Un service d'archives…à quoi ça sert?

Johanne Cassista-Gosselin, responsable du secteur Archives médicales

Parmi les services de support aux programmes de réadaptation, le service des archives médicales est peut-être le plus vieux mais ceci n'implique pas qu'il soit inactif ou inutile. Lisez-moi jusqu'au bout, vous verrez !

L'obligation de tenir un dossier pour chacun des clients qui reçoit des services d'un établissement de santé est prescrit par l'article 50 du Règlement sur l'organisation des établissements. Tant qu'à l'obligation de conserver ce dossier, elle est régie par la Loi sur les archives, L'article 64 du Règlement sur l'organisation des établissements, de même que l'article 2260 du Code civil. Environ 3500 nouveaux dossiers (clients internes, externes et service d'aides techniques) sont ouverts annuellement au Centre François-Charon .

En plus de la création et de la conservation des dossiers, le service des archives doit s'assurer de leur disponibilité en tout temps. A chaque instant un dossier peut être requis et un système de repérage adéquat doit être instauré. Au Centre François-Charon nous bénéficions d'un système informatisé de prêts de dossiers depuis août 1988. Ce système nous permet entre autre de localiser rapidement un dossier prêté. Si quelqu'un l'emprunte sans laisser de " guide " ou aviser le service des archives, nous en perdons trace!... Nous insistons donc pour que tous les intervenants laissent un " guide ".

Sans la collaboration de chacun l'efficacité du service peut être diminuée et ce même si l'on possède le système le plus sophistiqué. Avec ce système informatisé nous pouvons produire des listes qui nous permettent d'effectuer des contrôles et d'identifier par exemple, des retards dans les retours de dossiers.

Le rôle d'un service d'archives médicales c'est beaucoup plus que créer des dossiers et les conserver.

Ce dossier doit répondre à des normes, il doit être analysé afin de s'assurer que tous les documents requis y ont été consignés. Si l'on veut qu'il soit utile pour servir de base à la planification et à la continuité des soins, qu'il serve de communication entre les membres de l'équipe, qu'il témoigne des services rendus, qu'il protège les intérêts juridiques du client, des professionnels et de l'établissement, qu'il serve de base à l'étude et à la planification des services, qu'il fournisse des données utiles à la recherche et à l'éducation, ce même dossier doit être complet.

On doit donc retrouver la trace de chaque intervention effectuée par les professionnels en regard d'un client. Comment prouver que le client a reçu un service si aucune note n'est versée au dossier? Qui pourra prendre la relève si un intervenant doit s'absenter et que le dossier n'est pas suffisamment documenté?

Pour ces raisons lorsque des rapports sont dirigés aux archives, le personnel clérical doit s'assurer qu'ils sont classés dans le bon dossier et selon l'ordre pré-établi afin d'en faciliter le repérage. Une erreur de classement peut avoir de graves implications. Vous seriez surpris de savoir le nombre d'heures par semaine qui sont réservées au classement des documents dans un établissement comme le nôtre. Au cours du mois d'octobre 1987 1664 documents devaient être classés aux dossiers des clients. De même 760 dossiers ont été sortis et 1220 devaient être reclassés au cours de la même période.

Une des fonctions de l'archiviste médicale est de s'assurer de la présence de toutes les informations pertinentes au dossier. Tous les dossiers de clients libérés d'une unité interne ou externe sont révisés à la fin de chaque période. Si des critères de rédaction avaient été préalablement définis, ils sont aussi vérifiés. Par exemple dans les programmes sociaux, la note de départ doit comprendre la liste des services rendus et être signée par le chef d'unité. Suite à ces vérifications, des rapports sur les anomalies relevées peuvent être acheminés à la direction et des recommandations peuvent être faites pour l'amélioration de la qualité des dossiers. Ainsi nous serions en mesure d'identifier le pourcentage d'évaluations absentes pour une discipline donnée et de préciser où nous devrions mettre nos énergies pour y apporter les correctifs.

D'autres types de rapports sont acheminés aux gestionnaires pour qu'ils collaborent en avisant personnellement leurs professionnels des tâches à compléter dans les dossiers ainsi vérifiés. Au Centre François-Charon aucune mesure disciplinaire n'est prise à l'égard des professionnels contrevenants; mais saviez-vous que dans les centres hospitaliers de courte durée, un médecin peut se voir retirer ses privilèges d'admission s'il a des dossiers incomplets ! ...

Je me demande quel incitatif serait le meilleur au Centre François-Charon. Avez-vous des suggestions à nous faire?

OBJECTIFS

Si des évaluations par critères objectifs peuvent être faites lors de l'analyse du dossier " inactif ", d'autres peuvent l'être dans un contexte différent. Tout récemment une archiviste médicale a collaboré à l'enseignement et à l'évaluation de la formation du personnel en procédant à l'étude de dossiers actifs du Centre jour d'intégration communautaire conjointement avec une conseillère clinique. En observant si la rédaction des plans d'intervention était conforme aux procédures enseignées par la conseillère clinique et en faisant ensuite les recommandations nécessaires au gestionnaire impliqué, l'archiviste médicale a joué un rôle de support à l'enseignement. C'est là un exemple de l'utilisation de la méthode d'évaluation par critères objectifs.

Un autre aspect important du travail effectué au service des archives est la codification des diagnostics et des actes thérapeutiques et chirurgicaux. À cette fin la Classification internationale des maladies est utilisée. Cette codification permet la constitution d'index - maladies et d'index - traitements. Ce sont ces index qui nous permettront de repérer les dossiers à des fins de recherche. Pour un diagnostic principal donné, nous aurons la liste des dossiers, et pour chacun d'eux : l'âge, le sexe, les traitements, I'unité et la durée de séjour.

Ainsi, il nous sera possible d'obtenir la liste des clients de sexe masculin avec un diagnostic d'amputation fémorale droite, présentant un diabète et ayant été libérés de l'établissement au cours d'une période donnée. L'an dernier nous avons produit pour le comité d'infectiologie un relevé du nombre d'infections à Eschérichia coli survenues entre le 1^er avril 87 et le 31 mars 88.

À une autre occasion nous avons aussi fait un relevé des bactériémies et des hémocultures positives pour la même période. La codification est un travail souvent ignoré mais combien utile lorsque des chercheurs désirent consulter les dossiers.

Nous avons pu aussi, grâce à ces index, repérer les dossiers de clients ayant eu une urographie intra - veineuse afin d'évaluer les effets secondaires de l'utilisation d'un médicament pour qu'éventuellement un nouveau produit, présentant moins de risque de complication, soit utilisé

Tout dernièrement aussi nous avons participé à une étude sur la clientèle non appareillée de l'unité des amputés. La révision des dossiers nous a permis de constater et de faire des statistiques sur les raisons du non-appareillage : l'âge, la condition physique générale, l'atteinte des fonctions supérieures, les conditions associées etc. Ces informations, à la condition qu'elles aient été inscrites au dossier, constituent une vraie mine d'or pour la recherche.

On ne saurait passer sous silence le travail effectué au secrétariat médical. La transcription des pré-évaluations, évaluations, notes évolutives, cliniques et résumés de séjour dictés par les médecins omnipraticiens et spécialistes constitue la principale fonction des secrétaires médicales. De plus, sous la supervision de l'archiviste médicale, c'est dans ce secteur que sont reçus et envoyés les résumés de dossiers et autres informations nécessaires à la continuité des soins aux clients, au remboursement de frais de déplacement, etc. En 1989, 467 réponses à des demandes de résumés de dossiers ont été faites. Ces demandes proviennent de cliniques médicales et d'autres établissements de santé, d'organismes para-gouvernementaux tels la RAAQ et la CSST, de compagnies d'assurances, d'avocats et finalement des clients eux-mêmes. Nous pouvons d'ailleurs observer une augmentation des demandes des clients depuis l'avènement de la Loi sur l'Accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Dans le but d'assurer une meilleure information aux intervenants qui prennent charge de nos clients, nous avons procédé, en 1989, à 125 envois de documents, suite aux demandes faites via le formulaire " Communication d'information ".

Le respect de la confidentialité des renseignements obtenus pendant l'exercice de leur fonction, est un principe qui s'applique autant au personnel non-professionnel d'un établissement de santé qu'au personnel professionnel. Dans cette optique l'archiviste médicale joue un rôle des plus important en se faisant l'agent d'information par excellence pour toute question en regard de l'application des lois régissant le dossier et l'accès aux informations qui y sont contenues. Nous ne serons jamais trop vigilants sur les communications d'informations Rappelez-vous qu'une information téléphonique donnée à quelqu'un qui n'y a pas droit peut être préjudiciable au client et vous rendre passible d'une amende pouvant aller de 200 $ à 2 500 $.

Donc, si vous avez des questions concernant le dossier, la transmission d'informations ou tout simplement une recherche à faire via les dossiers des clients, n'hésitez pas à venir nous rencontrer, nous nous ferons un plaisir de répondre à votre demande.

Avez-vous appris un peu plus sur le service des archives médicales du Centre François - Charon et sur le rôle des différents membres de son personnel?

Référence : Propos de réadaptation, vol. 9, n^o 1, mai 1990, p. 19-21