Ce texte, portant sur les différents aspects de la cervicalgie chronique, sera publié en trois volets. Le premier volet passe en revue l'ensemble de la problématique, le second volet fait état des différents traitements offerts à la clientèle cervicalgique et le troisième volet traite des facteurs psychosociaux entourant le client cervicalgique et de l'importance d'une approche thérapeutique multidisciplinaire comme traitement. Compte tenu de la grande quantité de références citées dans le texte, la bibliographie ne sera pas publiée mais sera toutefois disponible auprès des auteurs ou en s'adressant au Centre de documentation du Centre François-Charon.

La réalisation de ce projet a été rendue possible grâce au support technique et financier du programme PERT du Centre François-Charon et à une subvention du Consortium de recherche en réadaptation de l'Est du Québec (CORREQ).

Les douleurs aiguës et chroniques affectant la région cervicale constituent un problème majeur tant du point de vue médical, industriel que financier. Dans un bon nombre de cas, la pathophysiologie est inconnue et l'incapacité excède largement l'évidence d'un tissu pathologique. Quoique le diagnostic, le traitement et la problématique des cervicalgies chroniques requièrent une approche rationnelle et détaillée, plusieurs cas de cervicalgies ne présenteront aucune pathologie identifiable. Les douleurs et les incapacités resteront donc présentes malgré les meilleurs efforts thérapeutiques (Wilson 1991). C'est à la suite d'une série de circonstances variées qu'une douleur cervicale aiguës originant principalement des tissus mous dégénère en une pathologie chronique d'étiologie le plus souvent indéterminée. Pearce (1989) stipule qu'il n'existe que très peu d'évidence scientifique à l'effet que les traumatismes cervicaux produits plus spécifiquement par un phénomène de whiplash différeraient des autres problèmes musculaires ou ligamentaires provenant d'autres parties du corps.

Les douleurs cervicales chroniques sont des problèmes couramment rencontrés en santé publique, mais selon Makela et coll. (1991), la distribution, les facteurs déterminants et les conséquences associées ont été inadéquatement décrits jusqu'ici. Spitzer (1987) considère que le diagnostic de douleurs cervicales est inévitablement arbitraire et en quelque sorte vague. Il soutient qu'un diagnostic précis ne peut être apposé qu'à une très petite proportion des patients. Brins et coll. (1991) considèrent que les cervicalgies chroniques demeurent des problèmes complexes pour le praticien en raison des multiples symptômes subjectifs et du manque de critères objectifs qu'elles comportent. Hunt (1990) prétend qu'une des principales causes des délais de guérison des cervicalgies provient de la mauvaise prise en charge médicale. Selon lui, les deux pires exemples cités sont de conseiller au patient de porter un collier cervical et de se reposer ainsi que de prescrire des myorelaxants et des analgésiques trop puissants pour diminuer ses douleurs. Les délais de guérison peuvent aussi être attribués au désir, conscient ou inconscient, d'obtenir une compensation financière. Ces raisons sont amplifiées par la frustration générée par un système bureaucratique lourd.

Quoique les douleurs cervicales aiguës soient bien reconnues, les symptômes de douleurs chroniques sont fortement mis en doute. Ce document passe en revue l'état actuel des connaissances sur le traitement des cervicalgies chroniques.

Grieve (1984) souligne que la provenance des problèmes cervicaux peut être mise en relation étroite avec l'âge et les changements dégénératifs, les mauvaises postures dans les activités de la vie quotidienne ou professionnelle, les traumatismes (plus spécifiquement les traumatismes survenant au travail ou sur la route par le phénomène de whiplash) et la sur-utilisation du segment cervical lors des travaux répétitifs. Dupuis et Le claire (1986) soulignent la présence de plsieurs syndromes provoquant des problèmes de cou, tels les syndromes mécaniques, articulaires, musculaires, inflammatoires, tumoraux et infectieux. Cependant, aucune étude ne fait état de l'incidence relative de chacun de ces syndromes dans l'ensemble des cervicalgies, de la proportion des traitements offerts par rapport à chacune des étiopathogénies ou de la proportion de cervicalgies dégénérant en problèmes chroniques. Par contre, on retrouve dans la littérature un nombre significativement plus important d'études traitant de la chronicité de la cervicalgie dont les causes initiales sont l'accident de travail (Hagberg 1984,1987 et Kamwendo et coll 1991) ou l'accident de la route (Macnab 1971, Balla 1982, Bring et coll 1991).

Makela et coll. (1991) estiment, suite à une étude effectuée auprès de 8000 sujets, que les maux de cou ne sont pas retrouvés dans la société de façon aléatoire. Certains facteurs contribuent de façon indépendante au phénomène de prévalence. Les résultats de leur étude démontrent que les personnes les moins scolarisées, celles ayant des conditions de travail non plaisantes, les personnes ayant un statut de travailleur manuel et un haut risque de problèmes psychologiques et physiques, sont les plus susceptibles de développer des problèmes de cou chroniques.

Dans une étude effectuée auprès de 1773 travailleurs de la construction, Holmstrom et coll . (1992) identifient l'âge, le travail effectué avec les mains au-dessus du niveau des épaules, les facteurs psychosociaux, le stress et le degré de satisfaction au travail comme étant des facteurs prédictifs de problèmes et de douleurs au cou. Makela et coll. (1991) considèrent qu'il y a une association entre l'incidence des problèmes de cou chroniques, le stress au travail, le faible niveau de scolarité, la surcharge pondérale et la cigarette. Les facteurs de risques entourant la protrusion discale, selon une étude épidémiologique conduite par Kelsey et coll. en 1984, sont de lever fréquemment des objets lourds au travail, la cigarette et plonger dans une piscine.

Les blessures de la tête survenant à la suite d'une accélération-décélération rapide sont rapportées fréquemment dans la littérature sous l'appellation de whiplash. Quoique ce terme décrive seulement le mécanisme par lequel la blessure cervicale a été produite et ne renseigne aucunement sur les symptômes, il a été très rapidement intégré au vocabulaire médical et légal. Le terme whiplash a été rapporté en conférence pour la première fois aux États-Unis par Crowe en 1928 et rapporté dans une étude seulement en 1945 (Evans 1992). Les premières blessures d'hyperextension du cou furent reconnues lors des premiers vols d'avions propulsés par des catapultes sur des porte-avions lors de la première guerre mondiale.

Porter et coll. (1989) soulignent que les femmes sont plus vulnérables que les hommes à subir des entorses cervicales. D'après un relevé des problèmes de cou persistant après un accident d'automobile, Pearce (1989) considère que les femmes sont plus atteintes que les hommes dans une proportion de 65%. Pour un poids similaire de la tête chez la femme et chez l'homme (environ 5 kg), la musculature de la région cervicale chez la femme est significativement moins importante, donc moins forte à résister à une violente hyperextension de la région cervicale (Selecki 1984).

Selon la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ), la proportion des demandes d'indemnisation pour entorses cervicales par les victimes de la route est en nette progression. En 1978, elles constituaient 6,9% des demandes, alors qu'elles en représentent 16,3% en 1985 et plus de 20% en 1987. Le nombre des victimes atteint maintenant 5 200 par année. Quarante et un pour cent des traitements de physiothérapie remboursés par la SAAQ sont actuellement prescrits pour des entorses cervicales (Actualité médicale, 1992).

La définition généralement acceptée dans la littérature du syndrome de douleur chronique est celle de la douleur qui persiste après six mois, malgré un traitement approprié (Spitzer 1987, Rosomoff et coll. 1989). Par contre, le diagnostic de douleur cervicale chronique est inévitablement arbitraire et vague. Une entité distincte d'affection comme étant la cause de la douleur au cou ne peut être identifiée que chez seulement une petite proportion des patients.

Selon Makela (1991), les douleurs cervicales chroniques provoquent des problèmes musculo-squelettiques relativement mineurs mais leur nombre croissant doit être considéré comme un problème important de santé publique. En effet, sur un échantillon de 8 000 personnes, des problèmes de cou chroniques ont été diagnostiqués chez 9.5% des hommes et 13.5% des femmes. Balla et Karnaghan (1988) soulignent que les facteurs socio-culturels peuvent influencer la chronicisation d'un problème de cou. En effet, sur 5 000 cas de whipash étudiés rétrospectivemt 25% de ceux-ci développent une incapacité chronique. Il existe de façon constante deux sortes de facteurs qui sont simultanément à l'origine de la douleur chronique : d'une part les éléments organiques ou lésionnels qui sont parfois réels, parfois imaginaires, aggravés quelquefois par des manœuvres thérapeutiques inappropriées et inopportunes et, d'autre part, les facteurs dits fonctionnels, attribués à la personnalité du patient ou à son environnement. Par ailleurs, les douleurs chroniques semblent se développer chez des patients incapables de s'adapter au stress (Ameis, 1986).

L'approche thérapeutique pour les douleurs chroniques devrait idéalement réunir un nombre variable de professionnels afin de formuler un plan de traitement adéquat (Dupuis et Leclaire 1986).

Parmi les études consultées, une multitude de symptômes peuvent être retrouvés suite à un traumatisme cervical selon le type et l'origine de l'événement déclenchant et selon l'intensité et la durée de la douleur. Selon MacNab (1971), il est fréquent pour un patient de ressentir des douleurs irradiantes dans les épaules et les bras sans avoir de douleur dans le cou.

Lors d'une étude rétrospective effectuée auprès de 300 patients ayant subi un whiplash, Balla (1982) soutient que 97% des patients ont toujours des maux de tête après six mois. Dans une seconde étude de rétrospective sur 100 patients (Bella et coll. 1988 ) plus de 80% des patients examinés avaient toujours des maux de tête trois ans après l'accident. À l'examen, les patients souffrant de cervicalgie chronique post-whiplash (en moyenne depuis cinq ans), auraient tous une augmentation des douleurs cervicales accompagnées de migraines aux moindres mouvements de la tête (Brins et coll. 1991).

Olsnes (1989) soutient que les patients souffrant de maux de cou suite à un whiplash ne sont pas plus atteints du point de vue des fonctions cérébrales supérieures que les patients souffrant de maux de cou d'origine non traumatique. Lorsque la durée des symptômes se prolonge, il devient de plus en plus difficile d'apposer un diagnostic précis. Dans une étude auprès de 43 patients atteints de cervicalgies chroniques et ayant des symptômes depuis en moyenne 10.8 années, Gargan et coll. (1990) n'ont pas été en mesure de trouver une corrélation entre les signes et les symptômes physiques après évaluation. Il semble d'ailleurs, selon Hohl (1974), qu'il y a peu de différence entre les résultats d'une évaluation effectuée après un an et celle effectuée après huit ans, et que la plupart des patients atteindraient, au niveau des symptômes, un plateau à la deuxième année après leur accident

La littérature propose un éventail varié de modes d'évaluation et d'intervention pour les patients souffrant de cervicalgies. Le rôle joué par le médecin dans le traitement de première ligne des patients cervicalgiques sera déterminant dans la plupart des cas sur l'orientation, sur l'effet et sur la durée des traitements prescrits. Lors de l'évaluation initiale, le médecin devra localiser avec le plus de précision possible les douleurs cervicales ainsi que la présence d'irradiations. Les tests proposés et les modes d'interventions prescrits diffèrent selon que le patient est en phase aiguë (Bielle et coll.1981) ou en phase chronique (Brins et coll. 1991, Craig 1992, Sherk et coll. 1982, Hirsch et coll. 1988) . Selon MacNab (1971), le médecin a un important rôle à jouer dans la prévention de la névrose post-whiplash. Il doit par conséquent donner au patient les renseignements les plus précis tout en le prévenant qu'il aura probablement à vivre quotidiennement avec un certain inconfort au niveau du cou.

Les douleurs au cou peuvent ne pas être présentes au moment même de l'accident mais surgir après une journée ou deux. Par contre, si les douleurs sont apparues plus d'une semaine post-accident, elles peuvent très bien ne pas être reliées à cet accident (Craig 1992). Selon Kenna (1984), les symptômes post-accident peuvent possiblement survenir dans un délai compris entre 6 et 96 heures. Ameis (1986) soutient que le médecin devrait considérer avec scepticisme le patient qui se plaint de douleurs cervicales ayant débuté plus de 48 heures après l'événement traumatique si aucun spasme musculaire ne peut être décelé.

Selon Hirsch et coll. (1988), lorsque toutes les méthodes de traitements ont été essayées pendant plusieurs mois, le médecin doit se rendre à l'évidence que " le maximum de bénéfices médicaux " a été atteint. Il doit alors interrompre les traitements et convaincre le patient de poursuivre ses exercices à domicile. Kenna (1984) soutient qu'il est important que le médecin adopte une approche positive, agressive et rassurante envers le patient. La motivation du patient est importante dans son processus de réadaptation ainsi que sa volonté à se prendre en main. Il est également primordial d'encourager le patient à retourner au travail le plus tôt possible.

Hirsch et coll. (1988) soumettent un protocole détaillé de l'examen physique du patient souffrant de cervicalgie. Ces examens comprennent un examen neurologique, des mesures de force des membres supérieurs et de force de préhension, amplitude de mouvement, points de pression et spasmes et localisation des douleurs. Ils soulignent également que la réponse aux différents tests pour un même patient peut être variable selon l'heure de la journée ou selon la journée de la semaine .

Brins et coll. (1991) utilisent une batterie de tests comprenant une classification du mécanisme de la blessure, l'anamnèse détaillée. des tests spécifiques d'évaluation en thérapie manuelle, la palpation pour analyser la réaction du patient à la douleur, des tests neurologiques spécifiques pour mettre en tension le plexus brachial et des rayons-X en flexion et en extension. Bogduk (1984) mentionne qu'une des bonnes méthodes de déterminer la source des douleurs est de faire une combinaison de la provocation et de l'anesthésie des structures suspectes .

L'interprétation des anormalités radiologiques, suite à un whiplash, est très difficile à effectuer avec précision lorsque aucun film pré-traumatisme n'est disponible. À cet effet, Evans (1992) rapporte que plus de 13% des personnes ayant une spondylarthrose cervicale sont asymptômatiques, que des dégénérescences discales asymptômatiques se retrouvent chez plus de 6% des personnes de plus de 30 ans et que 20% des personnes ont des protrusions discales cervicales également asymptômatiques. ll est donc primordial, pour le médecin, de mettre l'emphase sur la recherche de signes cliniques avant d'opter pour l'imagerie médicale,

L'éventualité d'une chirurgie cervicale, suite aux résultats de l'évaluation, doit rencontrer des critères très stricts. Selon Dupuis et Leclaire (1986), les principales indications sont la présence d'un disque cervical que l'on croit fragmenté et expulsé et qui entraîne un déficit radiculaire franc, une cervicobrachialgie avec déficit neurologique radiculaire progressif et réfractaire aux traitements conservateurs, une hernie discale responsable d'une atteinte des voies longues (médullaires) ou la suspicion d'une compression radiculaire d'origine tumorale. Outre l'appréciation de la douleur cervicale, les données obtenues par la mesure de la mobilité du rachis cervical sont des éléments de diagnostic importants pour la prescription des traitements.

Certains instruments peu dispendieux sont rapportés dans la littérature pour mesurer l'amplitude de mouvement de façon relativement fiable. Rheault et coll. (1992) font l'essai d'un appareil de mesure de la mobilité cervicale du point de vue de sa fiabilité. Cet instrument, composé d'une boussole et de deux niveaux offre, selon leurs résultats, une bonne précision inter-évaluateur. Kadir et coll. (1981) font la démonstration d'un goniomètre cervical muni de deux niveaux circulaires fixés sur un casque pouvant mesurer le degré d'inclinaison antéro-postérieure et latérale de la région cervicale.

Cependant, selon Rodriguez et coll. (1992), il est difficile de déterminer si la diminution de la mobilité mesurée chez le patient lombalgique ou cervicalgique était présente avant l'événement douloureux ou si c'est une conséquence de celui-ci. De plus, compte tenu que les mouvements des régions lombaire ou cervicale proviennent de plusieurs segments, il est difficile d'identifier avec précision, avec les appareils de mesure actuels, le segment hypomobile. Plusieurs protocoles d'évaluations manuelles sont utilisés pour mesurer l'amplitude de mouvement mais aucun d'eux n'a démontré scientifiquement son efficacité. Il n'existe à ce jour aucune étude comparant l'amplitude de mouvement chez les patients souffrant de cervicalgies chroniques avec un groupe de personnes asymptomatiques.

Référence : Propos de réadaptation, vol. 11, n^o 3, août 1994, p. 14-18.

Dans ce chapitre sont rapportées les multiples approches thérapeutiques relevées dans la littérature et prodiguées par les intervenants impliqués dans le traitement des cervicalgies. L'aspect aigu de la cervicalgie ne sera traité que très sommairement et à titre de référence. Par contre, les interventions auprès des patients chroniques seront étudiées plus en détail.

Selon MacNab (1964), la plupart des blessures aux tissus mous de la région cervicale guérissent d'une façon assez rapide et ne laissent que rarement des séquelles permanentes. Toutefois, si la déchirure se produit sur le disque cervical, la guérison peut être lente et incomplète. Malgré toutes les ressources thérapeutiques disponibles, un nombre non négligeable de patients ayant subi des blessures au cou se retrouvent, à la suite des traitements, avec une pathologie chronique. Les interventions utilisées de façon quasi systématique pendant la phase aiguë, tel le repos, l'immobilisation, la chaleur, la glace, la médication et les manipulations 1984), deviennent alors inutiles pendant la phase chronique et les réponses aux traitements sont de moins en moins perceptibles.

Selon Farbman (1973), le thérapeute devrait davantage connaître le type de patient qu'il aura à traiter du point de vue de la personnalité, de la motivation et de l'attitude face aux traitements. Il doit adapter le traitement au patient plutôt que le patient au traitement. Le programme de traitement aura donc une fin, c'est-à-dire que le thérapeute favorisera l'exécution des exercices à domicile par le patient et l'encouragera à reprendre un rythme de vie plus actif (Hirsch et coll. 1988). Ameis (1986) suggère que les exercices de réadaptation devraient être prescrits selon un quota (quantité de travail fixée quotidiennement par le thérapeute) plutôt que selon la douleur. MacNab (1971) considère que les traitements ne devraient pas nuire au cours normal de la journée, c'est-à-dire que les activités thérapeutiques devraient être incorporées le plus possible aux activités de la vie quotidienne. La plus grande part du processus de réadaptation devra donc reposer entre les mains du patient. Si le patient se plaint constamment du programme d'exercices ou des méthodes d'interventions prescrites, il se refuse à lui-même une des meilleures thérapies disponibles (Craig 1992).

Selon Kenna (1984),l'équipe idéale d'intervenants de première ligne (phase aiguë) devrait comprendre un médecin et un spécialiste de la thérapie manuelle. Selecki (1984) considère que l'application de la chaleur à la base du cou pendant la phase aiguë peut procurer un certain soulagement des douleurs. Pour les syndromes de tensions cervicales dues à des mouvements répétés, Guidotti (1992) propose un traitement conservateur, notamment des exercices de relaxation, l'application de chaleur, des exercices de conditionnement physique général, des exercices d'étirement et l'utilisation occasionnelle d'un collier cervical. Le patient doit également faire un effort pour apporter des modifications à sa posture et à ses gestes de travail et éviter les positions en flexion cervicale antérieure prolongée.

Goodman (1988) passe en revue les différentes méthodes de traitements employées pour les cervicalgies : glace pour les premières 24 heures post-traumatisme, application de chaleur par la suite pour son effet analgésique et pour son action sur la diminution des spasmes musculaires, collier cervical et relaxants musculaires pour une courte période de temps, tractions dans certains cas et renforcement musculaire spécifique statique et dynamique tôt après le traumatisme. Aussitôt que la mobilité cervicale fonctionnelle est gagnée, un entraînement physique général avec de l'appareillage spécialisé tel que Nautilus, Cybex, Universal Gym, poids et haltères doit être prescrit.

Dans un algorithme de traitements appliqués à des patients cervicalgiques issus du milieu industriel, Wiesel et coll. (1985) proposent, pendant la phase aiguë de traitements, le port du collier cervical ainsi qu'une médication anti-inflammatoire pour une période pouvant aller jusqu'à trois semaines. Ils proposent par contre aux patients qui répondent mal au port du collier de garder le lit et le collier pendant une période de dix jours.

Dans un article récent, Craig (1992) se réfère explicitement aux méthodes de traitements développées auprès des patients lombalgiques pour le traitement des patients cervicalgiques. Il supporte la thèse du repos bref (deux jours) à la suite du traumatisme survenu aux tissus mous, de l'exécution d'exercices musculaires spécifiques et généraux effectués de façon progressive afin de conserver le tonus musculaire, de l'amélioration de la mobilité, et favorise un retour aux activités quotidiennes dans les plus brefs délais.

Alors que les différentes méthodes de traitements pour les cervicalgies aiguës sont assez bien identifiées, l'ensemble des thérapies employées pour le traitement des cervicalgies chroniques est très varié et leurs effets ont été très peu étudiés ( Evans 1992). Il semble également, selon le même auteur, que plus de 94% des patients souffrant de cervicalgies chroniques consultent plus d'un spécialiste. Dans une étude conduite auprès de vingt-cinq patients souffrant de cervicalgies chroniques, Graft-Radford et coll . (1987) déterminent que le nombre moyen de médecins spécialistes consultés pour le groupe étudié est de 4.7 par patient. Certains patients en quête de réponses adéquates ont consulté jusqu'à onze médecins. Ce chapitre prend en compte le caractère progressif et évolutif des traitements rapportés dans la littérature pour les cervicalgies et met en lumière les différentes modalités utilisées lorsque la phase aiguë ou inflammatoire est terminée .

Craig (1992) considère qu'une immobilisation, même de courte durée, peut conduire à de mauvais résultats, en l'occurrence par l'affaiblissement des muscles sains et par la prolongation de la durée des traitements. En bout de piste, les patients peuvent porter le collier à titre de démonstration visuelle de douleurs en vue d'attirer la sympathie et faire prolonger les traitements. Cette immobilisation prolongée aura pour conséquence le renforcement inapproprié des comportements douloureux .

Porter (1989) suggère, par suite d'un traumatisme cervical, une prescription d'anti-inflammatoire non stéroïdien, le port d'un collier cervical jour et nuit dans un premier temps pour n'être porté que la nuit seulement lorsque les symptômes diminuent. Il suggère également un suivi très régulier des patients. Hirsch et coll. (1988) proposent aux patients le port du collier pendant quelques semaines à temps plein la nuit et par périodes d'une à deux heures le jour. Selon Kenna (1984), le collier cervical devrait être porté uniquement durant le jour et pendant une période variant entre une et deux semaines. Selecki (1984) propose que le collier cervical soit porté uniquement durant le jour et pendant une période maximale de trois semaines.

Allen (1990) affirme que 70 à 80% des patients sont traités de façon inadéquate avec un collier cervical, du repos et un manque d'exercices. Il rejette formellement la thèse : " en cas de douleur ne pas utiliser ", pour adopter : " si on n'utilise pas une fonction on la perd." Il soutient qu'après quatre jours d'immobilisation d'un cou asymptomatique. La personne commence à ressentir les symptômes d'une cervicalgie. Selon Ameis (1986), le collier cervical ne devrait pas être considéré comme étant une nécessité thérapeutique, mais peut être prescrit pour une période n'excédant pas quatre semaines.

A la lecture de ces énoncés, il semble que la durée et les modalités du port du collier cervical soient très différentes d'une étude à une autre. Par contre, la tendance dominante suggère qu'aucun port du collier cervical ne devrait être prescrit pendant la phase chronique (Pearce 1989) et qu'une immobilisation de la région cervicale, même pendant une courte durée, amène une perte progressive de la fonction et facilite l'augmentation de symptômes associés.

Un bref survol de la littérature sur le rôle de la médication pour les cervicalgies met en lumière les différentes opinions des auteurs sur la durée des traitements pharmacologiques et sur le type de médication à utiliser. Pendant la phase aiguë, les médications les plus appropriées selon Craig (1992), Ameis (1986), Hirsch et coll. (1988), Wiesel et coll. (1985) et Kenna (1984) sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les analgésiques faibles et les myorelaxants, pour des périodes s'échelonnant de quelques jours à plusieurs semaines. Sherk et coll. (1982) considèrent que les patients souffrant de douleurs cervicales chroniques sont plus sujets à la dépendance aux médicaments analgésiques. Par conséquent, les traitements par narcotiques devraient être abolis. Ces auteurs suggèrent, au besoin, la prescription d'une médication anti-dépressive.

Lors d'une étude effectuée chez les patients chroniques, l'injection d'un anesthésique local et des infiltrations répétées de stéroïdes dans la région des nerfs occipitaux ont diminué les maux de tête à la suite d'un traumatisme (Selecki 1984). Par contre, selon une revue de la littérature effectuée par Wilson (1991), le rôle des injections diagnostiques au niveau des facettes articulaires cervicales n'est pas bien défini. Il en est de même pour les injections de stéroïdes au niveau épidural et au niveau des " trigger points ", sauf dans certains cas très précis où il est déterminé avec précision que les dommages proviennent des structures situées hors du canal rachidien. Malgré ces indications et le soulagement temporaire rencontré dans certains cas, il n'existe présentement que peu d'espoir de guérison par l'injection.

Hirsch et coll. (1988) proposent, pour les cas aigus de cervicalgies, des traitements de chaleur pour des périodes de vingt minutes à toutes les trois heures. Dans les cas de cervicalgie chronique, les auteurs considèrent qu'un programme conventionnel de physiothérapie n'est pas nécessaire. Par contre, certains patients chroniques peuvent en bénéficier (ultrasons, tractions, massage et glace). Selon Ameis (1986), les traitements de physiothérapie sont prescrits généralement pour diminuer la douleur et leurs effets ne durent rarement plus longtemps que quelques heures. Le physiothérapeute devrait orienter très rapidement le patient vers un style de thérapie active. Peu d'arguments justifient une prolongation des traitements de physiothérapie conventionnelle pendant plus de quatre mois. Les risques de dépendance du patient aux traitements s'accroissent avec la durée de ceux-ci .

Dans une étude randomisée conduite par Koes et coll. (1992), les auteurs analysent les résultats obtenus à la suite de l'application de quatre modes d'interventions auprès de patients cervicalgiques et lombalgiques (physiothérapie, thérapie manuelle, visite médicale et traitements placebo d'électrothérapie). Les résultats démontrent des améliorations significatives au point de vue des douleurs, à la suite des traitements de physiothérapie, de thérapie manuelle et de traitements placebo d'électrothérapie, lorsqu'ils sont comparés aux résultats obtenus à la suite de la visite médicale. On note également un fort effet placebo par le biais des traitements de physiothérapie et de thérapie manuelle. Les auteurs suggèrent que l'effet " extra-attention " provenant des thérapeutes auprès des patients devrait être pris sérieusement en considération dans une approche thérapeutique. Frost et coll. (1992) soulignent que l'équipement très onéreux d'électrothérapie retrouvé dans la plupart des cliniques de physiothérapie n'a pas démontré sa supériorité par rapport aux traitements favorisant le mouvement et l'exercice.

Selon Craig (1992), le thérapeute devrait développer envers le patient cervicalgique une attitude sympathique mais ferme. Très rapidement au cours du processus de réadaptation, le thérapeute devra engager vers une thérapie active le patient, l'incitant à faire lui-même son propre programme qui consiste en une variété d'exercices d'étirement et de renforcement musculaire.

Le traitement des cervicalgies par le biais des manipulations a été fréquemment prescrit pour des spondylarthroses ainsi que pour des douleurs cervicales non spécifiques. Plusieurs auteurs considèrent que les traitements ont été basés davantage sur des théories neurobiologiques plutôt que sur la preuve scientifique de leur efficacité (Sloop et coll. 1982).

Mealy et coll. (1986) comparent les résultats obtenus après des traitements de mobilisations cervicales avec exercices entre deux groupes de patients souffrant de douleurs cervicales à la suite d'un traumatisme par accélération-décélération. Après huit semaines, les patients traités par des mobilisations selon la technique de Maitland (1977) ont eu significativement moins de douleur et plus de mobilité dans la région cervicale que les patients du groupe contrôle. Les auteurs estiment que les techniques de thérapies manuelles utilisées dans leur étude permettent une diminution plus rapide des symptômes de cervicalgie aiguë. Craig (1992) soutient également que des traitements de thérapie manuelle supportés par des exercices de renforcement musculaire peuvent apporter de bons résultats chez les patients en phase aiguë.

Selon Sloop et coll. (1982), aucun effet de traitement n'a pu être enregistré lors des traitements de thérapie manuelle chez des patients souffrant de maux de cou chroniques par rapport à un groupe contrôle. Kenna (1984) soutient que les mobilisations devraient débuter, au besoin, huit semaines seulement après le traumatisme. Cet auteur considère que les manipulations ou les mobilisations agressives effectuées avant cette période pourraient nuire au processus de guérison des déchirures ligamentaires.

Dans une étude effectuée auprès de 71 patients souffrant de cervicalgies aiguës, McKinney et coll. (1989) comparent les résultats obtenus entre les traitements de physiothérapie, des exercices d'automobilisation effectués par les patients à domicile et le simple repos avec analgésique. Les auteurs concluent que la prescription de bons exercices de mobilisation que le patient pourra lui-même effectuer à domicile tôt dans le processus de réadaptation est aussi efficace que le traitement de physiothérapie, en ce qui concerne la réduction de la douleur et l'augmentation de la mobilité du rachis cervical.

Du point de vue physiatrique, Ameis (1986) soutient que les chiropraticiens, offrant des traitements de manipulation, passent souvent à côté des buts de réadaptation des patients cervicalgiques en négligeant l'aspect conditionnement physique spécifique et général. Ils favorisent trop souvent la passivité et la dépendance des patients aux traitements. L'auteur soutient qu'il existe peu d'études acceptables en faveur des traitements de manipulation par rapport aux autres formes de traitements musculo-squelettiques. Selon Selecki (1984), les patients qui n'ont pas de lésion discale cervicale courent le risque d'en développer une par le biais de fréquentes manipulations en chiropractie.

La révision de 21 protocoles randomisés effectuée par Abenhaim et Bergeron (1992) suggère que les thérapies manipulatrices ont des effets à court terme. Leur effet à long terme n'est cependant pas adéquatement évalué. Il n'est pas non plus certain que les manipulations soient le seul facteur responsable des changements rapportés par ces études, quoiqu'en pensent les utilisateurs de cette thérapie .

Selon la revue de la littérature effectuée par Zylbergold et coll. (1985), les durées de traction pour des problèmes cervicaux sont très variables. Elle peuvent aller de deux minutes à vingt-quatre heures selon les études consultées. Cependant les effets les plus bénéfiques semblent se produire dans les quelques premières minutes de traction cervicale. Ces auteurs comparent trois types de tractions, statique, intermittente et manuelle, auprès d'un groupe de patients et d'un groupe témoin. Ils concluent que les trois techniques produisent une amélioration significative du point de vue de la diminution des symptômes, mais les patients ayant reçu des tractions intermittentes ont de meilleurs résultats. Dans la même étude, Zylbergold et coll. (1985) séparent les patients aigus et chroniques (durée des symptômes pendant plus de six semaines) et concluent qu'il n'y a aucune différence significative du point de vue des résultats entre les deux groupes traités par tractions. Dans une étude comparant les douleurs cervicales chez trois groupes : des tractions cervicales, des exercices isométriques et un groupe témoin, peu de résultats ont été observés après trois semaines de traitements entre les trois groupes en ce qui concerne la diminution des douleurs cervicales (Goldie 1970). Wienberger (1976) soutient qu'une légère traction cervicale peut aider à diminuer le spasme musculaire mais qu'une traction plus forte peut endommager davantage les tissus mous déchirés.

Dans une étude randomisée en acupuncture comparant un groupe de patients en traitement avec un groupe témoin ayant des douleurs au cou depuis en moyenne huit ans, Coan et coll. (1982) soutiennent qu'après douze semaines, 40% des patients traités ont eu une réduction de leurs douleurs, et que 54% de ceux-ci ont diminué leur consommation de médicaments, comparativement à respectivement 2% et 10% pour le groupe contrôle. Par ailleurs, Selecki (1984) prétend que les traitements d'acupuncture ont un rôle thérapeutique davantage psychologique et que, malgré qu'il n'y ait aucune contre-indication médicale, leur valeur objective peut être remise en question.

Le terme " thérapie active ", sous-tendant le traitement par le mouvement et l'exercice, est relevé dans un nombre de plus en plus important de publications portant sur le traitement des problèmes de dos ou de cou. Certains auteurs priorisent différents types d'exercices selon le diagnostic initial établi et selon la période du traitement. Il semble en général que les tenants des exercices favorisent, tôt dans la période de réadaptation, l'exécution d'exercices isométriques, d'étirements et des exercices centrés sur la restauration de la mobilité du rachis cervical (Hirsh et coll.1988, Craig 1992, Kenna 1984).

Une récente revue de la littérature effectuée par Rodriguez (1992) sur le rôle des exercices thérapeutiques utilisés pour les problèmes de dos et de cou chroniques met en lumière le nombre très restreint d'études portant sur la région cervicale. En tout, seulement deux études analysent le rôle des exercices musculaires dans le traitement des problèmes cervicaux (Kraut et coll. 1966, Silverman et coll. 1991). Les résultats de ces deux études concluent en une certaine corrélation entre la douleur cervicale et la faiblesse musculaire cervicale. Il n'est pas démontré cependant si le déficit musculaire est à l'origine des problèmes cervicaux ou si ce déficit est une conséquence de la non-utilisation du rachis cervical à la suite d'un traumatisme.

Le rationnel qui sous-tend l'utilisation des exercices en physiothérapie dans le traitement des problèmes reliés au rachis comprend selon Koes et coll. (1992) : la décompression nerveuse dans le foramen intervertébral, le déplacement du noyau du disque intervertébral (shifting), l'augmentation de la concentration des endorphines, le renforcement musculaire, la diminution du stress mécanique, la stabilisation des segments hypermobiles, l'amélioration de la posture et de la mobilité. En plus des effets physiques potentiels reliés à l'exercice, il est mentionné à plusieurs reprises dans la littérature les effets bénéfiques en ce qui concerne l'autonomie du bénéficiaire, sa motivation ainsi que la diminution de son niveau de stress et d'anxiété (Petruzzello et coll. 1991). Ces auteurs considèrent cependant qu'aucune conclusion ne peut être portée sur leur efficacité par rapport aux méthodes usuelles de traitements. Aucune conclusion ne peut également être portée sur l'efficacité d'un type d'exercices par rapport à un autre. Ils déplorent, par le fait même, le manque important de méthodologie et d'étude structurée sur cet aspect de la réadaptation .

L'aspect rigide et l'intolérance de la colonne cervicale à tout mouvement dans un délai de deux ou trois mois post-traumatisme sont plus souvent le résultat d'une surprotection par le biais de l'immobilisation que de la pathologie elle-même (Ameis 1986). Wilson (1991) soutient qu'après toute période d'inactivité survient une perte de tonus, de force et d'endurance musculaire, une raideur au niveau des articulations et des ligaments. Toute activité normale à la suite de cette période d'inactivité produira des spasmes musculaires et par conséquent une augmentation des douleurs. Il est donc primordial, selon Wilson (1992). d'informer le patient des conséquences de l'exercice et insister sur le fait que les traitements doivent porter sur la restauration de la fonction par des activités appropriées de renforcement musculaire et d'assouplissement.

Selon Rodriguez (1992), aucune étude présentement disponible ne démontre, hors de tout doute, l'efficacité des exercices dans le traitement ou la prévention des douleurs cervicales. Cependant il existe, dans l'ensemble de la littérature, un consensus clinique à l'effet qu'un programme général d'exercices soit un important facteur de réussite dans le processus de réadaptation d'un patient souffrant de douleurs chroniques. Quel le est son importance ? De quelle façon agit-il ? Ce sont des questions qui demeurent sans réponses à l'heure actuelle (Rodriguez 1992, Frost 1992). Il semble que la prescription d'exercices pour les problèmes du rachis soit une avenue intéressante à développer, tant dans le domaine de la recherche que celui des interventions cliniques. Cependant, Reilly et coll. (1989) soulignent l'importance d'un support professionnel soutenu chez les patients lombalgiques à qui on a prescrit un programme d'exercices et qui sont en voie de réadaptation. Dans une étude portant sur les effets d'un programme identique d'exercices effectuée chez une clientèle lombalgique ayant une supervision professionnelle par rapport à une clientèle similaire n'ayant aucune supervision, les auteurs constatent que les résultats militent très largement en faveur du programme d'exercices supervisés, tant du point de vue des résultats physiques que de l'assiduité des patients aux séances d'exercices

Les effets bénéfiques de l'entraînement cardio-respiratoire ont été traités dans un nombre important d'études conduites auprès des athlètes, des personnes en bonne santé et auprès des patients cardiaques. Cependant, on ne retrouve qu'une seule étude dans la littérature (Cady et coll. 1979) démontrant que la diminution de la capacité cardio-respiratoire soit reliée à une plus grande incidence de problèmes de dos et à un plus grand nombre de récidives de lombalgies. Aucune étude semblable n'a été effectuée auprès des patients cervicalgiques. Les effets curatifs potentiels de l'entraînement cardio-respiratoire pour des patients souffrant de douleurs chroniques ont cependant fait l'objet d'une investigation depuis quelques années et certaines hypothèses ont été formulées. Dans une étude auprès de patients souffrant de fibromyalgie, McCain (1986) obtient une diminution significative des symptômes par suite d'un programme supervisé d'entraînement cardio-respiratoire. Sloop (1982) et Fielding (1985) soutiennent que l'entraînement aérobique peut être une avenue intéressante dans le processus de diminution des douleurs cervicales, par l'entremise de la production d'endorphines et d'enképhalines qui sont des analgésiques produits naturellement. Davis et coll. (1992) ont mesuré l'effet d'un entraînement aérobique de quatre semaines chez des patients souffrant de maux de dos chroniques depuis en moyenne 41 mois et ayant subi 1.1 chirurgie. Les résultats démontrent une amélioration moyenne de la capacité aérobie de plus de 25%. Par contre, aucune mesure sur le niveau de douleur ou sur l'effet potentiel sur un éventuel retour au travail n'est prise en considération.

Selon Ameis (1986), l'absence quotidienne de contraction musculaire équivalente à 60% d'un effort maximum produit une atrophie musculaire. De plus, la capacité cardio-respiratoire subit une diminution de 1 % par jour d'immobilité ou de repos. Il est donc normal qu'après quelques semaines d'inactivité le patient ressente des raideurs, de la fatigue générale, une perte d'énergie, une incapacité à supporter la douleur, et soit plus enclin au développement de différents problèmes personnels. Dans cette optique, les patients sont donc fortement encouragés à entreprendre un programme de conditionnement physique adapté incluant des exercices posturaux, de renforcement musculaire, de flexibilité ainsi que du travail favorisant le développement de la fonction cardio-respiratoire comme par exemple la marche rapide, la bicyclette, le patinage, la natation et le ski de fond.

Il est crucial selon Craig (1992) d'enseigner au patient, dès les premières rencontres, la différence qui existe entre douleur et dommage corporel (hurt and harm). Un trop grand nombre de patients considèrent que tout ce qui provoque des douleurs au niveau cervical peut amplifier les dommages aux structures. Selon Ameis (1986),l'option de traitement qui semble à ce jour la plus efficace est celle qui incorpore la mise en confiance du patient, sans créer de dépendance. Il semble primordial de faire participer très activement le patient au processus de réadaptation et aux techniques de contrôle de ses douleurs et de le mettre au courant des effets néfastes de la sédentarité et du gain de poids.

L'importance accordée à la correction posturale date du début du siècle. La bonne posture était décrite comme un état d'équilibre nécessitant un minimum d'efforts musculaires (Griegel-Morris et coll. 1992). Les patients souffrant de cervicalgies chroniques développent une posture de la tête en protraction et en flexion antérieure. Les contractions constantes des muscles paravertébraux peuvent être responsables de l'augmentation des douleurs générées soit par une surutilisation de la musculature, soit par le développement de " trigger points " (Silverman 1991). Griegel-Morris et coll. (1992) attribuent la mauvaise posture au niveau cervical en partie aux mauvaises habitudes de vie sédentaire, aux mauvaises positions de travail, aux mauvais équipements de travail, aux positions statiques prolongées ainsi qu'au manque de connaissance des individus concernant l'hygiène posturale.

Les mauvaises postures adoptées par les patients cervicalgiques peuvent être dues, selon Ameis (1986), à un déséquilibre musculaire entre la force des rhomboïdes et celle des muscles pectoraux, ainsi qu'à un manque de conditionnement physique spécifique et général. Il est primordial, chez les patients cervicalgiques chroniques, de mettre l'accent sur l'évaluation de la posture et sur l'identification des muscles rétractés afin d'orienter adéquatement les traitements et le programme d'exercices. Les traitements peuvent être alors axés sur l'étirement des pectoraux et des scalènes et sur le renforcement des trapèzes et des rhomboïdes. Dans leur étude portant sur la relation entre la posture au niveau cervical chez des personnes asymptomatiques et le niveau de douleur, Griegel-Morris et coll. (1992) considèrent comme étant significative la relation entre l'incidence de la douleur et la sévérité des anomalies posturales.

Selon Ameis (1986), les chances de retrouver une capacité fonctionnelle à la suite d'un traumatisme cervical diminuent proportionnellement avec la durée des symptômes. Les chances de récupération sont de seulement 15% lorsque les symptômes durent plus de dix-huit mois. Craig (1992) considère qu'un rapide retour aux activités de la vie quotidienne est en soi une méthode efficace de traitement. Selecki (1984) soutient que le thérapeute devrait inciter le patient chronique à retourner à ses occupations journalières après une période de convalescence qu'il juge raisonnable. Dans une revue de littérature effectuée par Kilbom (1988) sur les méthodes d'intervention auprès des travailleurs ayant subi des blessures au cou ou aux membres supérieurs par suite d'un travail répétitif, il est rapporté qu'un retour à un travail progressif accompagné de certaines modifications au poste occupé permettent aux travailleurs de reprendre plus rapidement un rythme de vie normal et actif.

Selon Bogduk (1984), il y a un manque important d'études démontrant hors de tout doute l'efficacité des colliers cervicaux, du TENS, des traitements de physiothérapie, de la thérapie manuelle, de l'acupuncture ou de l'injection des " trigger points " dans le traitement des cervicalgies. Wilson (1991) considère que le rôle des immobilisations, de la médication, de la physiothérapie et des injections locales et épidurales dans le cas des douleurs cervicales post-traumatiques n'a pas été encore clairement défini. Bogduk souligne que du fait que les procédures chirurgicales soient exemptes d'études à double insu, il devient trop facile de proclamer leur efficacité. Dans le même ordre d'idées, Evans (1992) soutient que les chirurgies recommandées pour les bombements discaux et les spondylarthroses sont souvent non appropriées. Nous pouvons affirmer sans nul doute que la phrase la plus fréquemment citée à la fin des études portant sur l'efficacité des interventions auprès des patients ayant des maux de dos ou de cou chroniques est : " More research is needed to clarify the effect of therapy for chronic pain patients. ".

Référence : Propos de réadaptation, vol. 12, n^o 1, septembre 1995, p. 9-16.

II est largement reconnu que les maux de cou comme les maux de dos chroniques engendrent des problèmes biopsychosocioux complexes. Est également reconnue l'urgence de développer des modalités de traitements alliant les approches médicales et psychologiques. Les facteurs influençant le comportement douloureux chez un patient, outre les symptômes physiques et la douleur elle-même, proviennent de sources multiples. Plusieurs de ces facteurs sont identifiés comme facilitant le phénomène de chronicité d'autres comme étant inhérents à celui-ci. Cette section fait ressortir quelques facteurs psychosociaux pouvant jouer un rôle dans le processus de chronicisation des douleurs cervicales et met en lumière quelques considérations relevées dans la littérature

Le rôle médical et social que le médecin occupe dans le traitement de première ligne des patients cervicalgiques sera déterminant dans la plupart des cas sur l'orientation, sur l'effet et sur la durée des traitements prescrits. Kenna (1984) soutient qu'il est important que le médecin adopte une approche positive, agressive mais également rassurante envers le patient. Selon MacNab (1971), le médecin a un important rôle à jouer dans la prévention de la névrose post-traumatique. Le clinicien doit par conséquent donner au patient les renseignements les plus précis tout en le prévenant qu'il aura probablement à vivre quotidiennement avec un certain inconfort au niveau du cou. Merskey (1984) considère qu'il est important de différencier, par des examens adéquats, les facteurs organiques et psychologiques impliqués dans les cervicalgies. Par exemple, à la suite d'un accident d'automobile, une phobie post-traumatique peut être diagnostiquée chez plus de 35% des patients (Kuch et coll. 1985).

Selon Hirsch et coll. (1988), les facteurs psychologiques prennent de plus en plus d'importance lorsque, chez les patients chroniques, les symptômes physiques persistent pendant plus d'un an. Frost et coll. (1992) soutiennent que les professionnels de la santé devraient être mis en garde à l'effet que le climat des salles de thérapie et les interactions entre le thérapeute et le patient peuvent mettre le focus sur la douleur et, conséquemment, encourager un comportement de protection chez certains patients. Les résultats peuvent ainsi conduire à la réduction d'une fonction normale plutôt qu'à sa réadaptation. La motivation du patient est importante dans son processus de réadaptation ainsi que sa volonté à se prendre en main. Il doit être responsabilisé sur son rôle à jouer dans ses traitements et être encouragé à retourner au travail le plus tôt possible (Craig 1992).

Sherk et coll. (1982) considèrent une référence en psychologie, en psychiatrie ou dans une clinique de contrôle de la douleur, pour les patients chroniques, comme étant une avenue intéressante à la suite des thérapies conventionnelles infructueuses. Dans une revue de la littérature, Evans (1992) a relevé une série de thérapies psychologiques couramment utilisées chez les cervicalgiques chroniques. Entre autres, il mentionne les psychothérapies individuelles ou de groupe, les méthodes de biorétroaction, les différentes techniques de relaxation progressive et l'hypnose.

Farbman (1973) souligne que chez certains patients, la conservation d'un niveau d'incapacité est en soi la solution à d'autres problèmes. Avec la chronicité, le patient sera à la recherche de bien des médecins et spécialistes qui ne seront pas capables de lui offrir une guérison éventuelle et rejetera ceux qui semblent être en mesure de trouver une solution. Il considère que la conservation des symptômes et d'un certain niveau de douleur est nécessaire au maintien du nouvel équilibre chez ce patient.

La réduction des douleurs chroniques cervicales et lombaires à la suite des sessions d'exercices peut être influencée par des facteurs psychologiques comme par exemple une diminution de la peur de l'activité ou la découverte d'un intérêt particulier pour un type d'activité (Bond et coll. 1987, Fordyce et coll. 1987). Les exercices thérapeutiques favorisent un comportement quantifiable qui peut être adapté et substitué à un comportement douloureux déjà existant. La littérature ne fournit par contre aucune donnée sur l'importance relative d'une thérapie physique ou psychologique sur la douleur.

Selon Ameis (1986), le patient souffrant de douleurs chroniques est souvent surprotégé par sa famille et par ses proches. La réadaptation peut être sérieusement compromise par la conjointe qui se préoccupe trop des douleurs de son époux. Le patient développe alors une trop grande dépendance et perd graduellement son autonomie. MacNab (1971) souligne toutefois que la persistance d'une douleur cervicale post-traumatique ne s'explique pas seulement par l'aspect psychologique. Il cite que très souvent des patients ayant subi des fractures multiples à la suite d'un accident récupèrent entièrement toutes leurs fonctions mais conservent des séquelles au cou.

Les résultats d'une seule étude contrastent à notre avis avec les autres. Radanov et coll. (1991), lors d'une étude conduite auprès de 78 patients ayant subi un traumatisme cervical à la suite d'un accident de la route, considèrent comme non significative la prédiction de la récupération d'une cervicalgie par les facteurs psychologiques, le niveau affectif et les traits de personnalité des patients

On retrouve relativement peu d'études sur l'effet des compensations financières et des contestations légales pour les problèmes de cervicalgies chroniques par rapport au domaine des maux de dos chroniques. Les quelques études relevées sont souvent contradictoires ou offrent des données peu comparables les unes avec les autres. Farbman (1973) et Pearce (1989) considèrent que la contestation financière est un facteur non négligeable quant au prolongement des symptômes. En ce sens, les études de Gotten (1956) et de Macnab (1964) démontrent que respectivement 88 % et 55 % des clients ayant gagné le règlement de leur contestation financière ont guéri par la suite. Dans une seconde étude effectuée auprès de 266 patients impliqués dans des contestations financières, MacNab (1971) démontre que même après un règlement favorable devant les tribunaux, 45 % des patients cervicalgiques avaient encore des symptômes.

Une étude de Kenno (1984) démontre que 75 % des patients impliqués dans un processus de compensation financière ne sont pas retournés au travail à l'intérieur d'un délai de deux ans suivant le règlement de leur dossier devant les tribunaux. Selon Selecki (1984), une blessure cervicale légère à la suite d'un traumatisme guérit généralement en totalité après six mois. Cependant, lorsque la personne reçoit une compensation, cette même blessure peut durer plus de douze mois. L'auteur rapporte que chez des patients dont on avait arrêté le paiement des compensations après des périodes aussi longues que huit et dix ans, on a assisté à des guérisons pratiquement instantanées.

Un grand nombre de patients ayant des blessures cervicales mineures (tissus mous) et bénéficiant d'une complète compensation financière sont surtraités. Un torrent de traitements médicaux, de physiothérapie, de chiropractie, d'acupuncture, se déverse sur eux sans qu'il y ait nécessairement une indication précise. Ce système a souvent pour conséquences de convaincre le patient qu'il est sévèrement blessé et qu'il doit prolonger sa période de convalescence. Par contre, lors de deux études, Pennie et Agambar (1990 et 1991) n'ont pas trouvé de relation significative entre la guérison des patients recevant des compensations versus celle des patients n'en recevant pas. Ces auteurs considèrent qu'il est souvent plus facile pour le médecin de mettre en cause les dires du patient lui-même ou de porter une accusation sur le système de compensation que de reconnaître que le diagnostic initial était imprécis ou que les traitements offerts ont été inadéquats.

Evans (1992) prétend qu'un patient impliqué dans des procédures de contestation se voit, malgré lui, victime de la non-sympathie des membres de sa famille, des médecins, des employés de son milieu de travail, de l'agent de la compagnie d'assurances et des avocats impliqués dons le dossier qui ont tous leur propre vision de la situation. Le patient affichant des tendances histrioniques, névrotiques et sociopathiques peut alors développer le besoin de recevoir d'interminables traitements qui sont prescrits par son médecin et supportés par l'aspect légal. Une minorité de patients cervicalgiques développeront alors ce que plusieurs auteurs appellent une " névrose de compensation ". Dans chaque cas particulier, les causes se combinent d'une façon unique en fonction des caractéristiques du client et de ses relations avec son environnement.

Les statistiques relevées dans la littérature concernant le pronostic des cervicalgies analysent des paramètres souvent très divers. Ces statistiques ont été effectuées dans le but de prédire : les facteurs de risques de cervicalgies et les individus à risque, un délai de guérison, un retour au travail, une disparition des douleurs et des symptômes, une durée de traitements ou une éventuelle chronicisation de la cervicalgie. Les données rapportées dans ce chapitre ne font qu'illustrer la diversité des paramètres étudiés et des résultats publiés.

Craig 1992 souligne que malgré tous les traitements offerts, plus de 30 % des patients cervicalgiques demeurent toujours avec des douleurs résiduelles et ce, deux ans après l'accident au cou. Déjà en 1966, lors d'une étude en physiothérapie, Brewerton considérait que certains facteurs tel l'âge, la durée des symptômes et le nombre de récidives pouvaient affecter négativement le pronostic de récupération des problèmes de cou

Gore et coll. (1987) ont suivi 205 patients ayant des douleurs cervicales depuis plus de dix ans, afin de déterminer si certains critères cliniques ou radiologiques pouvaient prédire la sévérité des symptômes. Les auteurs n'ont pu relier la sévérité de la douleur rapportée avec : la présence de signes dégénératifs, le diamètre du canal rachidien, le degré de lordose cervicale. La sévérité de la douleur rapportée par le patient ne correllait pas non plus avec les changements qui auraient pu se produire pendant la période de suivi depuis les mesures initiales. Evans (1992) rapporte que l'âge des patients demeure un des facteurs les plus prédicatifs de la persistance des symptômes.

Dans un effort pour trouver des facteurs prédicatifs pouvant corréler avec des changements dégénératifs, Hohl (1974) a identifié les paramètres suivants : l'âge, le sexe, le nombre de traitements, le temps écoulé avant le règlement de la contestation, les résultats des radiographies initiales et le port d'un collier cervical pendant plus de douze semaines. Norris et coll. 1983, pour leur part, considèrent que les facteurs affectant négativement le pronostic seraient : la présence de signes neurologiques à l'examen, les raideurs au cou, les spasmes musculaires et une spondylarthrose dégénérative déjà existante. Selon une étude conduite par Farbman (1973), quatre facteurs peuvent être identifiés pour prédire la durée des symptômes : les facteurs émotionnels, l'histoire médicale du patient, la quantité, la diversité et la durée des traitements reçus et les contestations financières.

Hirsch et coll. (1988), Pearce (1989) et Maimaris et coll. (1988) soutiennent qu'une durée des symptômes de plus de trois mois est souvent un signe d'un mauvais pronostic. Le pronostic devient très mouvais lorsque la durée des symptômes dépasse un an. Ces auteurs ont identifié certains facteurs qui pourraient contribuer au mauvais pronostic : les symptômes neurologiques proéminents, les problèmes de sensibilité, les paresthésies, les déficits neurologiques, les atrophies musculaires, la courbure cervicale inversée ou anormale.

Kenna (1984) considère qu'un pauvre pronostic est relié : à une douleur cervicale intense, à l'obligation de porter un collier cervical pendant plus de deux semaines, aux douleurs dorsales hautes associées, au fait de recommencer les traitements plus d'une fois, aux mouvements limités à un niveau de la colonne cervicale et confirmés par la radiologie, au fait de présenter une inversion aiguë de la lordose cervicale et de souffrir d'une dysphagie lente à récupérer. Selecki (1984) soutient que le pronostic dépend largement de la sévérité des symptômes cliniques, de la personnalité des patients et des compensations financières reliées à l'événement.

Dans une étude rétrospective ayant pour but d'observer les facteurs impliqués dans la progression naturelle des cervicalgies à la suite d'un whiplash, Maimaris et coll. (1988) considèrent que les patients ayant des maux de tête dans la région occipitale, des douleurs référées, des douleurs au niveau interscapulaire et des signes neurologiques anormaux après plus de deux mois sont susceptibles de développer des problèmes chroniques.

Six mois après l'événement traumatique, 74 % des 5 000 cas de cervicalgies étudiés par Balla (1988) sont retournés à leurs activités normales. Pearce (1989) détermine qu'après six et douze mois, respectivement 89 % et 94 % des 190 cas de cervicalgies étudiés sont également retournés à leurs activités normales. Dans une étude auprès de 137 cas de traumatisme cervical, 26 % des patients conservaient toujours de la douleur douze mois après l'accident (Deans 1987).

Selon Evans (1992), les études portant sur le pronostic des blessures cervicales sont difficiles à comparer entre elles à cause des multiples différences méthodologiques qu'elles comportent dans le domaine des critères de sélection des patients, des études prospectives ou rétrospectives, du taux d'abandon des patients au cours des études, de la durée des études, du suivi et des traitements offerts.

Les programmes de réadaptation présentement sur pied pour les personnes souffrant de douleurs chroniques commandent une approche multidisciplinaire ou, pour employer un terme plus dynamique, une approche interdisciplinaire (Dupuis et Leclaire 1986). La revue de la littérature concernant plus spécifiquement les cervicalgies chroniques, tant du point de vue des méthodes diagnostiques, des modes de traitements ou de l'aspect biopsychosocial de cette problématique, démontre de multiples similitudes avec la problématique soulevée par les lombalgies chroniques ( Graft-Radford et coll . 1987, Koes et coll. 1992, Craig 1992 ). En effet, la majorité des études portant sur les problèmes de cou chroniques font référence quasi systématiquement aux études plus nombreuses sur les lombalgies chroniques.

Waddell (1987) considère que le rôle du patient doit passer de celui de récipiendaire passif de traitements à un rôle plus actif où il doit partager davantage la responsabilité de ses propres traitements. Grosshandler et coll. (1985) ont développé un programme d'intervention multidisciplinaire ayant pour but d'apprendre au patient à gérer son problème. Les patients apprennent davantage à vivre avec leur douleur de sorte que celle-ci ne soit plus le seul point de référence dans leur vie. Pendant leur programme, le psychologue oriente ses interventions sur l'élimination des facteurs environnementaux pouvant renforcer l'aspect douleur et met l'accent sur les modifications comportementales possibles. Les interventions sont complétées par une série de thérapies physiques selon les besoins identifiés (ultrasons, massages, exercices de renforcement et de flexibilité, stimulation électrique, TENS, activités de la vie quotidienne).

Graft-Radford et coll. (1987) démontrent l'efficacité d'une approche interdisciplinaire auprès d'un groupe de patients souffrant de cervicalgies chroniques en utilisant des modalités thérapeutiques tel l'exercice physique, la psychothérapie de groupe et individuelle, les massages, les exercices d'étirement au niveau des trigger points et l'enseignement.

Selon Ameis (1986), la convalescence devrait être remplacée par le principe de repos relatif et par des notions de réadaptation active. Le programme de réadaptation devrait inclure des exercices actifs de flexibilité, des exercices de renforcement, du travail de correction posturale et d'équilibre, du travail d'endurance musculaire générale, du conditionnement physique aérobique, des rencontres sur l'apprentissage de techniques de contrôle du stress ainsi que des activités de la vie quotidienne

Une récente revue de la littérature, portant sur les programmes d'interventions interdisciplinaires pour les patients souffrant de douleurs chroniques, effectuée par Linssen et coll. (1992) met en lumière la place de plus en plus importante qu'occupent les thérapies basées sur une approche cognitive-behaviorale Au cours de ces programmes, l'accent est mis davantage sur les modifications de comportement face à la douleur, sur la diminution de la peur du patient face aux activités à caractère physique, sur l'augmentation de la tolérance à l'exercice, sur l'augmentation du temps de marche et sur les activités quotidiennes et sociales en général.

Quoique plus de 1 000 programmes d'interventions interdisciplinaires pour les patients souffrant de douleurs chroniques aient été répertoriées en Amérique du Nord, seulement quatre études comparatives ont été effectuées avec des groupes-contrôles (Linssen et coll. 1992). Les auteurs soulignent les difficultés rencontrées face à la comparaison des résultats obtenus dans les différentes études. Il est fait mention entre autres des différences marquées en ce qui concerne la sélection initiale des patients, les méthodes de mesures et d'analyses, les objectifs des programmes, la durée et les types d'intervention prescrits ainsi que la variété et le nombre de cliniciens impliqués dans l'équipe traitante. Les auteurs concluent à la nécessité de standardiser les protocoles d'interventions afin de pouvoir quantifier et comparer les résultats entre les diverses études d'une façon plus objective.

À la suite de cette revue de la littérature sur les aspects multifactoriels entourant la problématique des cervicalgies chroniques, plusieurs observations pertinentes doivent retenir l'attention des cliniciens impliqués dans le processus d'évaluation ou de traitements de cette pathologie.

• Il ne fait pas de doute que les cervicalgies préoccupent de façon importante les intervenants du domaine de la santé, les organismes payeurs ainsi que les employeurs, tant du point de vue de la réadaptation que du point de vue financier.

• Les méthodes d'évaluation et de traitements les plus variées ont fait l'objet de multiples discussions et ont été mises à l'essai dans l'approche thérapeutique des cervicalgies chroniques depuis plusieurs décennies.

• Les protocoles d'évaluation et de traitements diffèrent d'une étude à l'autre et les résultats obtenus à la suite de ces multiples thérapies font souvent place à des interprétations controversées.

• Considérant que l'étude randomisée doit servir, selon plusieurs auteurs, de point de référence en ce qui concerne la méthodologie et la preuve scientifique, il semble que très peu d'études sur les cervicalgies chroniques rencontrent ce critère d'excellence.

En 1989, Pearce mentionnait qu'aucun groupe-contrôle n'existait présentement dans la littérature comparant les résultats obtenus entre les patients ayant reçu et ceux n'ayant pas reçu de compensations financières pour les maux de cou. Il n'existe également aucun test radiologique ou test de laboratoire pour confirmer ou exclure un problème de cou de façon certaine.

Dans un article récent faisant état de la revue de la littérature sur les cervicalgies chroniques, Wilson ( 1991 ) mentionne : " There are few, if any, properly controlled trials of physical or pharmaceutical therapy for chronic neck pain. "

Ce constat est également rapporté par Evans (1992). En effet, il soutient que les traitements pour les cervicalgies sont offerts sans qu'ils soient soumis à la critique scientifique. Leur efficacité, leur intensité, leur durée ainsi que leur mode de sélection n'ont pas encore été établis. Evans rapporte également que ces traitements sont généralement offerts par des cliniciens bien intentionnés ayant pour objectifs de diminuer les douleurs et d'augmenter la fonction mais que certains pourvoyeurs de traitements sont plus intéressés par l'aspect financier inhérent. Il souligne l'urgent besoin d'études prospectives adéquates sur les moyens de traitements couramment utilisés qui pourraient démontrer leur efficacité.

Malgré le mon que d'évidence scientifique sur les modalités thérapeutiques à utiliser ou sur le type d'approche à privilégier pour le traitement des patients atteints de cervicalgies chroniques, il existe dans l'ensemble de la littérature un consensus clinique à l'effet qu'une approche biopsychosociale très similaire à celle Erreur! Source du renvoi introuvable. dans la grande majorité des programmes offerts aux patients souffrant de maux de dos chroniques, soit une formule clé dans le processus de réadaptation. Par ce type d'approche, dont le client a le premier rôle, les cliniciens interviennent intensivemenr à un niveau cognitif-behavioral par l'intermédiaire de rencontres thérapeutiques actives.

Référence : Propos de réadaptation, vol. 12, n^o 2, septembre 1996, p. 48-52.