Les conduites alimentaires sont déterminées par trois ordres
de facteurs :
- neuro-physiologiques (la
régulation de la faim et de la satiété se fait au niveau
de l'hypothalamus surtout, mais en connexion avec l'ensemble du cerveau ;
- socio-culturelles (il y
a un apprentissage des conduites alimentaires, culturel et familial),
- enfin, des facteurs reliés
au développement de la personnalité, où le sens conscient
et inconscient de l'alimentation va jouer un grand rôle (le lien aliment-mère
reste prédominant dans les significations conscientes et inconscientes
en relation avec la phase orale du développement qui marque la première
année de l'enfant).
Les troubles des conduites alimentaires peuvent se faire :
- soit dans le sens de
la restriction pour des motifs d'ordre social ou politique (grève
de la faim, jeûne, etc...) ce qui en fait discuter le caractère
pathologique ou non ;
- soit dans le contexte
d'une pathologie psychiatrique :
- la schizophrénie : la bizarrerie de la pensée, les
émergences délirantes (avec éventuellement des phénomènes
hallucinatoires), le repli sur soi.
- les délires chroniques : le thème du délire
est la crainte d'être empoisonné, reliée à des
idées de persécution.
- la mélancolie : le refus de l'alimentation peut être
compris comme une conduite suicidaire ; la douleur morale, dans certains
cas, des thèmes délirants (d'indignité, de faute ou
encore de négation d'organe voire du corps dans le syndrome de COTARD)
permettant de repérer l'état mélancolique.
- la manie : l'hyperactivité du malade ne lui laisse en quelque
sorte pas le temps de manger.
- l'hypocondrie : la restriction alimentaire s'associe à
un certain nombre de règles de vie auxquelles le malade s'astreint
par peur de léser son corps (ou certains organes) ; souvent la restriction
concerne certains aliments considérés comme nocifs.
- les états démentiels, la confusion mentale : l'anorexie
s'insère dans le cortège des perturbations de la plupart des
fonctions intellectuelles.
- les états dépressifs : où l'on peut noter
tantôt une restriction (l'anorexie matinale du petit déjeuner
est représentative), tantôt une hyperphagie que le déprimé
décrit volontiers comme compensatoire à son malaise interne.
- les états névrotiques : criante de prendre du poids
perçue comme non fondée par le sujet, phobie de certains aliments.
- La restriction alimentaire
peut s'observer dans certains syndromes organiques.
- Si la cachexie hypophysaire de SIMMONDS est exceptionnelle (aménorrhée
précoce, amaigrissement tardif, autres signes d'atteinte de l'antéhypophyse)
de même la cachexie par tumeur hypothalamique et le syndrome de SHEEHAN
(qui suit un accouchement ou un avortement) ; le diagnostic doit surtout
se faire avec les maladies infectieuses (tuberculose, affections virales,...),
des atteintes digestives (notamment gastriques) ou des cancers. C'est dire
la nécessité d'un entretien et d'un examen général
approfondi et de ne négliger aucun élément de l'anamnèse.
- Enfin, une affection est caractérisée par la perte de l'appétit
(c'est le sens du mot anorexie) qui en est le symptôme prédominant,
masquant les autres signes.
1 L'anorexie mentale
Pour certains, elle constitue une entité clinique du fait de sa survenue
au moment de l'adolescence ("anorexie mentale de la jeune fille"), du contexte
relationnel, de la focalisation de la patiente sur le refus alimentaire, ce
qui a pu faire parler d'une conduite addictive (comme les toxicomanes, ou encore
la boulimie que nous décrirons plus loin).
1.1 Description
L'anorexie mentale essentielle de la jeune fille est la forme la plus typique
et aussi la plus fréquente (avec une augmentation de sa fréquence
actuellement).
Elle survient lors de l'adolescence entre 13 et 18 ans chez la jeune fille
décrite comme "sans problème" auparavant ; l'anorexie survient
apparemment comme un coup de tonnerre dans un ciel serein, à la suite
d'une déception scolaire, sentimentale, d'un deuil ou d'un régime
amaigrissant suivi à la suite d'une remarque "vexante" sur le physique
de la patiente.
La triade (des 3 A) s'installe progressivement :
- Anorexie qui se majore petit
à petit allant de la restriction plus ou moins qualitative (la viande,
les aliments gras) au refus de l'alimentation quasi-total,
- Amaigrissement variable,
pouvant aller jusqu'à 1/3 du pois,
- Aménorrhée,
le plus souvent secondaire.
Pendant un moment, ces symptômes passent inaperçus de l'entourage
qui a même pu encourager le régime au début, à
la phase d'état, les conflits entre la patiente et son entourage deviennent
majeurs, la patiente est décrite comme tyrannique, imposant ses volontés
à sa famille, et elle décrit sa famille comme ne la laissant
pas tranquille, l'épiant et ne pensant qu'à la faire manger.
D'autres éléments doivent retenir l'attention :
- l'hyperactivité sur
le plan physique (l'anorexique est une fanatique du jogging) et aussi sur
le plan intellectuel, comme s'il s'agissait d'accroître l'élimination
des calories et des graisses indésirables,
- des épisodes de boulimie
soigneusement cachées et très culpabilisés.
D'autres signes sur le plan somatique :
- la constipation qui est
souvent précoce, tenace, en rapport avec le peu d'ingesta, et qui est
souvent traitée par la patiente, avec excès, ce qui peut entraîner
une maladie des laxatifs (avec hypokaliémie) :
- l'atteinte de la peau et
des phanères, ongles cassants, cheveux secs et cassants,
- il peut y avoir une hyperpilosité
(pas toujours en rapport avec un hypercorticisme lié à l'amaigrissement.
Le bilan biologique est d'abord peu perturbé, mais il peut s'aggraver
au cours de l'évolution, notamment avec la dénutrition : baisse
de la protidémie, troubles hydroélectrolytique renforcés
par l'abus de laxatifs
Les fonctions endocriniennes sont normales pendant un long moment, ce n'est
que dans les formes plus graves cachexiques que l'on constate un dysfonctionnement
hormonal, une hypothermie, une hypotension artérielle avec bradycardie.
Dans certains cas le syndrome anorexique peut être évalué
pour son propre compte lorsque la cachexie est installée.
1.2 Sur le plan psychologique
L'anorexique a la réputation d'avoir de bonnes capacités intellectuelles
; l'intellectualisation, la rationalisation sont en effet très marquées.
Il existe une sorte de négation de l'image du corps, l'anorexique ne
se perçoit pas comme maigre, elle paraît indifférente à
l'amaigrissement, il existe une angoisse très marquée lors de
toute ingestion d'aliments. L'ensemble a pu faire parler d'altération
quasi délirante de la perception de son propre corps et aussi d'un maintien
d'une excitation reliée à la faim ; une sorte d'"orgasme" de la
faim.
Les relations de l'anorexique sont pauvres avec ses pairs ; il est aussi
caractéristique de l'anorexique veuille participer à plusieurs
activités mais être toujours près de la porte de sortie,
c'est-à-dire, ni complètement dedans, ni complètement
dehors par rapport aux activités ou à un groupe de personnes.
La famille est volontiers décrite comme ayant tendance à surprotéger
l'anorexique, la mère a souvent une relation très conflictuelle
avec sa propre mère ; en fait, ce qui nous paraît plus important,
c'est la difficulté de la séparation tant au niveau des parents
qu'au niveau de l'anorexique elle-même.
1.3 Les formes cliniques
A côté de cette forme type, on a décrit d'autres formes
d'anorexie :
- les formes hystériques
graves, fréquemment rencontrées chez la jeune fille, caractérisée
par :
- l'exhibition de la maigreur,
- le comportement dissimulateur et mythomaniaque,
- les formes à structure obsessionnelle, rares mais sévères,
très ritualisées, vécues avec culpabilité et
une importante note anxieuse,
- les formes pré-psychotiques annonciatrices d'un début de
schizophrénie où prédomine l'altération de l'image
corporelle.
- les formes hypocondriaques avec anxiété intense.
Selon l'âge : l'anorexie aurait meilleur pronostic quand elle surviendrait
entre 15-16 ans ou 17-18 ans, cependant, il existe des formes précoces
en-dessous de l'âge de 12 ans qui ont la réputation d'être
plus sévères de même que les formes survenant au-delà
de l'âge de 18 ans.
Selon le sexe : l'anorexie existe chez le garçon, beaucoup
plus rarement, 10 % des cas. Classiquement l'anorexie est reliée à
une structure psychotique, mais il existe aussi des anorexies mentales chez
les garçons tout à fait comparables à celles de la jeune
fille.
1.4 Evolution - pronostic :
- 1/3 des cas, évolue
favorablement avec restauration des relations sociales, amélioration
des relations avec la famille, reprise des règles (c'est un bon signe
de l'arrêt du processus anorexique),
- 1/3 des cas, amélioration
incomplète, avec souvent des rechutes et souvent une alternance des phases
boulimiques et anorexiques,
- 1/3 des cas, évolution
grave, restriction des relations avec l'entourage, persistance de la symptomatologie
anorexique avec progressivement installation d'une sorte de dépression
chronique,
- il existe un certain nombre
de décès par cachexie ou plus souvent encore par suicide.
1.5 Traitement :
Il est extrêmement discuté, comprenant l'hospitalisation dans les
formes d'amaigrissement important, quelque fois une réanimation est nécessaire.
L'hospitalisation permet un isolement de l'anorexique d'avec son entourage et
aussi une chimiothérapie lorsqu'il existe des éléments
dépressifs.
En même temps que la prise en charge somatique, il est nécessaire
d'y adjoindre un abord psychothérapique individuel et familial .
2 La boulimie (hyperphagies - boulimie)
Les adolescents ou adolescentes décrivent la boulimie comme une sorte
d'accès marqué par une sensation de faim, accompagnée d'une
grande angoisse contraignant le sujet à absorber de manière impulsive
une énorme quantité d'aliments ; et à la suite de cette
ingestion, une grande culpabilité qui peut conduire à des vomissements
provoqués.
Sur le plan psychopathologique, on retrouve de tels accès au cours
de l'évolution de l'anorexie mentale, accès cachés et
souvent suivis de vomissements provoqués ; au cours des états
névrotiques notamment hystériques, au cours des états
dépressifs.
3 Les autres hyperphagies
La boulimie doit être distinguée de :
- la phagomanie : habitude de
grignoter entre les repas, non motivée par la faim,
- la sitiomanie : absorption
impulsive de quantités énormes de nourriture.
- la voracité et la gloutonnerie
: désir ardent et insatiable de manger sans prendre le temps d'apprécier,
- les hyperphagies habituelles
et familiales.
Elles n'ont pas de signification univoque. Elles se rapportent :
- soit à une hyperphagie
sans problème émotionnel, liée à des habitudes
alimentaires ou à des facteurs héréditaires,
- soit à des hyperphagies
réactionnelles compensatrices (notamment sur le fond dépressif).