Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
2. Donner l'incidence des rhinopharyngites de l'enfant et leurs étiologies.
3. Donner les signes cliniques du coryza du nourrisson et de l'enfant.
4. Rédiger l'ordonnance pour une rhinopharyngite non compliquée.
5. Citer les complications des rhinopharyngites aiguës chez l'enfant.
6. Expliquer les problèmes que pose la répétition, chez l'enfant, des rhinopharyngites, des otites.
7. Discuter les indications de l'antibiothérapie, de l'adénoïdectomie.
8. Citer les signes qui, dans les angines, plaident en faveur : de l'origine streptococcique, de l'origine virale.
9. Enumérer les complications d'une angine à streptocoque non ou mal traitée.
10. Rédiger l'ordonnance du traitement d'une angine présumée streptococcique.
11. Citer deux indications d'un prélèvement de gorge.
12. Donner les indications de l'amygdalectomie.
13. Enumérer les signes d'appel de l'otite moyenne aiguë chez le nourrisson.
14. Décrire et reconnaître les aspects normaux et pathologiques des tympans dans les otites aiguës et chroniques.
15. Donner les indications de la paracentèse.
16. Rédiger l'ordonnance de traitement d'une otite moyenne suppurée à germe identifié ou non.
17. Enumérer les complications des otites du nourrisson.
18. Donner l'âge d'apparition des différents sinus.
19. Enumérer les caractères cliniques et radiologiques d'une sinusite.
20. Rédiger l'ordonnance du traitement de la sinusite.
21. Enumérer les caractères d'une dyspnée laryngée.
22. Donner les causes les plus fréquentes de dyspnée laryngée chez l'enfant.
23. Enumérer les signes et l'évolution d'une laryngite sous-glottique, glottique, d'une épiglottite, due laryngite striduleuse.
24. Rédiger l'ordonnance pour une laryngite aiguë avec dyspnée chez un nourrisson.
25. Donner les principes de traitement d'une épiglottite.
2. Citer les principaux agents responsables des bronchopneumopathies de l'enfant.
3. Décrire les aspects sémiologiques des bronchopneumopathies de l'enfant.
4. Décrire les principaux aspects radiologiques des bronchopneumopathies aiguës de l'enfant
5. Exposer les signes cliniques et radiologiques d'une pneumonie à pneumocoques.
6. Donner les éléments anamnestiques et cliniques qui doivent faire évoquer le diagnostic de staphylococcie pleuro-pulmonaire.
7. Décrire les divers aspects radiologiques observés au cours de l'évolution d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire.
8. Enumérer les éléments du pronostic de la staphylococcie pleuro-pulmonaire.
Elles sont le motif de consultation le plus fréquent : tout enfant fait de nombreuses infections des voies aériennes entre 0 et 4 ans.
Quoiqu'en général bénignes, leur gravité
peut venir : soit de leur répétition, soit de complications
suppurées, soit de leur retentissement fonctionnel (laryngite, bronchiolite).
L'immense majorité de ces infections est d'origine virale (90%
au moins) et ne justifient pas de traitement antibiotique. Les bactéries
en cause sont essentiellement : le streptocoque A, le pneumocoque, l'hémophilus
influenzae et les antibiotiques de choix, la pénicilline V ou G, les
ampicillines, les macrolides.
Pour décider de l'origine virale ou bactérienne, donc de l'opportunité
du traitement antibiotique, le médecin ne dispose, en pratique, le
plus souvent, que d'arguments cliniques dont le plus important est le type
et l'étage de l'infection (voir tableau).
Mais il faut souligner que bon nombre d'infections à virus induisent
une surinfection à germes figurés.
La récidive si fréquente de ces manifestations respiratoires
est liée, d'une part, à la multiplicité des virus, d'autre
part, à l'immunité incomplète ou temporaire conférée
par bon nombre d'entre eux chez l'enfant qui doit créer ses défenses.
Les nécessités didactiques conduisent à séparer
les atteintes des voies respiratoires supérieures des localisations
pulmonaires, bronchiques ou parenchymateuses, bien qu'elles soient souvent
associées.
- L'encombrement O.R.L prend
davantage d'ampleur.
- L'intensité de
la fièvre expose à des convulsions
hyperthermiques.
- La dysphagie se traduit
plus volontiers par une anorexie brutale pour les aliments solides
; seuls les liquides sont absorbés.
- L'inflammation nasale et
le jetage qui en découle provoquent une gêne respiratoire
nette. Les glaires sont expulsées par des efforts de toux ou d'éternuement
; une courte crise d'étouffement peu survenir, calmée par leur
rejet. Des vomissements apparaissent vite, provoqués par leur
réingestion. Secondairement, les selles peuvent aussi être perturbées
; les glaires ingérées en modifient la flore habituelle et en
accélèrent la fréquence. Une diarrhée authentique
peu en découler.
- Cet état n'a pas
de gravité en soi mais sa durée pendant 2 à 3 jours
et son retentissement sur l'état général provoquent l'inquiétude
du milieu familial.
- L'évolution est favorable
dans la majorité des cas. Cependant, l'extension du processus hypersécrétant
à l'arbre trachéo-bronchique, l'infection secondaire ou le passage
à la chronicité sont autant de complications qui peuvent secondairement
évoluer pour leur propre compte.
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| Rhinopharingite |
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| Otite purulente | |||||||||||||
| Sinusite | |||||||||||||
| Angine |
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| Epiglottite | |||||||||||||
| Laryngite |
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| Bronchite |
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| Bronchiolite |
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| Pneumonie |
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Streptocoque A
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Streptocoque pneumoniae
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Stahyolocoque aureus
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Hemophilus influenzae
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Anaérobies
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Mycoplasma pneumonia
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| Rhinopharingite |
+
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| Otite purulente |
+
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++++
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+
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++++
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+
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| Sinusite |
+
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++++
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+
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++++
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++
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| Angine |
++++
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| Epiglottite |
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+
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++++
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| Laryngite |
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| Bronchite |
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+
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| Bronchiolite |
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+
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| Pneumonie |
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++++
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++
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+
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+++
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L'otite catarrhale se traduit par une phase d'inflammation transitoire : le tympan n'est plus nacré, mais n'est ni bombé, ni gris. Les douleurs peuvent être intenses, mais tout rentre dans l'ordre en 24 heures. Il ne s'agit là que d'une extension simple du processus général de la rhinopharyngite.
L'otite suppurée apparaît plus volontiers au 2ème-3ème jour bien que, parfois, elle puisse être inaugurale. La fièvre est élevée, le jetage nasal est évident mais l'enfant pousse des cris douloureux, intermittents, stridents, très évocateurs. Il porte parfois ses mains aux oreilles. Le tympan est gris, bombé. A ce stade, une paracentèse exploratrice, faite par un spécialiste, va retrouver une sécrétion épaisse et sous tension ; son évacuation amènera une sédation rapide des douleurs et de la fièvre. Les germes en cause sont essentiellement le pneumocoque et l'hémophilus, plus rarement le streptocoque A, parfois une entérobactérie ou un staphylocoque chez le très jeune nourrisson.
L'otite suppurée peut se rompre spontanément. Le diagnostic en est fait "à postériori" : la fièvre est tombée, les cris ont disparu et l'on découvre un écoulement de l'oreille externe. Des récidives sont possibles dans les jours qui suivent. En effet, l'expérience montre qu'il est difficile de stériliser complètement une oreille infectée malgré l'adjonction à ce stade d'antibiotiques. Après l'épisode initial, le tympan reste anormal dans son aspect et les récidives seront fréquentes au cours des rhino-pharyngites ultérieures.
Le traitement antibiotique est souvent probabiliste. En raison de la résistance fréquente de l'hémophilus aux b lactamines, on utilise volontiers l'Augmentin ou Ciblorâ , le Pédiazoleâ (érythromycine + sulfamide) ou une céphalosporine de 3ème génération. La durée est de 7 à 10 jours en moyenne.
En effet, si les complications par extension ont pratiquement disparu (mastoïdites), on voit encore des otites traînantes et des hypoacousies séquellaires dues en partie à une antibiothérapie trop courte et mal contrôlée. Une collection rétrotympanique plus ou moins épaisse et visqueuse se forme. C'est l'otite chronique à tympan fermé, grave en elle-même, génératrice de surdité importante ; elle peut évoluer vers l'otite fibroadhésive avec rétraction tympanique et nécrose de l'enclume. La paracentèse dans l'ensemble ne semble pas améliorer l'évolution ni les séquelles à long terme. Elle est cependant à faire si douleur intolérable, tympan bombé ou pour obtenir une culture du pus surtout après échec du traitement antibiotique.
Le diagnostic est confirmé par la présence éventuelle de pus au niveau du méat moyen en rhinoscopie et surtout par l'opacité radiologique des sinus. Les germes en cause sont le pneumocoque et l'hémophilus le plus souvent (90%).
Traitement : AMPICILLINE ou ERYTHROMYCINE 100 mg/kg pendant 10-15 jours associée éventuellement à une corticothérapie (PREDNISONE 1mg/kg, pour favoriser le drainage du sinus bouché par l'oedème). Un traitement décongestif local peut être mis en oeuvre et utiliser l'ARGYROPHEDRINE 0,5 ou 1%, 3 à 4 pulvérisations par jour. La récidive après traitement demande le recours au spécialiste pour ponction, lavage ou drainage.
Il faut savoir que :
- Les sinus maxillaires
existent à la naissance, qu'ils sont visibles sur une radio à
partir de 18 mois et que leur inflammation est possible dès la cavitation
(18 mois à 2 ans). Toutefois, la sinusite maxillaire est admise à
partir de 3 ans.
- Les sinus ethmoïdaux
existent et sont visibles sur une radio dès la naissance. L'ethmoïdite
est possible à partir de 6 mois. Elle exige une surveillance étroite
car elle peut entraîner des lésions osseuses, oculaires, neurologiques
et vasculaires. Double antibiothérapie avec un anti-staphylococcique.
- Les sinus frontaux et
sphénoïdaux n'apparaissent que vers 6-7 ans.
Sur le plan anatomique et fonctionnel, il faut souligner quelques particularités
chez l'enfant :
- Le larynx sus-glottique
est étroit.
- Le larynx sous-glottique
est limité en avant par des structures cartilagineuses peu extensibles
et est riche en structures lymphoïdes, ce qui explique le retentissement
fonctionnel d'une diminution de calibre.
Diagnostic : L'épiglottite atteint l'enfant après 3
ou 4 ans, et associe : un syndrome de dyspnée laryngée, des
signes généraux importants avec fièvre ; l'enfant est
assis ou à 4 pattes, la dysphagie est si importante qu'il bave.
Devant un tel tableau, il ne faut jamais essayer d'allonger l'enfant, sous
peine de risque de mort immédiate par arrêt cardio-respiratoire.
Le diagnostic de certitude est difficile, d'autant qu'il ne faut pas tenter d'examiner l'enfant, mais l'adresser immédiatement à l'hôpital où il sera examiné à proximité d'un matériel d'intubation et de trachéotomie.
Traitement : L'antibiotique habituellement utilisé est l'AUGMENTIN
ou une céphalosporine de 3ème génération : CLAFORAN
- ROCEPHINE, qui peut être commencée à domicile, par voie
parentérale.
L'intubation éventuelle est très difficile, en position demi-assise.
Si elle échoue, on a recours à la trachéotomie.
Cette attitude doit être d'autant plus rigoureuse qu'il s'agit d'une
affection qui guérit en 3 ou 4 jours sous traitement bien conduit.
La vaccination contre l'hémophilus est une mesure préventive
efficace.
Diagnostic : C'est une dyspnée laryngée. La radio mettrait en évidence un épaississement muqueux sous-glottique. La laryngoscopie affirme le diagnostic en visualisant deux bourrelets rouges à l'étage sous-glottique.
Traitement : Il associe la mise en atmosphère humide, qui peut être réalisée dans la salle de bain, tous robinets d'eau chaude ouverts ; des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des antalgiques, éventuellement des corticoïdes dont l'efficacité est discutée, souvent des antibiotiques.
Diagnostic : Il s'agit d'un enfant souvent enrhumé. Les parents sont réveillés vers 1 heure du matin par un bruit de dyspnée laryngée. L'enfant n'est pas fébrile. Le faux croup peut être un mode d'entrée dans la rougeole. Il faut donc rechercher un signe de Koplik et rechercher le contage possible.
Traitement : Il peut être fait à domicile, associant : une mise en atmosphère humide, des compresses humides chaudes autour du cou, des anti- inflammatoires non stéroïdiens, des antalgiques, des corticoïdes, plus efficaces dans cette indication. L'enfant s'endort une à trois heures après et reste un peu enroué le lendemain.
Ces trachéo-bronchites peuvent, elles aussi, évoluer pour leur propre compte et, soit devenir chroniques traduisant ainsi une persistance des phénomènes inflammatoires, soit se surinfecter, surtout chez le grand enfant. Les sécrétions deviennent épaisses et verdâtres, et la température demeure à 37°1-38°. Elles représentent alors une indication aux antibiotiques, et tout particulièrement PENICILLINE. Mais elles peuvent aussi précéder des bronchopathies asthmatiformes ou des bronchiolites aiguës. La diffusion de l'infection respiratoire sur le trajet des voies aériennes supérieures est un bon signe clinique en faveur de son origine virale et dispense d'instituer un traitement antibiotique de première intention.
Les otites répétées ont un potentiel de surinfection locale qui peut provoquer des antrites ou des mastoïdites, et des hypoacousies.
L'infection des fosses nasales et des végétations adénoïdes peut retentir sur la dynamique respiratoire et s'accompagner secondairement d'insuffisance respiratoire chronique, dont la fréquence, il est vrai, est faible. L'irritation maintes fois répétée de l'arbre bronchique a été considérée par certains comme faisant le lit d'un asthme vrai. C'est dans le but de telles préventions qu'on peut recourir à divers moyens :
1.1.4.5.4 C'est pour eux qu'il faut avoir recours aux cures climatiques et aux changements de climat. Il est souvent utile de les sortir des crèches où toutes les conditions sont remplies pour favoriser l'éclosion des épidémies virales.
Au total, autant la rhino-pharyngite aiguë est de diagnostic facile et de bonne évolution, autant elle posera des problèmes en cas de surinfection ou de récidives. Il semble surtout qu'il faille peser les indications thérapeutiques qui doivent être économes dans la mesure où un facteur infectieux n'est pas prouvé.
- Angines érythémateuses et érythémato-pultacées :
Les angines érythémateuses sont surtout d'origine virale
(8 à 9 fois sur 10 ) mais elles peuvent être d'origine bactérienne
et streptococcique.
Les angines érythémato-pultacées sont, le plus souvent,
d'origine bactérienne, et, dans la majorité des cas, d'origine
streptococcique ; mais certaines peuvent être dues à des staphylocoques,
des pneumocoques, des bacilles de Pfeiffer, de Friedlander. Elles sont plus
rarement virales comme celles de la mononucléose infectieuse.
On connaît la relative bénignité des angines virales
sur lesquelles l'antibiothérapie n'a d'ailleurs pas de prise et la
gravité des angines à streptocoques du groupe A b-hémolytique
que le traitement pénicilliné précoce guérit
rapidement, empêchant les complications redoutables que sont le R.A.A.
et la glomérulonéphrite. D'anciennes statistiques avait révélé
que 1 % des angines à streptocoques étaient génératrices
de R.A.A.. Cette affection ne s'observe plus que rarement ; cela tient au
fait qu'il paraît de bonne conduite à beaucoup de praticiens
d'entreprendre aussitôt pour toute angine diagnostiquée une cure
par antibiotiques. Cependant, à l'heure actuelle où l'on essaie
de limiter au mieux leur emploi dans la pratique courante, on peut, en s'aidant
de la clinique et d'examens de laboratoire, avoir une attitude plus nuancée.
Le tableau ci-après énumère les critères de différenciation
des angines streptococciques et des angines virales.
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- pas avant 3 ans |
- dès le premier âge |
| - fièvre rapidement élevée (39-40°) | - fièvre variable |
| - frissons, céphalée, vives douleurs | |
| - dysphagie intense localisée à l'oropharynx | - dysphagie plus diffuse |
| - rouge spécialement vif mais rapidement recouvertes dun enduit blanchâtre peu adhérent = angine érythémato-pultacée | - tuméfactions amygdaliennes modérées avec rougeur diffuse du pharynx, sans enduit le plus souvent = angine érythémateuse |
| - adénopathies sous angulo-maxillaires fermes, mobiles et douloureuses | - adénopathies plus étendues. |
| - douleur locale avec sensation de cuisson | |
| - toux d'irritation | |
| -
langue saburrale ni toux, ni coryza, ni laryngite, ni bronchite |
- atteinte extensive des voies respiratoires : coryza, laryngite, trachéite |
| - conjonctivite uni ou bilatérale | |
| - myalgies | |
| - leucocytose avec polynucléose | - leucopénie plutôt que leucocytose |
| - notion épidémique. |
Se référant à ces caractères distinctifs, BREESE et DISNEY ont pu conclure, d'une part, à une étiologie streptococcique, confirmée ultérieurement, dans 75 % de leurs 495 cas et, d'autre part, à une étiologie non streptococcique également confirmée dans 77 % de leurs 704 autres cas. Il n'en demeure pas moins qu'il y a eu 25 % d'erreurs environ.
Il est évident qu'au moindre doute, il ne faut pas hésiter à prescrire de la PENICILLINE, surtout dans l'impossibilité d'avoir le secours d'examens de laboratoire. Il faut aussi rappeler que toute angine survenant chez un ancien R.A.A. doit obligatoirement être traitée en raison des risques d'atteinte cardiaque.
Le prélèvement de gorge fait dans de bonnes conditions techniques (envoi et mise en culture) représente le seul moyen d'assurer le diagnostic. Le % de faux négatifs est faible.
Le dosage des antistreptolysines n'a guère d'intérêt à la phase initiale de la maladie et ne peut reflèter qu'un certain degré d'immunité ancienne. Fait à ce stade, il n'apporte qu'un chiffre servant de référence pour un dosage ultérieur dans un délai de deux semaines.
L'identification des virus ne peut apporter que des données d'ordre épidémiologique et n'a pas, pour le moment, de corollaire d'ordre thérapeutique. L'hémogramme apporte aussi des données non négligeables indiquées dans le tableau ci-dessus.
En bref, en matière d'angine pas de surconsommation d'antibiotiques et rester fidèle à la Pénicilline.
- aspect ulcéreux
et ulcéro-nécrotique :
Au cours d'hémopathies malignes ou bénignes (mononucléose
infectieuse) qu'identifient hémogrammes et myélogrammes.
Aspect unilatéral :
Les angines récidivantes posent aussi le problème d'un déficit immunitaire dont il faut s'efforcer de reconnaître la cause générale ou locale. On retrouve les problèmes posés par les rhinopharyngites.
Les angines chez l'enfant, ne doivent jamais être considérées comme banales. Fréquentes et fort heureusement bénignes, dans la plupart des cas, elles doivent cependant amener chaque fois la réflexion du praticien en regard de leur étiologie et de leur traitement.
L'observation clinique permet de reconnaître des aspects sémiologiques plus particuliers au jeune enfant : une fréquence respiratoire plus grande, des signes de détresse tels que battements des ailes du nez, tirage, geingnement, une cyanose d'installation plus rapide, une tachycardie élevée, une agitation excessive, un météorisme abdominal, alors qu'une bradycardie, une irrégularité respiratoire, un trop grand calme sont des signes de haute gravité de même qu'une acidose respiratoire.
Par contre, on ne note presque jamais d'expectoration, l'enfant déglutissant ses crachats jusqu'à l'âge de 4-5 ans. Rien de particulier n'est à relever du point de vue radiologique sinon, chez le nourrisson, l'obscurcissement des champs pulmonaires lors du cri et une hyperclarté relative à la reprise inspiratoire.
L'évolution est, le plus souvent, favorable, mais la mort brutale est toujours possible au cours d'une apnée, d'une défaillance cardiaque, d'une surinfection, ou d'un pneumothorax.
Le traitement comporte, outre l'oxygène et des aérosols
fluidifiants, des antibiotiques si surinfection fondée sur des données
bactériologiques. La kinésithérapie de drainage est un
appoint indiscutable. Le passage en réanimation peut être nécessaire
en raison :
- des difficultés respiratoires
(acidose respiratoire), SaO2 abaissée ;
- il n'y a pas en principe
de défaillance cardiaque sauf cardiopathie préexistante. En
ce cas on applique le traitement de la défaillance cardiaque congestive
(voir cours).
La corticothérapie ne paraît pas avoir un intérêt.
Le pronostic lointain n'est pas toujours favorable en raison de séquelles broncho-pulmonaires favorisant des infections récidivantes et aggravantes ou des fibroses s'étendant à bas bruit. La relation avec la maladie asthmatique doit toujours être envisagée.
Elles ont souvent un début insidieux, avec fièvre modérée, toux sèche, aspect congestif du visage. Le début peut être brutal avec céphalées, courbatures, fièvre élevée. Les signes d'auscultation pulmonaire, râles divers, n'apparaissent qu'au 2ème ou 3ème jour ; ils sont souvent discrets.
Les radiographies montrent des images très variées :
- intumescence hilaire isolée
ou associée,
- trainées hilifuges
à prédominance hilo-basale donnant, avec l'épaississement
hilaire, l'aspect classique en "ailes de papillon",
- condensation segmentaire
dense, ou plus ou moins floconneuse, nodules plus ou moins disséminés
dans les deux champs pulmonaires,
- plus rarement aspect de
miliaire,
- réaction pleurale
scissurale ou de la grande cavité.
Toutes ces images persistent habituellement très longtemps, 16 % d'entre
elles persistent après 21 jours et certaines peuvent durer deux mois.
Elles peuvent s'accompagner d'adénopathies.
L'examen du sang donne un taux normal de leucocytes, ou une leucopénie,
argument en faveur de l'origine virale d'une pneumopathie. Mais la leucocytose
en dehors de toute surinfection peut être rencontrée. Notamment
quand les adénovirus sont en cause.
La vitesse de sédimentation est accélérée.
2.1.4 Les bronchopneumopathies chroniques
Elles ont fait l'objet d'études récentes et méritent une particulière attention depuis qu'on s'est rendu compte que 25 % d'adultes atteints de bronchite chronique avaient des antécédents respiratoires remontant à l'enfance.
Elles relèvent de causes diverses :
- certaines facilement reconnues
comme la tuberculose, la mucoviscidose, la bronchectasie commune de l'enfant,
les séquelles de bronchopneumopathies virales.
- certaines doivent être
davantage recherchées comme les corps étrangers, les kystes
congénitaux.
- certaines enfin sont plus
rares comme le déficit en alpha 1 antitrypsine, la sclérose
pulmonaire, la protéinose alvéolaire, une fistule trachéo-oesophagienne,
une pneumopathie de déglutition par reflux gastro-oesophagien.
Une entité particulière a été décrite
sous le nom de syndrome de Mac Leod ou poumon hyperclair unilatéral,
survenant après guérison clinique d'une bronchopneumopathie
virale et caractérisée par une diminution du murmure vésiculaire,
une hyperclarté du côté où siégeaient les
opacités et une diminution ventilatoire et circulatoire avec obstruction
des petites bronches.
Ce syndrome, de physiopathologie inconnue, est définitif.