Un nouveau-né en difficulté dans les premières minutes de vie est presque toujours un enfant dont l'adaptation CARDIO RESPIRATOIRE à la vie extra utérine est perturbée à la suite d'une Souffrance Foetale Aigue (S.F.A) anté ou périnatale facteur d'ANOXIE-ISCHEMIE.
Cette SFA est quelquefois imprévisible, brutale mais le plus souvent elle survient dans un contexte materno obstétrical pathologique permettant de prévoir l'accident et de mieux l'appréhender :
- Une maladie maternelle connue (diabète, lupus, hypertension artérielle, maladie cardiaque psychiatrique ...)
- Une prise de médicaments pendant la grossesse ou un accident.
- Une pathologie obstétricale (toxémie gravidique, Hellp syndrome, cholestase gravidique, placenta mal inséré praevia, une béance du col utérin, une rupture prématurée de la poche des eaux avec infection vaginale et chorioamniotite).
- Une infection maternelle (infection urinaire vaginale chorioamniotite, fièvre isolée, portage de germes vaginaux).
- Une pathologie foetale de repérage clinique ou échographique, tel un retard de croissance intra utérin, une souffrance foetale chronique.
- Une menace d'accouchement prématuré.
- En cours d'accouchement les accidents sont plus difficiles à prévoir car souvent brutaux : dystocie mécanique ou dynamique, métrorragies d'un placenta praëvia, hématome rétroplacentaire aigu, procidence du cordon.
Exeptionnellement il s'agit d'une intoxication médicamenteuse maternelle.
Enfin soulignons encore que même un accouchement qui paraît normal, peut être mal supporté par l'enfant qui peut présenter une mauvaise adaptation à la vie extra utérine et avoir besoin d'une réanimation de " démarrage ".
L'ETAT CLINIQUE de l'enfant est apprécié par le score d'APGAR. Cette "note de naissance" renseigne parfaitement sur la façon dont il a supporté son accouchement et apprécie ses capacités immédiates à adapter sa circulation et sa respiration (fréquence cardiaque - qualité de du cri - couleur) ainsi que le retentissement neurologique (tonus - réactivité) de cette naissance. Il est côté de O (état de mort) à 10 pour un bébé à terme vigoureux et sans problème.
COTATION D'APGAR
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Ce score doit être établi à une minute, 5 puis 10 minutes tout en entreprenant les gestes adéquates pour aider le nouveau-né à corriger l'hypoxémie, l'hypercapnie et l'acidose qu'entraîne l'asphyxie périnatale s'il y a un problème. Chez l'enfant prématuré surtout, des difficultés d'adaptation et un mauvais Apgar permettent souvent de prévoir des difficultés postnatales importantes, en particulier une détresse respiratoire, hémodynamique puis des séquelles neurologiques. Chez l'enfant à terme, une bonne réanimation entraînant une récupération rapide est de meilleur pronostic.
Quoiqu'il en soit la réanimation du nouveau-né en salle de
travail, lorsque l'enfant n'arrive pas à faire correctement son adaptation
à la vie extra-utérine, est parfaitement codifiée et
résumée sur la pyramide des gestes à accomplir ci-jointe.
| Ces gestes constituent la base de toute réanimation du nouveau-né asphyxique en salle de travail. Ils sont accomplis l'un après l'autre en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation, ni affolement même chez un enfant de très petit poids. |
Quelques situations doivent être connues pour leur adapter une thérapeutique particulière dès la salle de travail :
- le diagnostic anténatal par échocardiographie d'une hernie diaphragmatique ou sa suspicion devant des difficultés respiratoires, un abdomen plat et des bruits du coeur déviés à droite (hernie gauche la plus fréquente) contre-indiquent toute ventilation au masque et impose la mise en place immédiate d'une sonde gastrique en aspiration continue ainsi que l'intubation trachéale avant le transfert de l'enfant.
- une atrésie des choanes suspectée sur une dyspnée de type obstructif confirmée à l'aspiration nasale peut être améliorée par la pose d'une canule buccale avec oxygénation ou en cas de besoin par une intubation buccale.
- un syndrome de Pierre Robin (hypoplasie mandibulaire, fente palatine et glossoptose) nécessite en cas d'asphyxie aiguë une intubation qui peut être difficile, mais peut être améliorée par la simple pose d'une canule buccale avec oxygénation et la position ventrale en attendant le transfert. Le masque laryngé de pratique non encore courante pour la réanimation du nouveau-né pourra être utilisé en salle de travail.
- la suspicion d'une atrésie de l'oesophage : devant un bébé asphyxique, ballonné (type III) et qui mousse est une contre-indication absolue à tout apport alimentaire précoce. Elle nécessite une mise en proclive, une aspiration continue du cul de sac oesophagien supérieur avec en cas de besoin, une ventilation sur tube endotrachéal, en se méfiant du ballonnement abdominal du fait de la fistule inférieure. Le test de la seringue en confirmera le diagnostic.
- les enfants porteurs de laparoschisis ou d'omphalocèle seront transportés dans un sac stérile ainsi que les spina bifida qui n'auront pas bénéficié du diagnostic anténatal.
- l'inhalation méconiale sera prévenue en cas de post maturité, de souffrance foetale aiguë, de liquide méconiale par une aspiration à la vulve avant le dégagement des épaules ou si ce geste n'a pas été possible ou suffisament efficace par une aspiration buccale efficace, voire trachéale avant la première inspiration.
- L'infection materno-foetale en particulier à streptocoque B, à colibacilles, quelque fois à listéria est souvent présente dans tous ces cas. Il faudra la diagnostiquer et la traiter rapidement par antibiotiques après les prélèvements.
- Le pneumothorax est souvent une complication de l'inhalation ou de la rétention de liquide alvéolaire. Mais il peut aussi survenir spontanément à l'occasion des inégalités de pressions pulmonaires et du poumon inhomogène du nouveau-né. Il nécessite une oxygénothérapie voire une exsufflation ou un drainage pleural.
- La naissance d'un enfant prématuré et en particulier d'un enfant de moins de 32 semaines doit être entourée de beaucoup de précautions. Les risques de souffrance foetale aiguë, d'hypothermie, d'hypoglycémie et surtout de détresse respiratoire avec absence ou destruction du surfactant y sont très fréquents. Contrairement a ce qu'il a été préconisé il y a quelques années, l'intubation systématique des "prématurismes" (bébés de moins de 28 semaines de moins de 1 kg) ne doit pas être systématique. Beaucoup de ces enfants ont une maturité pulmonaire correcte et peuvent s'adapter à la ventilation aérienne. En cas de détresse respiratoire, une C.P.A.P. nasale peut être tentée après un démarrage au ballon - en cas d'inefficacité de ces techniques qui doivent rester les moins traumatiques possibles, une intubation trachéale avec instillation intra-trachéale de surfactant (Curosurf 200 mg/kg) puis une extubation la plus rapide possible seront pratiquée.
- en présence d'un retard de croissance intra-utérin, l'hypoglycémie est fréquente et doit être prévenue par un apport précoce de glucose soit per os en alimentation gastrique continue soit intra-veineuse par sérum glucosé 10 % avec un débit de 3 ml/kg/heure voire plus en cas d'hypoglycémie repérée au dextrostix.
- un nouveau-né de mère diabétique aura la même prévention tant l'hypoglycémie d'un hyper-insulinisme difficile à contrôler peut être fréquente et grave.
- jumeaux ou grossesses multiples sont sources de difficultés néonatales, souvent dès la salle de travail. Les syndromes transfuseur transfusé entraînant anémie aiguë pour l'un et anasarque et polyglobulie pour l'autre devront être traité en salle de travail.
- enfin, il faut connaître le retentissement de certains médicaments administrés à la mère : morphinique avec son antidote le Narcan (100 _ /kg) et les benzodiazapines neutralisés par Anexate 10 _ /kg. Les b -bloquants fréquemment employés pour diminuer la tension maternelle, entrainent bradycardies et hypoglycémie que l'on peut traiter par Isuprel (0,1 à 1_ /kg) ou glucagon (0,25 mg/kg/IV).
L'enfant ayant été mis en condition, s'il ne naît malheureusement pas dans un centre Obstétrico Néonatal, sera transferé et la médicalisation se poursuivra sans faille. Elle consiste a contacter le service d'accueil et le SMUR néonatal, à réunir les documents obstétricaux, à constituer le dossier pédiatrique, à informer les parents, à leur présenter leur bébé, à leur faire signer l'autorisation de soins, à prélever le placenta et un échantillon de sang maternel (10 ml sur tube sec et 5 ml sur anticoagulant). A aucun moment, il ne faudra interrompre la "chaine du chaud", de l'oxygène, du maintien hémodynamique, de l'apport glucosé pendant le transfert.
La prise en charge correcte d'un nouveau-né en difficulté dès la salle de travail est très importante. Bien souvent elle permet d'éviter les pathologies néonatales ultérieures et met l'enfant à l'abri des séquelles neurologiques graves après une anoxie ou une ischémie périnatale.
Par contre un nouveau-né qui va bien, après clampage et section du cordon, sera délicatement séché sur table chauffante, aspiré doucement de façon atraumatique ce qui permettra de vérfier la perméabilité des choanes et la perméabilité oesophagienne. Un examen rapide éliminera une malformation non diagnostiquée aux examens anténataux ou une pathologie débutante. Puis l'enfant sera pesé, recera 2 mg de vitamine K pour prévenir la maladie hémorragique aura une désinfection oculaire. Il sera habillé et rendu à l'amour de ses parents.
