticalcaire, assouplissements textiles, etc...
L'érythème qui en résulte est un érythème
pouvant avoir plusieurs aspects recouvrant à l'origine les parties
convexes antérieures et postérieures. Plus marqué sur
la face antérieure, il dessine assez particulièrement un W (LARREGUE),
l'ensemble étant parfaitement limité à la surface recouverte
par les langes ou la culotte. Celle-ci sera naturellement incriminée
devant les lésions cerclant la racine des cuisses et ceinturant le
tronc.
Il faut laisser au maximum à l'air, utiliser des couches en coton
lavées au savon, faire les soins de toilette avec un savon surgras,
ensuite protéger la peau avec une pâte à l'eau.
1.1.4 Erythème d'étiologie infectieuse
Il doit être évoqué, devant un érythème débutant
aux plis, pouvant prendre un aspect en Y dont les branches partent de chacun
des plis inguino-cruraux pour remonter en arrière en une ligne unique
jusqu'au sommet du pli interfessier. Cet érythème est rouge vif,
volontiers érosif et extensif. Il est plus évocateur d'une mycose
à candida lorsqu'il est de couleur rouge sombre. La mère en rattachera
volontiers l'apparition à une poussée dentaire ou à une
infection rhino-pharyngée banale.
Il importe peu de chercher à identifier un germe en dehors de cette
suspicion de mycose. Le traitement met en jeu des antiseptiques colorés
ou non. Il doit être parfaitement ordonnancé et expliqué
pour pouvoir être appliqué efficacement à domicile :
- commencer par un bain de
permanganate à 1/10 000ème, et plutôt que de faire délivrer
à la mère des paquets de paillettes ou des comprimés
dont la dissolution est imparfaite et provoquerait des brûlures du siège,
prescrire une solution concentrée à diluer extemporanément.
- le bain achevé, on
badigeonnera les lésions d'éosine ou de bleu de méthylène
en solution aqueuse à 1 à 2 %, le plus souvent très active.
Ces solutions colorées qui tachent le linge ne sont pas toujours appréciées.
Il existe de nombreux antiseptiques incolores (Dermachrome, Solubacter, Héxomédine,
...) dont l'efficacité semble aussi régulière mais qu'un
siège irrité tolère moins. S'il s'agit d'une mycose,
employer Gel de Daktarin, Trimysten, ...
En résumé : l'érythème
fessier du nourrisson est, en grande partie, évitable. Quelques mesures
suffisent, en général, à prévenir l'apparition
ou à limiter le développement. Il faut insister auprès
des mères pour que, dans la mesure du possible, l'enfant soit changé
souvent, que son siège soit tenu propre, lavé et soigneusement
asséché, enduit d'une crème de protection peu occlusive
ou talqué, mais jamais pommadé et talqué, ce mélange
produisant de petites concrétions irritantes.
Conduite thérapeutique
Dans tous les cas, quelle que soit l'étiologie, il faut appliquer des
règles bien précises qui constituent en quelques sorte le traitement
symptomatique.
1 - Traitement symptomatique :
- Dans toute la mesure du possible
les régions atteintes doivent être laissées à l'air
(nu partiel ou total),
- Supprimer les causes d'irritation
: aussi bien les agents en cause (textiles de l'habillement, en particulier
couches) que les produits de toilette,
- Utiliser le savon de Marseille
ou un savon surgras (Roche Posay, Lutsine, Roc, Cavaillés),
- Deux à trois fois par
semaine, faire prendre un bain antiseptique avec du permanganate de potassium
à 1/20 000, ou un savon liquide (par exemple : Septivon, 2 cuillères
à soupe pour 10 litres d'eau), bien rincer,
- Après la toilette,
la peau peut être protégée avec une préparation du
type pâte à l'eau Roche-Posay, Aloplastine, Mitosyl, ...
2 - Traitement étiologique :
La recherche d'une étiologie (circonstances d'apparition, mode de début,
analyse et topographie de la lésion, son extension et son évolution)
est essentielle et doit guider une thérapeutique s'efforçant d'être
spécifique ce qui n'est pas toujours facile, plusieurs étiologies
pouvant s'intriquer dès le départ ou se succéder.
- Par hyperacidité des selles :
- Carbonate de chaux, paquets à 0,25 g, un avant chaque tétée,
- Adjonction à la tétée de dérivés du
lait de vache.
- Erythème de contact (intolérance) :
- Langes en coton lavés au savon de Marseille.
- Erythème infectieux :
- Tous les matins, bain pendant 10 minutes environ, dans une solution de
permanganate de potassium à 1/10 000ème (un paquet de 1 g
pour 10 litres d'eau ou mieux à partir d'une solution mère
de permanganate préparée en pharmacie).
- Après séchage, appliquer en tampon sur les lésions
:
- soit des préparations type :
- Eosine : 2 g
- Eau distillé : q.s.p. 100 g.
- ou solution de Millian à l'eau :
- Cristal violet
- ou violet de méthyle 25 g
- eau distillée q.s.p. 100 g.
Ne pas employer de solutions alcooliques plus pénétrantes
mais qui sont douloureuses sur des épidermes irrités.
- soit des spécialités : Hexomédine, Cetavlon crème,
Dermachrome, Solubacter.
- Le bleu de méthylène à l'eau est antibactérien.
- Le violet à l'eau, la solution de MILLIAN sont antilevuriques.
- Les préparations antifongiques, les antibiotiques sont utilisés
seulement en fonction de l'étiologie.
- Les corticoïdes locaux ont peu d'indications.
Dans chacune de ces trois éventualités :
- Appliquer sur les lésions, 2 fois par jour, au doigt ou à
la spatule : ALOPLASTINE simple : 1 tube de 90
g
ou une pâte avec :
. oxyde de zinc
. talc q.s.p. 100 g
. glycérine
. eau de chaux
. onguent Bépanthène
1.2 Maladie de Leiner-Moussous
C'est une dermatose assez répandue et d'un tout autre aspect du fait
de sa généralisation sur la majeure partie du corps.
C'est souvent par un érythème fessier d'apparence banale que
la maladie se manifeste dans la 2ème ou la 4ème semaine de vie,
parfois plus tôt. Mais un examen attentif aura remarqué que le
véritable début se fait à partir d'un intertrigo inguino-crural.
Parallèlement, il existe :
- d'autres localisation d'intertrigo
: cervicale, axillaire, rétro-auriculaire,
- un érythème
du cuir chevelu (Dermite bipolaire).
La maladie peut se limiter à ces lésions dans sa forme atténuée.
Cependant, il y a dans la plupart des cas, tendance à l'extension à
partir de ces pôles inférieur et supérieur.
L'érythème s'étend de façon centrifuge, atteignant
les fesses, les organes génitaux, les cuisses, les membres inférieurs
souvent dans leur totalité, gagnant vers le haut l'abdomen et souvent
précédé, en peau saine, de quelques médaillons
érythémato-squameux.
Progressivement, la rougeur tend à recouvrir le corps tout entier,
l'intertrigo axillaire se propageant sur le thorax et les membres supérieurs
tandis que, pour sa part, l'intertrigo rétro-auriculaire se dirige
vers les oreilles, le front, les joues.
Il n'y a ni vésiculations, ni suintement.
On voit apparaître en même temps, sur le cuir chevelu, une véritable
carapace emprisonnant les cheveux et les sourcils, de couleur blanc grisâtre,
qui se laisse facilement enlever par décapage, laissant apparaître
une peau mince, rouge, saignant facilement.
Les lésions peuvent prédominer à l'un ou l'autre pôle
(fessier ou céphalique) ; lorsque tout le corps est envahi, on a alors
la grande érythrodermie desquamative classique car la literie de l'enfant
va être parsemée pendant plusieurs jours de squames larges, épaisses,
grasses et abondantes.
L'état général reste, le plus souvent, bon, même
si la courbe pondérale n'est pas satisfaisante. L'enfant n'est pas
fiévreux. Il n'y a pas d'adénopathies et l'on doit souligner
particulièrement l'absence du prurit.
Malgré ces manifestations spectaculaires la maladie guérit
et disparaît sans séquelles ni cicatrices avant le 3ème
ou le 4ème mois.
Dans certaines formes localisées, on peut avoir tendance à
confondre la maladie de LEINER-MOUSSOUS avec la dermite séborrhéique
isolée du cuir chevelu communément appelée "croûtes
de lait" et qui n'est qu'une exagération chez le nourrisson de l'hypersécrétion
sébacée déjà soulignée à cet âge.
De nombreuses hypothèses pathogéniques ont été
avancées pour expliquer cette curieuse affection mais aucune n'a été
prouvée. On sait qu'elle n'est pas l'apanage des enfants nourris au
sein et qu'elle survient tout aussi bien dans l'allaitement artificiel. Les
théories infectieuses reposent sur la réalité d'épidémies
de crèches, de l'efficacité des antiseptiques et accusent des
streptocoques ou des staphylocoques peu virulents ou encore des levures. Récemment
ont été rapportées des formes familiales dans lesquelles
ont été mis en évidence un déficit héréditaire
en fraction C5 du complément. Cette constatation est relativement rare.
On pense plus généralement que la maladie de LEINER-MOUSSOUS
n'est qu'un mode réactionnel du nourrisson en réponse à
des agressions diverses.
L'acquisition la plus récente est le rapport qui paraît exister
avec le psoriasis.
Traitement
1 - Précautions :
- changer souvent l'enfant. Eviter la macération dans les urines,
- le tenir de préférence déshabillé à
l'air dans une pièce bien chauffée,
- supprimer les couches et vêtement de laine ou en tissus synthétiques,
- utiliser des langes et des chemises en coton,
- les couches seront lavées au savon de Marseille, sans lessive
et bien rincées.
2 - Une à deux fois par jour,
bain, dans une solution
de
permanganate de potassium à 1/10 000 (1 g pour 10 litres d'eau, ou
mieux, à partir d'une solution-mère de permanganate). Bain de
10 à 15 minutes. Eviter tout contact de la solution avec le visage. Savonnage
après bain (Septivon, Lactacyd liquide, Bétadine Schub, ...).
3 - Appliquer après chaque bain sur les lésions avec
un morceau de coton :
- Solution de Millian à l'eau :
. Vert de méthyle
. Cristal violet 0,25
. (ou violet de méthyle)
. eau q.s.p. 100 cm3 Laisser sécher.
- ou solution à l'éosine acqueuse à 2 %.
4 - Appliquer :
- Sur le corps : (appliquer sur les lésions)
- soit Crème de DALIBOUR
. Sulfate de cuivre : 0,05 g
. Sulfate de zinc : 0,50 g
. Oxyde de zinc : 2,5 g
. Eau
. Lapoline : 6 g
. Vaseline : 15 g
ou LACCODERME DALIBOUR
- soit DERMO-CUIVRE : 1 tube de 25 g. 2 applications par jour
Si aspect mycosique : utiliser GEL DAKTARIN ou TRIMYSTEN, FAZOL, ...
- Sur le cuir chevelu, le soir :
- SOLUCIRE salicylée à 1 %.
Le lendemain, faire un shampooing au savon de Marseille, rincer et appliquer
crème de DALIBOUR.
- Sur le visage :
Faire tomber les squames avec : huile d'amande douce, 2 fois par jour.
- Plis de flexion (oreilles, aisselles, plis du cou, plis inguinaux)
: les traiter avec vigilance :
- solution de MILLIAN à l'eau,
- EOSINE aqueuse à 2 %.
5 - Terminer le traitement par application d'huile d'amande douce sur
les lésions cutanées sèches, "tannées" par les soins
antérieurs.
Le traitement est astreignant, long et minutieux et demande beaucoup de temps
chaque jour. Il est préférable qu'il se passe en milieu hospitalier.
Le régime alimentaire ne doit pas être modifié. L'apport
de biotine, préconisé naguère, est tombé en désuétude
; d'autres auteurs ont rapporté des résultats accélérés
par prise orale de levures.
Les antibiotiques par voie générale sont inutiles et ils sont
même contre-indiqués localement.
Il est souhaitable de proscrire sur ces peaux fragilisées l'usage de
désinfectants dangereux comme le borate ou l'héxachlorofène.
1.3 Eczéma constitutionnel du nourrisson
Qualifié d'atopique (ou étrange) par SULZBERGER, il est remarquable
par le terrain sur lequel il survient. Les ascendants ou collatéraux
ont déjà souffert de manifestations semblables ou de même
nature : oedème de Quincke, asthme, rhume des foins, ... Parfois, ce
qu'on peut appeler ce "terrain allergique" se complète d'une éosinophilie.
De plus, l'eczéma n'apparaît pas habituellement avant 3 mois, ce
qui laisse à penser qu'il implique des mécanismes incomplets avant
cet âge, comme ceux de l'immunité, par exemple.
C'est essentiellement sur l'âge et la topographie des lésions
que le diagnostic doit reposer :
- l'eczéma n'apparaît
pas habituellement avant 3 mois,
- le début se fait
à la face, sur les pommettes, le front. Jamais sur le cuir chevelu
ou les sourcils, ni dans les plis ou aux abords immédiats des orifices
naturels.
L'extension peut se faire sur toute la région céphalique mais
respecte toujours les paupières, le nez, le pourtour de la bouche.
Certains eczémas atteignent le tronc, la face externe des bras et des
jambes par éléments dispersés, plus ou moins confluents
et avec une particulière fréquence, les plis du coude, les creux
poplités.
L'eczéma est érythémateux, mais aussi finement vésiculeux
et suintant étant donné que la lésion microscopique de
base est une spongiose épidermique. C'est une dermite extrêmement
prurigineuse, au contraire de la maladie de Leiner-Moussous, ce qui entraîne
une surinfection habituelle.
L'étude de cet eczéma du nourrisson ne met en évidence
aucune réactivité de contact et, d'autre part, ni infection
microbienne ou mycosique ce qui le différencie de l'eczéma de
l'adulte.
L'évolution de cet eczéma atopique est très particulière.
Elle se fait par poussées entrecoupées de rémissions
plus ou moins totales.
Devant ces rechutes qui inquiètent les parents, on peut leur laisser
espérer une guérison aux alentours de 18 mois. Mais il ne faut
pas se dissimuler que, si tel est souvent le cas, par contre la guérison
peut se fait attendre jusqu'à l'âge de 3 ans. A long terme, l'eczéma
atopique du nourrisson guérira spontanément dans 80 % des cas.
Mais il peut faire place alors à une manifestation allergique comme
l'asthme.
Conduite à tenir
On doit envisager :
- le traitement de la poussée,
- le traitement du terrain,
- les précautions à
prendre chez un eczémateux.
1 - Traitement de la poussée :
Différents stades à envisager :
1. Eczéma débutant non infecté :
- Prévenir les surinfections :
- solutions faiblement antiseptiques :
. pulvérisations d'eau d'Evian,
. solution aqueuse d'HEXOMEDINE à 1%0, de sels
d'ammonium quaternaire (CETAVLON),
. compresses imbibées de "sérum zinc"
- Sulfate de zinc : 1 g
- Na CI : 7,5 g
- Eau distillée : q.s.p. : 1 l.
. colorants en solution aqueuse (éosine à 1 %), cristal violet
ou violet de méthyle à 0,25 %.
- crème de DALIBOUR (LACCODERME DALIBOUR),
- pâte à l'eau et à l'oxyde de zinc (ALOPLASTINE).
Ne pas prescrire :
- colorant solution alcoolique (douleurs et absorption),
- topiques anti-histaminiques (allergisants et photosensibilisants, topiques
avec mercure, acide borique, sulfamide, héxachlorofène (érythème
et intoxication). Eviter les lésions de grattage :
. couper les ongles ras,
. immobiliser les membres supérieurs dans
des cylindres de carton (si le prurit le nécessite).
- Traiter la lésion allergique cutanée et le prurit :
- crème corticoïde dont l'action anti-prurigineuse est rapide,
- employer sur le corps les dérivés fluorés
qui sont plus anti-inflammatoires : TOPSYNE ou SYNALAR (acétonide
de fluocinomide) BETNEVAL ou DIPROSONE (bétaméthasone) EPITOPIC
(difluprednate), sans antibiotiques associés.
- employer sur le visage : dérivés non fluorés
(par craintes d'atrophie cutanée) : TRIDESONIT, LOCAPRED, crème
hydrocortisone. Utiliser de préférence les présentations
crèmes aux présentations pommades et prescrire une posologie
dégressive (2 fois, puis 1 fois par jour, puis tous les 2 jours).
- pommade au goudron de houille (Carbo-Dome).
- Traiter l'agitation de l'insomnie :
- sirop anti-histamique :
. DOXERGAN, PHENERGAN, THERALENE, 1 à 2 c. à c. par jour,
. POLARAMINE : 1/2 à 1 c. à c 2 à 3 fois par jour,
. KANEURON, quelquefois nécessaire, 2 fois X gouttes.
2. Eczéma suintant :
Se garder de thérapeutiques trop agressives et commencer par des pulvérisations
d'eau d'Evian, ou d'eau distillée, ou tamponnements avec une solution
de nitrate d'argent à 1/200ème. Ce résultat obtenu, le
traitement ultérieur sera celui indiqué au paragraphe précédent
avec ces trois modalités (a, b, c).
3. Eczéma étendu et infecté :
- savonnage avec savon antiseptique (SEPTIVON, LACTACID liquide, BETADINE
SCRUB),
- puis bains de permanganate de potassium à 1/10.000 pendant 10
jours suivis de soins locaux déjà mentionnés,
- antibiothérapie (ERYTHROMYCINE, STAPHYLOMYCINE, OLEOANDOMYCINE,
tétracyclines) si résistance. Eviter pénicilline et
sulfamides.
- pas de corticoïdes locaux, ni par voie générale.
4. Eczéma sec plus ou moins lichenifié :
- Traiter le prurit avec des corticoïdes locaux.
- Traiter la Xérose (peau sèche), avec des crèmes
émollientes (Cold cream, Lipikar, par exemple).
2 - Traitement du terrain et prévention des rechutes :
Les tentatives d'action sur le terrain eczémateux sont infructueuses.
La désensibilisation est illusoire à cet âge. On peut
discuter l'éviction de certains aliments.
Les injections répétées d'histaglobine et d'allerglobuline
ne sont pas efficaces de même que la vitamine F dont l'emploi est abandonné.
Il faut être aussi peu agressif que possible.
3 - Recommandations d'ordre général :
Elles sont importantes :
- vêtements de coton
et fil préférables à ceux de laine et de fibres synthétiques.
- Eviter la prise de poids
excessive et diversifier l'alimentation (pas trop de lait).
- ne pas négliger le
problème psychologique et informer la mère sur la maladie, notamment
sur les rechutes.
Les vaccinations sont possibles en dehors des poussées et en commençant
par des vaccins dilués pour tester la sensibilité (cf. cours
plus loin).
Eczéma et vaccinations :
L'eczéma est donc une maladie pénible, gênante pour les
parents et pour l'enfant quoique le grattage puisse entraîner des complications.
Le risque majeur est représenté par la greffe herpétique
ou vaccinale déclenchant alors la gravissime pustulose de Kaposi Julisberg
qui peut mettre les jours en danger ou se solder par des séquelles oculaires
invalidantes.
On peut pratiquer, en dehors des poussées, le B.C.G. et les autres vaccins.
Toute réapparition de l'eczéma doit faire surseoir aux injections
ultérieures qui ne devront être reprises qu'après une nouvelle
épreuve.
En bref, ces trois dermatoses communes du nourrisson (érythème
fessier, maladie de Leiner-Moussous, eczéma constitutionnel) ne sont
pas au départ, des affections graves. Plutôt que de se résigner
à les voir apparaître et évoluer, il faut essayer de les
analyser, de les traiter avec méthode et de les prévenir avec
sagacité. Leur bénignité ne doit pas être l'excuse
d'une négligence de soins, ni avoir pour rançon une trop longue
durée que des complications toujours dangereuses à cet âge
pourraient émailler.
2 Dermatoses de l'enfant
Seront seuls envisagés :
- l'impétigo,
- le prurigo strophulus,
- la gale.
2.1 L'impétigo
Est d'observation banale. C'est une dermatose très contagieuse qui devient
très fréquente dès le début de la fréquentation
scolaire et sa constatation impose l'éviction par menace de propagation
rapide aux autres élèves.
Il est caractérisé par une éruption bulleuse, provoquée
surtout par le streptocoque, quelquefois le staphylocoque. Il est auto et
hétéro inoculable.
L'affection débute par une petite bulle de 0 à 1,5 cm de diamètre
développée par décollement à partir d'une tâche
érythémateuse. Au bout de quelques heures, la bulle de contenu
d'abord clair, se trouble et devient pustule. Très rapidement elle
se rompt ou se dessèche tandis que le liquide se concrète en
une croûte jaunâtre mellicérique. Cette croûte enlevée,
à la pince ou arrachée par grattage, laisse apparaître
une ulcération très superficielle, arrondie, laissant sourdre
une discrète sérosité : celle-ci durcit en une nouvelle
croûte. La lésion est strictement épidermique, sans infiltration,
ni ulcération.
Le point de départ de l'impétigo est dû à une
inoculation cutanée à partir de lésions diverses : coryza
avec petites fissures des orifices narinaires, otite moyenne, dermatose prurigineuse
infectée de causes diverses (eczéma, prurigo, gale ou simple
écorchure, ...)
Le siège d'élection est le visage, notamment autour des lèvres,
sur les joues, cette localisation représente la forme la plus banale
et la plus fréquemment rencontrée dans le jeune âge. Elle
s'étend rapidement à partir de la lésion initiale.
Mais on peut observer des impétigos du cuir chevelu, du tronc, ou des
membres. Les lésions sont, le plus souvent, diffuses, se propageant
par auto-inoculation. Il faut noter aussi qu'un impétigo peut s'eczématiser.
A l'inverse, un eczéma infecté peut s'impétiginiser.
Dans le territoire infecté, existent des adénopathies inflammatoires
et dans les formes étendues il faut craindre une néphrite impétigineuse
compliquant les lésions mal soignées et traînantes.
La lésion type de l'impétigo étant purement épidermique,
il ne subsiste pas de cicatrice. Cependant, dans certains cas, la lésion
peut atteindre le derme et l'on a alors affaire à un ecthyma laissant
une cicatrice déprimée et parfois pigmentée.
Bien traité, l'impétigo évolue en 4 ou 5 jours. Il faut
procéder dans la majorité des cas, seulement à un traitement
local : les lésions doivent être détergées de leurs
croûtes par pulvérisations d'eau de Dalibour ou d'eau distillée,
puis applications locales de solution d'Eosine à 2 %, de violet de
gentiane, vert de méthyle, de même que l'application de pommades
antibiotiques. L'antibiothérapie par voie générale ne
doit être envisagée que dans les impétigos diffus et rebelles.
2.2 Prurigo strophulus
Affection également fréquente entre 1 et 6 ans, n'étant
guère observée au-delà. Elle évolue par poussées
précédées par un prurit. L'éruption se manifeste
par l'apparition d'éléments qui sont d'abord des tâches
érythémateuses de quelques millimètres de diamètre,
puis érythémato-papuleuses, enfin vésiculeuses de plus
petite taille encore. L'excoriation, due le plus souvent au prurit, fait apparaître
de petites croûtes brunâtres enchâssées dans le derme
et donnant à la palpation une impression de dureté. Ces éléments
peuvent siéger sur toutes les parties du corps, notamment aux membres,
respectant le visage. Chaque élément évolue en quelques
jours et la survenue de poussées successives explique la coexistence
d'éléments d'âge différent, ce qui fait évoquer
quelquefois le diagnostic de varicelle, mais il n'y a pas d'énanthème,
ni de localisation dans le cuir chevelu et la vésicule reste dure.
Du point de vue étiologique on pense actuellement que le prurigo trophulus
est dû à des piqûres d'insectes et, à cet égard,
on s'éloigne de plus en plus de la conception qui faisait intervenir
un mécanisme allergique ou un terrain diathésique familial.
L'incertitude règne cependant concernant la prédilection de
cette affection pour le jeune enfant. Les parasites en cause sont de taille
inférieure à 1 mm et appartenant à la famille des acariens
; ces parasites vivent sur les végétaux , sur des animaux tels
que chats, chiens ou oiseaux tels que pigeons des villes qui seraient le vecteur
du Dermanyssus Gallinae, parasite nocturne et thermotrope. Des preuves indiscutables
ont été rapportées par la découverte du parasite
lui-même, par la guérison par éloignement de toute source
de parasites ou par le traitement insecticide.
Cette étiologie rend sans objet le traitement longtemps proposé
qui consistait à la suppression d'un allergène dû
à un aliment du type chocolat, fraises, poissons gras... et à
l'inutilité de médications telles que solution de Bourget...
Actuellement, il faut prescrire des anti-prurigineux, des sirops anti-histaminiques
et localement des colorants de type éosine ou de crème de Dalibour
prévenant la surinfection, et appliquer sur le corps de l'enfant des
insecticides à base de D.D.T.. Ne pas négliger non plus de désinfecter
la literie et d'éloigner les animaux domestiques ou les oiseaux suspects.
2.3 La gale
Il s'agit d'une affection qui devient de plus en plus fréquente.
Elle est due au Sarcoptes Scabei qui vient se localiser dans la peau. La femelle
creuse dans l'épiderme une galerie dans laquelle elle dépose ses
oeufs. Le sujet parasité a un prurit à prédominance nocturne
qui, du reste, est observé sur d'autres membres de la famille ; ce fait
est très évocateur de gale. La lésion de base se présente
sous la forme d'un sillon, d'un trait fin, à trajet sinueux de teinte
noirâtre que l'on peut mieux reconnaître à la loupe : une
extrémité de ce sillon est marquée souvent par une petite
élevure qui est "l'éminence acarienne". Ces sillons peuvent être
nombreux et particulièrement siéger aux mains, aux poignets, dans
les espaces interdigitaux. Chez les enfants, et ce, d'autant plus qu'ils sont
jeunes, l'éruption est volontiers polymorphe faite de papules, de vésicules,
de croûtes, de lésions de grattage ; la face est respectée
; les lésions sont plus souvent disséminées sur le thorax,
l'abdomen, les membres que sur les régions génitales (ce qui est
mieux observé chez les adultes).
Très souvent, la gale est infectée en raison des lésions
de grattage, se compliquant d'impétigo ou d'eczéma.
Chez le nourrisson, la gale a une topographie particulière : lésions
papulo-nodulaires des creux axillaires, du périnée, du scrotum,
grains perlés des paumes et des plantes, possibilités de lésions
du visage.
Traitement : il est mis en route sur l'aspect
clinique des lésions. Les modalités dépendant du choix
personnel de chacun. On peut proposer :
1 - Gale non compliquée :
- savonnage soigneux sauf visage (savon de Marseille, SEPTIVON, BETADINE)
;
- puis douche ou bain chaud (38°) 10 à 20 minutes ;
- frotter avec une brosse souple ou un gant de crin les zones les plus
atteintes. Rincer, essuyer ;
- sur peau encore humide, application au pinceau plat d'ASCABIOLâ
sur tout le corps ;
- laisser sécher 15 minutes. Recommencer un nouveau badigeonnage
;
- nouvelle application 24 heures plus tard, sans toilette préalable
;
- en remettre sur les mains après chaque lavage.
Avant chaque application, changer literie et vêtements, à enfermer
48 heures dans un sac étanche avec de la poudre D.D.T., puis lessivage.
Traiter toute la famille le même jour.
Le prurit peut persister quelques jours. Les nodules rouges violacés
2 à 3 semaines.
2 - Gale compliquée par un impétigo ou un eczéma
:
Dans un premier temps, il faut guérir la complication cutanée
qui empêche l'application de la solution antiparasitaire qui serait
trop irritante. Durant cette période, le Thiabendazol par voie buccale
trouve son indication : MINTEZOL 25 à 50 mg/kg/j pendant 4 à
10 jours, après un repas normal du midi ou du soir.
- Impétigo :
- ERYTHROMYCINE : 50 mg/kg/jour,
- PYOSTACINE : 50 mg/kg/jour, par voie buccale.
- Localement, matin et soir : savonnage et bain de permanganate au 1/10.000
; application d'éosine à l'eau à 2 %, puis application
de Crème BACITRACINE tant que persistent les croûtes.
- Eczéma : les mêmes soins locaux sont appliqués
en remplaçant l'éosine par le nitrate d'argent à 1 % si
les lésions sont suintantes.
En 6 à 10 jours, les téguments ne sont plus inflammatoires et
alors le traitement antiscabieux spécifique peut être appliqué.
3 Angiomes de l'enfant
Les angiomes cutanés correspondent à une anomalie du développement
des vaisseaux du derme et de l'hypoderme.
3.1 Angiomes tubéreux
Ils sont présents à la naissance ou plus souvent vont apparaître
dans les premiers jours de vie.
C'est d'abord une tâche rose ou rouge qui en quelques jours va se surélever.
Il y a un ou plusieurs angiomes ;
Les bords sont bien limités, la surface rouge plus ou moins claire, en
net relief puis devient stable, enfin le centre blanchit et il régresse
souvent complètement vers 3 ou 4 ans, laissant une zone dépigmentée
et un peu "gaufrée".
Cette évolution bénigne conditionne la conduite à
tenir :
- rassurer les parents,
- ne pas tenter des traitements
agressifs (chirurgie précoce, radiothérapie, ...),
- les applications de neige
carbonique ou d'azote liquide à la période d'extension sont
discutées et pour le moment leur efficacité n'est pas démontrée,
- donc, le plus souvent :
abstention thérapeutique.
Cas particuliers :
1. La blessure ou l'ulcération spontanée de l'angiome, est presque
toujours bénigne, l'hémorragie cède facilement à
la compression. La guérison de l'angiome est souvent plus rapide dans
ces cas.
2. La palpation d'un pédicule battant dans l'angiome doit faire pratiquer
la ligature.
3. L'angiome de la paupière peut retentir très précocement
sur la vision et nécessite un traitement très précoce
(corticothérapie générale).
4. Un angiome géant peut s'accompagner de thrombopénie.
5. Certains angiomes ne régressent pas spontanément (angiome
de la lèvre par exemple) ou régressent incomplètement,
dans ces cas une intervention chirurgicale est possible, avant la scolarisation
si c'est en zone découverte.
3.2 Angiomes sous-cutanés
Ce sont des masses sous-cutanées, élastiques à la palpation,
non douloureuses. La peau en regard est normale ou bleutée, ils peuvent
être sous-jacents à un angiome tubéreux. L'angiome caverneux
en est une variété.
3.3 Angiomes plans
Ce sont des tâches roses, rouges ou violacées, sans reliefs, s'effaçant
à la pression. Ils sont présents dès la naissance. Certains
sont tout à fait bénins, d'autres ont un pronostic redoutable.
3.3.1 Angiome plan de la nuque :
Très fréquent, il va disparaître ou persister à l'âge
adulte ou il sera caché par la chevelure. Il ne nécessite aucun
traitement.
3.3.2 Angiome plan du front :
En bande verticale ou en triangle au milieu du front, il est également
très fréquent et il disparaît presque toujours dans les
premières années.
3.3.3 Angiome plan, non médian et non systématisé
:
Cet angiome n'est pas extensif, ni douloureux... Il est parfois inesthétique,
dans ce cas, une thérapeutique est à envisager avec le spécialiste
: utilisation actuelle du laser pulsé à colorant.
3.3.4 Angiomes plan systématisés :
Leur signification est très différente et ils imposent l'avis
du spécialiste, en effet, il peuvent s'accompagner de graves anomalies
vasculaires profondes, c'est le cas de l'angiome siégeant dans le territoire
du trijumeau (syndrome de STURGE-WEBER-KRABBE), ou couvrant une grande partie
d'un membre (syndrome de KLIPPEL-TRENAUNAY, syndrome de PARKES-WEBER).
4 Acné
4.1 Physiopathologie
L'acné est d'abord un trouble héréditaire de la kératinisation
: des bouchons de kératine (comédons) obstruent les orifices pilo-sébacés.
A partir de la puberté, les glandes sébacées augmentent
leur sécrétion, l'obstruction de l'orifice pilo-sébacé
empêche l'excrétion normale du sébum, d'où plusieurs
conséquences :
- formation de kystes sébacés,
- prolifération de micro-organismes
(Propioni-bactérium acnés) et formation de pustules,
- hydrolyse du sébum
par les lipases de ces germes et production d'acides gras libres irritants.
4.2 Acné de l'adolescent
Elle est très fréquente. Comédons, papules érythémateuses,
pustules, kystes sébacés coexistent sur le visage, le haut du
dos, parfois la face antérieure du thorax. Les aspects cliniques sont
variés fonction de la prédominance ou non d'un type de lésion,
de la localisation. L'acné débute dans l'adolescence et peut se
poursuivre chez l'adulte jeune. Certaines thérapeutiques peuvent l'aggraver
: corticoïdes, androgènes, oestroprogestatifs... ainsi que les soins
cosmétiques inadaptés.
Traitement
On utilise le plus souvent la Vitamine A acide (Aberel ¡
, Efferderm ¡ ) qui est kératolytique,
ou le péroxyde de Benzoyle (Cutacnyl) qui est comédolytique
et anti-infectieux. Ces produits sont irritants et le patient doit en être
prévenu (irritation maximum vers la 3ème ou 4ème semaine
de traitement).
On peut associer localement une solution de progestérone (Progestosol)
ou le Delipoderm qui ont une action anti-séborrhéique. Les cyclines
per os ont un rôle anti-infectieux et surtout antilipasique.
4.3 Acné du nourrisson
Elle débute dès les premières semaines de vie, ou au bout
de quelques mois. On trouve les lésions caractéristiques de l'acné
: comédons, papules, plus rarement pustules.
Elle siège au visage. Non traitée, l'évolution va se poursuivre
plusieurs mois ou années.
La cause n'est pas parfaitement connue, des soins d'hygiène non adaptés
joueraient souvent un grand rôle.
5 Pédiculose
Chez l'enfant la pédiculose du cuir chevelu est très fréquente
prenant même parfois l'allure d'une épidémie dans les collectivités.
Elle se traduit par un prurit intéressant le cuir chevelu, la nuque et
même la partie supérieure du dos. Ce prurit entraîne des
lésions de grattage qui peuvent de surinfecter.
Le diagnostic est affirmé par la découverte des poux en écartant
les cheveux et des lentes : ovoïdes, blanc-grisâtres, adhérentes
au cheveu. Ces lentes ne doivent pas être confondues avec des cellules
desquamées. Le diagnostic doit être systématiquement envisagé
devant tout prurit du cuir chevelu même chez les enfants soignés
des milieux favorisés.
Traitement
Il préconise actuellement :
- soit des poudres insecticides
(D.D.T., Aphtiria
â , Elentol
â
) actifs sur les poux adultes : après un saupoudrage soigneux des cheveux,
la tête est recouverte d'un bonnet pour la nuit. Le lendemain : lavage
avec un savon acide puis brossage avec un peigne fin. Recommencer huit jours
puis trois semaines après pour tuer les dernières lentes venant
d'éclore. Toute la literie devra être désinfectée
(6 à 9 jours dans un grand sac avec la même poudre).
- soit plutôt par le PARA
Aérosol Spécial Poux, actif sur les adultes et les lentes.
Une seule application suffit, suivie d'un shampooing 30 minutes après
et d'un brossage fin.
A ne pas utiliser chez le nourrisson.
La désinfection de la literie et des vêtements se fait avec le
même produit.
- le shampooing HEGOR antiparasite,
seul actif sur adultes et lentes sera plutôt utilisé à titre
préventif.
Traiter également tous les membres de la famille et tous les enfants
dans les collectivités.
6 Verrues
Tumeurs épidermiques bénignes dues à un virus, les verrues
sont contagieuses et fréquentes chez l'enfant.
Le diagnostic clinique est aisé : d'abord papules arrondies de 1 à
3 millimètres, à surface finement granitée, la verrue s'épaissit
prend un aspect mamelonnaire et kératosique, mais demeure indolore.
Les verrues sont le plus souvent localisées aux doigts et au dos des
mains. Uniques au début elles deviennent souvent multiples, confluant
en placards ou au contraire se disposant en trainées. L'évolution
est capricieuse ; après une phase d'extension les verrues disparaissent
généralement spontanément ce qui rend difficile l'appréciation
de l'efficacité de certaines thérapeutiques générales
et psychothérapeutiques.
On appliquera des topiques kératocytiques : vaseline à 20 à
40 %, Trétinoïde (Effederm Crème ou lotion) ou on utilisera
certains procédés dermatologiques : cautérisation par l'acide
trichloracétique à 30 %, cryothérapie, électrocoagulation.
La verrue plantaire, forme particulière et douloureuse, peut nécessiter
un traitement local (ablation).