Objectifs
1. Définition et éléments du diagnostic d'une hématurie.
2. Etiologies des hématuries.
1 Introduction
Symptôme très fréquent chez l'enfant pouvant être
présent dans de nombreuses maladies et même en être le mode
de révélation. Le diagnostic étiologique oblige donc à
passer en revue une grande partie de la pathologie uronéphrologique.
Cependant l'anamnèse, le tableau clinique et quelques examens simples
permettent le plus souvent d'orienter l'enquête étiologique.
2 Diagnostic positif
L'hématurie peut être :
- microscopique ; dépistée par une bandelette réactive
et confirmée par le compte de GR/mm3 (> 10 GR/mm3) ou par le compte
d'addis plus précis, exprimant un débit (> 20 GR/s).
- macroscopique lorsqu'elle est assez importante (environ 10 000 GR/s).
3 Diagnostic différentiel
3.1 Pigmentation non hématurique
L'urine rouge peut être due à des pigments (bilirubine, porphyrie), ou à l'ingestion
d'aliments (betteraves rouges, mûres) ou de médicaments (Rifampicine,...).
3.2 Contamination des urines par le
sang d'origine génitale
Règles chez la femme, décalottage chez le petit garçon.
4 Diagnostic étiologique : les éléments
du diagnostic
4.1 Interrogatoire
- antécédents
personnels et familiaux : origine ethnique et géographique, lithiase,
surdité, maladie rénale, traitement en cours, maladie hématologique,...
- caractère de l'hématurie
:
- aspect des urines : caillots (cause urologique) ou "bouillon sale" (cause
glomérulaire),
- caractère de l'hématurie : initiale (urétrale),
terminale (vésicale), ou totale (parenchyme rénal)
- facteur déclenchant (traumatisme, effort, infection, fièvre,
médicament).
4.2 Examen clinique
Il comprend en particulier : la prise de la tension artérielle, oedèmes,
palpation des reins, aspect des organes génitaux, souffle cardiaque,
lésions cutanées, oedèmes.
4.3 Examens paracliniques orientés
par les données cliniques
- Bilan urinaire :
- bandelette réactive urinaire,
- compte d’Addis. En l’absence de globules rouges visibles pour une urine
positive pour l’hème à la bandelette, il peut s’agir d’une
hémoglobinurie ou d’une myoglobinurie. Une leucocyturie évoque
un processus inflammatoire ou infectieux.
- étude morphologique des hématies au microscope en contraste
de phase sur un échantillon d'urines fraîches pouvant orienter
vers une cause glomérulaire (hématies crénelées,
irrégulières) ou urologique (hématies régulières),
- protéinurie de 24 h,
- calciurie de 24 h ou rapport Ca/créatinine urinaire sur une miction.
- Bilan sanguin :
- urée et créatinine, ionogramme sanguin, NFS avec plaquettes.
- complément sérique (CH50, C3, C4).
- Imagerie :
- échographie rénale + scanner.
- ASP et UIV.
- biopsie rénale.
Ces examens permettent le plus souvent d'orienter le diagnostic vers l'une des
causes suivantes.
5 Diagnostic étiologique : les causes
5.1 Causes infectieuses
Infection urinaire, cause fréquente à évoquer à
tout âge, reconnue par l'uroculture.
5.2 Causes urologiques
5.2.1 Hypercalciurie
Les signes d'appel peuvent être ceux d'une lithiase (coliques néphrétiques),
d'une infection urinaire ou des signes moins évocateurs telles que des douleurs
abodminales ou une hématurie macroscopique ou microscopique. Les radiographies
et en particulier l'échographie peut retrouver d'emblée une lithiase ou une
néphrocalcinose.Le diagnostic repose sur lamesure de la calciurie (N < 0,125
mmol ou 5 mg/kg/24h) ou du rapport Ca/créatinine sur une miction (N < 0,7 si
Ca et créatinine sont exprimés en mmol/l). Les étiologies sont classées selon
la calciuurie, soit normale, soit augmentée.
5.2.2 Uropathies
Elles peuvent être de découverte anténatale lors des échographies systématiques
ou se révèler par une infection urinaire ou une hématurie. On citera : reflux
vésico-urétéral, sténose de la jonction pyélo-urétérale ou urétéro-vésicale,
méga-uretère, valves de l'urètre postérieur
5.2.3 Polykystoses rénales
5.2.4 Tumeur rénale ou vésicale
L'hématurie est retrouvée dans 20 % des néphroblastomes. L'échographie permet
le diagnostic.
5.2.5 Une thrombose des veines rénales
Un tableau de "gros rein-hématurique" chez un nouveau-né ou un nourrisson dans
un contexte d'accouchement difficile, de déshydratation grave ou compliquant
un syndrome néphrotique.
5.2.6 Autre causes
Traumatisme, corps étranger, polype. Intérêt de la cystoscopie.
5.3 Causes glomérulaires
Toutes les glomérulopathies peuvent donner des hématuries micro
ou macroscopiques parfois inaugurales (se reporter aux questions spécifiques
pour le détail de chacune). Un protéinurie est souvent associée.
5.3.1 Les infections
GN streptococcique, endocardite, néphrite de shunt, hépatite.
5.3.2 Syndromes néphrotiques impurs
5.3.3 Néphropathies à IgA
Purpura rhumatoïde, maladie de Berger ++.
5.3.4 Syndrome hémolytique et urémique chez le nourrisson
Caractérisé par l'association d'une anémie hémolytique
aiguë, d'une insuffisance rénale aiguë et d'une thrombopénie.
5.3.5 Néphropathies hématuriques familiales
Ce sont des maladies héréditaires plus souvent dominantes que
récessives. L'hématurie est souvent au premier plan de la scène
clinique. Il en existe plusieurs types : syndrome d'Alport
: