Rhumatologie infantile

1 Les signes d'appel 1.1 La douleur 1.2 Déformations 1.3 Fractures 2 Sémiologie articulaire 3 Sémiologie tendineuse

3.1 Signes fonctionnels 3.2 Examen physique 4 Sémiologie musculaire 5 Sémiologie rachidienne 5.1 Syndrome douloureux 5.2 Déformation

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1 Les signes d'appel

1.1 La douleur

Dans un premier temps il est essentiel de préciser les différentes caractéristiques de cette douleur :

- Horaire et type de douleur :

Mécanique	Inflammatoire
calmée par le repos	peu ou pas calmée par le repos
pas de réveil nocturne	réveil nocturne vers 3-4 heures
pas de raideur matinale	raideur matinale

- Mode de début : brutal ou insidieux

- Evolution :

• Amélioration : spontanée, sous traitement (lesquels?), position antalgique ?
• Aggravation : brutale ou progressive ?- Intensité : Il existe des échelles d'auto-évaluation

- Facteurs déclenchants

- Type de douleur : brûlure, décharge électrique continue ou paroxystique

- Site de la douleur : site initial (articulaire, para-articulaire ou autre) ou irradiations

Cas particuliers - Interprétation de la douleur chez le nourrisson et le jeune enfant :

Même après l'acquisition de la parole, l'enfant n'exprimera pas la douleur comme un adulte. Il faut donc accorder d'autant plus d'importance à l'observation et aux commentaires des parents.

- Difficulté de localiser la douleur
- Impotence fonctionnelle résultante : enfant grognon dès qu'on le mobilise, difficultés de déshabillage, diminution des activités ludiques, position antalgique et attitude vicieuse.
- Retentissement psychomoteur. Les douleurs chroniques peuvent être responsables d'un état d'apathie
- Réactions émotionnelles (cris, pleurs ...). Elles peuvent aider à évaluer l'intensité de la douleur mais dépendent d'autres phénomènes (la faim, la fatigue, la peur du médecin ...)

1.2 Déformations

Elles peuvent être : congénitales ou acquises ( => date de début )?, douloureuses, aggravatives

1.3 Fractures

Il faut alors essayer de savoir si elle est survenue sur un os sain ou pathologique.
Si elle est survenue pour un traumatisme minime (ex : chute de sa hauteur) ou même sans traumatisme, alors il s'agit d'une fracture pathologique.

2 Sémiologie articulaire

- Préciser l'horaire de la douleur.
- Rechercher l'existence d'une raideur matinale et préciser sa durée.
- Analyse des signes locaux :

• couleur, rougeur, aspect cyanotique, etc...
• gonflement (= hydarthrose)? : impression de rénitence (plutôt liquidien) ; impression d'empâtement (plutôt synovite)
• augmentation ou diminution de la chaleur cutanée.

- Amplitudes articulaires :

• Mobilité active ( mouvements effectués par le patient)
• Mobilité passive ( mouvements imposés par l'examinateur)

La hanche

Le poignet	Le coude
Les métatarsophalangiennes

3 Sémiologie tendineuse

3.1 Signes fonctionnels

- douleur d'installation progressive,
- augmentée par la mise en jeu des muscles concernés,
- calmées par le repos puis permanentes.

3.2 Examen physique

la douleur est réveillée par :
- la palpation du tendon notamment au niveau des insertions tendineuses,
- la mise en tension passive du tendon,
- la contraction contre résistance du muscle qui reproduit la douleur.

4 Sémiologie musculaire

- Douleur :

• crampes
• myalgies : douleurs souvent mal localisées, souvent insomniantes

- Amyotrophie : fonte musculaire, évaluée comparativement à l'autre côté.
- Déficit musculaire

5 Sémiologie rachidienne

5.1 Syndrome douloureux

5.1.1 Définitions

- cervicalgie : douleur localisée au rachis cervical.
- névralgie cervico-brachiale : douleur par atteinte d'une racine cervicale appartenant au plexus brachial.
- dorsalgie.
- lombalgie : douleur localisée au rachis lombaire.
- sciatique : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre inférieur selon le trajet L5 ou S1.
- cruralgie : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre selon le trajet des racines L3 ou L4.

5.1.2 Interrogatoire

Il préciser les caractères : horaire de survenue, facteurs favorisants tels que la toux.

5.1.3 Examen clinique

- mobilité rachidienne lombaire :

en flexion : chez les grands enfants et les adolescents, on peut utiliser le test de Schöber pour apprécier la mobilité élective du segment lombaire, qui est proportionnelle à l'augmentation de distance séparant deux points lombaires lors du passage de la position debout à la position penchée en avant. Le point inférieur est situé à l'intersection de la verticale passant par les épineuses et de l'horizontale tangente à l'espace L5-S1 ; le point supérieur est mesuré 10 cm plus haut.

en latéroflexion : recherche d'une cassure.

en extension : recherche d'une douleur provoquée, évocatrice d'une pathologie de l'arc postérieur.

- mobilité rachidienne cervicale :

• mesure de la distance menton-sternum ou occiput-mur
• étude des rotations

- mobilité dorsale :

• elle est très faible. On peut mesurer la mobilité des articulations costo-vertébrales par la mesure de l'ampliation thoracique : différence de périmètre de la poitrine entre inspiration et expiration forcées.

- points douloureux à la palpation :

au niveau rachidien.

au niveau paravertébral : contracture musculaire.

signe de la sonnette : la palpation latérorachidienne de l'émergence de la racine réveille l'irradiation douloureuse au membre inférieur.

- signes de tension radiculaire :

signe de Lasègue : l'enfant étant en décubitus dorsal , on soulève le membre inférieur en extension. Le signe de Lasègue est dit positif si cette manoeuvre réveille une douleur dans le membre inférieur. Il faut noter l'angle pour lequel la douleur apparaît . Il témoigne d'une atteinte radiculaire L5 et S1.

signe de Thomas (ou Lasègue inversé) : L'enfant étant en décubitus ventral, on fléchit le genou sur la cuisse. Le signe de Thomas est dit positif si cette manoeuvre réveille une douleur en face antérieure de cuisse. Il témoigne d'une atteinte radiculaire L3 ou L4.

- examen neurologique à la recherche :

• paresthésies,
• déficit sensitif subjectif,
• déficit moteur,
• réflexes ostéotendineux,
• signes pyramidaux.

- examens des sacro-iliaques :

• le patient se plaint d'une fessalgie,
• douleurs à la pression en regard des épines iliaques postéro-supérieures,

signe du trépied : l'appui prononcé au niveau du sacrum réveille une douleur des sacro-iliaques (patient en décubitus ventral).

5.2 Déformation

5.2.1 Dans le plan frontal : la scoliose

Il faut la rechercher systématiquement chez tout enfant, spécialement en période pubertaire.

Elle associe une inclinaison latérale, à droite ou à gauche de la verticale, à une rotation autour de l'axe rachidien, responsable de la gibbosité.

Diagnostic différentiel : attitude scoliotique où il n'y a pas de rotation des corps vertébraux. Les déformations disparaissent en décubitus ventral et en antéflexion du tronc. Elle est due à une inégalité de longueur des membres inférieurs, une attitude vicieuse de hanche. Il faut toujours faire un examen neurologique complet à la recherche de maladies neurologiques sous-jacentes.

A l'inspection on note :

• une déviation latérale par rapport à un fil à plomb placé en regard de l'épineuse de C7.
• on recherche la gibbosité, l'enfant étant penché en avant. C'est une saillie des côtes liée à la rotation des corps vertébraux. Sa hauteur se mesure du côté sain, symétriquement à la ligne des épineuses.

5.2.2 Dans la plan sagittal :

- cyphose : accentuation de la courbure dorsale,
- hyperlordose : accentuation de la lordose lombaire ou cervicale.

En résumé

La sémiologie de rhumatologie pédiatrique peut être :
- soit isolée : dominée par la douleur ou la déformation,
- soit associée, d'où la recherche :

des antécédents personnels,

des antécédents familiaux de rhumatisme,

de fièvre : importance, évolution dans la journée, associée à des frissons ?

d'une asthénie, anorexie, amaigrissement,

d'une hépatosplénomégalie, adénopathies,

d'une éruption cutanée :

- de type érythémateuse, fugace,
- à type de desquamation au niveau des coudes, des genoux, des lombes, dans le cuir chevelu (psoriasis).