Rapport de recherche remis au

Par

Novembre 1991

AVANT-PROPOS

Nous remercions le Consortium de Recherche en Réadaptation de l'Est du Québec (CORREQ) pour cette subvention qui a couvert une partie des travaux de cette recension. Nous espérons qu'il s'agit du prélude à plusieurs autres subventions. Celles-ci pourront porter, par exemple, sur les aspects évaluatifs des interventions au moyen de la micro-informatique pour les personnes ayant des incapacités psychiques. Une demande de subvention, faite en collaboration avec le Laboratoire de Recherche en Informatique Clinique du Centre François-Charon et le professeur Michel Pépin de l'Ecole de Psychologie de l'Université Laval, soutenue par le CORREQ, et portant sur cet aspect est acheminée au Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRSQ). Un travail énorme et urgent reste à accomplir dans ce domaine.

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION.............................................................................. 1

1. ASPECTS THEORIQUES........................................................ 4

1.1 Théories relatives aux fonctions cérébrales supérieures.................................................................. 4

2. ASPECTS TECHNIQUES......................................................... 11

Batteries de logiciels

3. ETAT DE LA RECHERCHE.......................................................... 20

3.1 Etudes portant sur la réadaptation des

3.2 Etudes portant sur la réadaptation des

3.3 Etudes générales portant sur la réadaptation

CONCLUSION.................................................................................. 38

BIBLIOGRAPHIE............................................................................. 39

ANNEXE A: Description des termes des fonctions

INTRODUCTION

L'informatique clinique est un vaste champ de connaissance scientifique et technique. Parmi les applications possibles de l'informatique clinique, il en est une qui présente particulièrement d'intérêt, il s'agit de la réadaptation des fonctions ou capacités cérébrales supérieures.

Suite à des travaux de révision de la Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps [(CIDIH) (Blouin, Fougeyrollas et St-Michel, 1989)], et des travaux de validation de concepts pertinents pour les fins d'utilisation en informatique clinique. Les fonctions cérébrales supérieures pertinentes ont été segmentées ainsi:

FONCTIONS PSYCHIQUES

Conscience et état de veille

Vigilance

Sommeil-veille

Conscience de la réalité

Instincts

Fonctions supérieures

Praxies

Phasies

Mnésies ***

Fonctions intellectuelles ***

Fonctions volitionnelles

Fonctions affectives

Fonctions comportementales

Ainsi, aux fins du présent rapport, nous avons recensé les écrits portant sur sur les principales fonctions cérébrales supérieures qui sont analysables en neuropsychologie (voir les fonctions ci-haut qui sont suivies d'astérisques et mises en caractère gras). Nous avons laissé de coté les applications qui concernent l'aphasie, c'est à dire les problèmes liés à la communication, bien que la littérature sur le sujet soit particulièrement importante. A ce sujet, soulignons entre autre le classique Aphasia Treatment and Microcomputers (Katz,1986).

Depuis l'ouverture du Laboratoire de recherche en informatique clinique du Centre François-Charon, nous poursuivons d'intenses travaux d'inventaire et d'évaluation [Blouin, 1988; Blouin, 1989a; Blouin, 1989b; Blouin, Beaulieu, Bessette, Cloutier, Drolet, Drouin & Giguère, 1990; Blouin, Bessette, Cloutier, Drolet, Drouin & Giguère, 1990; Blouin, Bessette & Drouin, 1991] sur l'application de la micro-informatique pour les personnes ayant des incapacités. La présente recension fait partie de nos recherches sur l'utilité de la micro-informatique dans la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures, technique désignée antérieurement par les vocables de "remédiation ou rééducation cognitive". Elle complète à un certain niveau des travaux déjà entrepris à notre laboratoire par Madame Madeleine Giguère (1990) pour sa thèse de doctorat en psychologie.

Enfin, ce rapport est construit de façon à expliciter les aspects neuropsychologiques (théorie, technique et recherche) de la réadaptation des capacités cérébrales supérieures au moyen de la micro-informatique. En premier lieu, les aspects théoriques importants en rapport avec la neuropsychologie sont présentés. Par la suite, divers points techniques sont discutés, tels que l'appareillage et les différentes batteries de logiciels existantes. Enfin, la dernière partie du rapport concerne l'état actuel de la recherche en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures.

1. ASPECTS THEORIQUES

Cette partie présente une courte discussion des différents courants théoriques qui ont prévalu, et qui prévalent toujours, dans le vaste champ de la neuropsychologie. En premier lieu, une brève description des conceptions théoriques à travers l'histoire de cette science nouvelle est effectuée. Puis, aux fins du présent rapport, une description des différentes avenues théoriques pertinentes reliées à la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures est présentée.

1.1 Théories relatives aux fonctions cérébrales supérieures

La neuropsychologie est cette discipline qui, au premier chef, examine les relations entre l'activité psychologique d'un individu et la condition cérébrale correspondante. La conception moderne du cerveau, tel que nous le connaissons aujourd'hui, est une conquête scientifique relativement récente.

Par contre, depuis le tout début des interrogations sur le cerveau, les spéculations théoriques ont beaucoup évolué. Pour le phrénologue Franz Joseph Gall, anatomiste du XVIII e siècle, il existait dans l'esprit humain des facultés séparées comme l'intelligence, la mémoire, etc. Et chacune de ces facultés avait des localisations précises dans le cerveau. Ce point de vue localisationniste, bien que plutôt primaire, a été le précurseur de plusieurs essais théoriques qui ont vu le jour par la suite.

Des conceptions associationnistes, telles celles de Broca et de Wernicke ont été de mode pendant un grand nombre d'années, à partir du XIX e et du début du XX e siècle. Egalement appuyées par le courant localisationniste, ces conceptions mettaient toutefois l'emphase sur les associations évidentes entre certaines manifestations comportementales spécifiques et des conditions neurologiques anormales chez les individus. De nos jours, ces idées demeurent pertinentes pour les domaines de la réadaptation en neuropsychologie et en orthophonie cliniques et fondamentales.

A l'opposé, certains auteurs de l'époque, tels Jackson, préféraient parler de conception holistique du cerveau. Adoptant un point de vue non-localisationniste, leur idée maîtresse était que les fonctions neuropsychologiques se développent hiérarchiquement depuis la conception jusqu'à l'âge adulte. Et chaque fois qu'une de ces fonctions arrive à maturation, elle rend possible les comportements qui lui sont propres mais contrôle également les fonctions psychologiques développées antérieurement. Cette intéressante conception de Jackson tient encore aujourd'hui et a un impact théorique important au niveau des différentes interventions que l'on fait en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Ces idées seront développées plus à fond dans la section suivante.

Enfin, une conception holistique inspirée de la psychologie de la Gestalt a également été lancée (v.g. Lashley et Goldstein) dans les années '50. Bien que particulièrement importante au niveau de la neuropsychologie théorique, cette approche et ses influences ont été particulièrement négligées en neuropsychologie clinique et en réadaptation.

1.2 Avenues théoriques relatives à la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures

Peu d'auteurs ont finalement influencé de façon définitive la formulation d'hypothèses théoriques relativement à la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Mais une des conceptions les plus citées et utilisées en neuropsychologie est le modèle d'organisation fonctionnelle du cerveau du soviétique Alexander Luria (1963, 1973, 1978). Il s'agit certainement d'un des essais empiriques les plus sérieux et respectés des auteurs contemporains. Cette conception, inspirée à la fois des travaux de Jackson et de localisationnistes célèbres, tels Broca et Wernicke, prend forme de manière suivante: trois blocs anatomo-fonctionnels qui s'étagent ontogénétiquement sont responsables de toute l'activité cérébrale d'un être humain.

Premièrement, on retrouve des fonctions d'éveil, de vigilance et de conscience primaire, fonctions qui impliquent le tronc cérébral et d'autres régions sous-corticales telle la formation réticulée. En deuxième lieu, on retrouve des fonctions de réception, d'intégration et d'analyse de l'information sensorielle (processus de travail localisés dans les lobes temporaux, pariétaux et occipitaux). Enfin, des fonction de planification, d'exécution et de vérification de l'activité mentale sont situées dans les lobes frontaux (les régions motrices, prémotrices et préfrontales). La structure de l'activité cérébrale est conçue, selon Luria, comme un édifice à plusieurs étages, avec des composantes identifiées de manière anatomo-fonctionnelle. La subtilité d'une telle théorie a permis d'élaborer un solide modèle de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Différents principes de compensation sont nécessaire à la réadaptation des fonctions cognitives selon Luria: 1- une compensation des fonctions d'un hémisphère par celles de l'autre, 2- une compensation des fonctions cérébrales supérieures par des fonctions dites "inférieures" et, 3- une compensation des fonctions inférieures par des fonctions cérébrales supérieures.

Bracy (1986) est un auteur qui a été fortement influencé par les aspects théoriques de Luria. Une application du modèle de Luria en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures au moyen de la micro-informatique est certainement une de ses plus grandes contributions. Son approche consiste à opérationnaliser les trois unités fonctionnelles du cerveau en termes localisationnistes et par rapport aux différents processus cognitifs spécifiques associés. Bracy définit les différents processus de base qui doivent être entraînés d'abord, avant que des processus plus spécifiques et complexes soient travaillés. La connaissance quantitative et qualitative des processus qui ont été courtcircuités par un dommage cérébral (traumatisme crânio-cérébral, accident vasculaire cérébral, etc,) doit être préalable à l'élaboration d'un plan spécifique de traitement en réadaptation. Enfin, la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures doit impliquer une réorganisation fonctionnelle des systèmes atteints ou le développement de stratégies compensatoires. Cette approche est certainement la technique la plus employée par les spécialistes et les différents intervenants en réadaptation qui ont une bonne formation en neuropsychologie, en sciences cognitives et/ou en neurosciences. Ce dernier auteur a d'ailleurs élaboré une batterie d'exercices de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures sur un support informatique.

Un autre modèle théorique utilisé en réadaptation, bien que très récent, propose une approche basée sur la théorie du traitement de l'information ("information processing approach"). Ce modèle développé par Diller (1976) et Reitan & Woolfson (1985a) a récemment été adapté par Diamant & Hakkaart (1989). Celui-ci offre une perspective intéressante et nouvelle pour le processus de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures.

Les fonctions cognitives dont a besoin un individu sont reliées à diverses fonctions de traitement central du cerveau: 1- un premier traitement a lieu dans les aires sensorielles primaires, localisées dans les deux hémisphères; elles impliquent les lobes temporaux, pariétaux et occipitaux, 2- une fonction de traitement central est ensuite activée; il se produit alors de l'encodage, de la consolidation d'information et le recouvrement d'informations devient alors possible. Cette fonction implique les zones anatomiques responsables de l'activité attentionnelle et mnésique, 3- par la suite, le traitement de l'information de nature verbale se fait au niveau de l'hémisphère gauche (fonctions langagières et symboliques nécessaires à la communication), alors que le traitement de l'information visuo-spatiale se fait dans l'hémisphère droit (habilités spatiales visuelles, auditives et tactiles); à ce stade du traitement, les fonctions cérébrales spécialisées des deux hémisphères deviennent opérationnelles, et 4- un traitement de niveau supérieur, soit l'abstraction, la formation de concept et l'analyse logique. Ces fonctions sont localisées de manière diffuse dans le cortex cérébral.

La batterie d'évaluation neuropsychologique de Halstead-Reitan (1985b) permet d'examiner chacune des fonctions cérébrales supérieures et la capacité de traitement spécifique de l'information; on peut alors produire un diagnostic à partir duquel un plan de traitement ou un programme de réadaptation peut être articulé. Cette procédure permet à un individu cérébro-lésé de profiter d'un entraînement pour chacun de ses déficits spécifiques.

Ces deux modèles théoriques de la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures font tout autant état de processus de traitement de l'information sous-jacents. Par contre, celui de Luria fait constamment référence aux conditions anatomo-fonctionnelles du cerveau. L'approche du traitement de l'information repose, quant à elle, sur le raffinement de l'évaluation des processus cognitifs nécessaires au bon fonctionnement de l'individu.

Toutefois, aucun consensus n'existe dans la littérature quant à savoir quel est le modèle le plus adéquat à employer et quelle technique doit être privilégiée pour la réadaptation des fonctions cognitives chez un individu. L'emploi et la connaissance de modèles théoriques neuropsychologiques dans un but de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures est toutefois d'une importance primordiale. Une bonne connaissance des principes sous-jacents à la rééducation cognitive empêchera, par exemple, de fonctionner par essai-erreur avec un bénéficiaire cérébro-lésé ou bien de le stimuler de façon "générale" pour observer les résultats de cette pratique de façon non-rigoureuse.

Bracy (1986) résume d'ailleurs bien cet état de fait:

Un aperçu des différentes répercussions théoriques sur le matériel informatique utilisé en réadaptation sera exposé dans les sections qui suivent.

2. ASPECTS TECHNIQUES

La littérature regorge d'articles et de courts papiers techniques qui s'intéressent à la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Par contre, peu d'entre eux font état d'expérimentations empiriques conjointement à l'utilisation de micro-ordinateurs de façon strucuturée. Il est de plus très visible dans la littérature que plusieurs chercheurs-ses et cliniciens-nes du domaine de la réadaptation emploient des mesures "maisons", en accord ou non avec les principes sous-jacents à la réadaptation cognitive. Ces expérimentations faussent souvent la réalité des différentes clientèles cérébro-lésées, laissent paraître différents artéfacts méthodologiques. Elles sont souvent non-validées et non-standardisées. Elles sont également peu généralisables au contexte de la vie de tous les jours des différentes populations étudiées. C'est le cas, par exemple, de chercheurs-ses qui utilisent des stimuli visuels ou auditifs, programmés par un spécialiste en informatique, et qui sont générés à l'écran pour obtenir différentes mesures. Bien que ces études soient monnaie courante en psychologie cognitive et en psychophysique, avec des sujets normaux, ces procédures sont difficilement applicables dans un contexte de réadaptation où l'on ne peut se permettre que très rarement des études exploratoires de ce genre.

Toutefois, depuis les années 80, différentes batteries de réadaptation des fonctions supérieures informatisés ont fait leur apparition sur le marché. Bien que jamais parfaites, ces batteries de logiciels ont au moins l'avantage d'avoir été construites de la façon la plus rigoureuse possible, en accord avec les principes théoriques en neuropsychologie, et sont souvent employées de façon standardisée.

La partie qui suit décrit les différentes batteries existant sur le marché. Celles-ci sont analysées chronologiquement selon leur année de parution. A notre connaissance, et en regard de la littérature consultée, six (6) batteries commercialisées sont disponibles:

GIANUTSOS, R., & KLITZNER, C. (1982). Computer Programs for Rehabilitation: Personal computing for brain-injured persons (COGREHAB), Life Sciences Associates: Bayport, NY, USA. (en anglais)

Cette batterie, la plus vieille de toutes celles recensées, couvre tous les champs de la cognition humaine. Dans le volume I, on retrouve des tâches de temps de réaction, d'attention et de coordination visuo-motrice. Dans le volume II, différents exercices visuo-moteurs et visuo-spatiaux sont offerts au sujet. Enfin, le volume III comprend diverses tâches de mémoire (immédiate, court-terme, long-terme, verbal, non-verbale, etc.).

Ces programmes sont compatibles avec des micro-ordinateurs de type IBM, Apple (série II) et TRS (Tandy).

Bien qu'intéressants, ces programmes de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures ont toutefois le désavantage d'être assez complexes au niveau de l'utilisation et des procédures de départ, et n'offre qu'un choix limité de tâches. Par contre, les exercices offerts sont de bonne qualité (autant esthétique que conceptuelle). A notre connaissance, aucune théorie sous-jacente n'a servi de base pour l'élaboration des exercices.

BROWNE, R., & SANDFORD, J. (1985). CAPTAIN'S LOG: Cognitive Training System, Braintrain: Richmond, VA, USA.(en anglais)

Cette batterie est employée pour entrainer des fonctions cognitives telles l'attention, la concentration, la mémoire, etc. Captain's Log peut être employé dans le traitement de personnes ayant des lésions cérébrales, des troubles neurologiques, des troubles d'apprentissage de 6 ans à l'âge adulte. Il peut également servir de mesure prétest-postest dans le cadre d'un programme de traitement pharmaceutique pour des enfants souffrant de Trouble d'Attention et d'Hyperactivité. Quatre modules d'exercices sont présents dans la batterie complète. Une première sert à entraîner les fonctions attentionnelles de base et la concentration. Le deuxième module exerce les fonctions visuo-motrices et visuo-spatiales. Le troisième bloc d'exercices sert à entraîner des fonctions telles que le raisonnement, la mémoire et les habilités perceptuelles. Enfin, le quatrième module comporte des exercices stimulant les fonctions arithmétiques et les habilités mnésiques.

Disponible pour des appareils IBM ou Apple (série II), ces programmes sont faciles d'utilisation, comportent des niveaux de difficulté et pourraient servir à des fins évaluatives. Par contre, l'interface graphique laisse à désirer quelque peu et cette batterie de rééducation cognitive a des allures de jeu vidéo. La littérature indique d'ailleurs que cette batterie semble davantage utilisée par des enfants. Aucune orientation théorique ne semble être associée à cette batterie d'exercices de rééducation cognitive.

BRACY, O. (1986). Programs for Cognitive Rehabilitation: Cognitive Rehabilitation Therapy, Psychological Software Services: Indianapolis, IN, USA. (en anglais)

Cette batterie d'exercices, certainement la plus utilisée dans le monde de la réadaptation, comprend sept (7) modules. Deux de ceux-ci comprennent des exercices de temps de réaction, de recherche et de discrimination visuelle (Foundations I et II). Conformément aux principes théoriques de Luria, le sujet devrait normalement commencer avec ces exercices qui sont de nature assez primaire en ce qui a trait au traitement de l'information. Ceux-ci se rapportent au premier bloc anatomo-fonctionnel de Luria, soit les fonctions d'éveil, de vigilance, d'attention et de concentration primaire, fonctions qui impliquent le tronc cérébral et certaines autres régions sous-corticales. Par la suite, deux autres modules s'adressent principalement aux habilités visuo-spatiales. Visuospatial I et II renferment des exercices de labyrinthe, de reconnaissance de forme, d'orientation spatiale, etc. Cette deuxième section d'exercices renferment des tâches qui font appel au deuxième bloc anatomo-fonctionnel de Luria, soit les fonctions de réception primaire, d'intégration et d'analyse de l'information sensorielle, processus de travail généralement reconnus comme étant localisés dans les lobes temporaux, pariétaux et occipitaux. Deux autres modules comportent des exercices de mémoire, sous toutes ses formes (Memory I et II). On a ici des exercices de reconnaissance et de rappel dans les modalités sensorielles visuelles et auditives. On retrouve également des stimuli à pairer, des tâches de mémoire spatiale, etc. Ce bloc d'exercices fait également référence au deuxième bloc anatomo-fonctionnel de Luria, soit les fonctions de réception, d'intégration et d'analyse de l'information sensorielle. Enfin, une dernière série d'exercices solicitent les fonctions exécutives (les régions frontales). Problem Solving I renferme des exercices de manipulations complexes de chiffres, de raisonnement logique, de catégorisation, de déduction, etc. Cette batterie est certes une des mieux construites sur le marché. On retouve des exercices gradués pour les sujets, des critères à atteindre, et visuellement, cette batterie possède un attrait certain. Les instructions sont bien exposées et un manuel accompagne la batterie de logiciels. Des normes sont également disponibles (Braun et al., 1987). Cette batterie est adaptée pour des micro-ordinateurs IBM, Apple (série II) et Atari. Elle s'adresse à toute population adulte cérébro-lésée.

CHATELOIS, J. (1986). Programme de Rémédiation Cognitive, Clinique de Réadaptation et d'Intervention Cognitive: Montréal, Québec, Canada. (en français).

Ce programme d'exercices cognitifs développé par Jean Chatelois, neuropsychologue, en 1986 est une des batteries les plus employées avec les francophones. Cette batterie comprend trois sections: une porte sur le développement d'habilités attentionnelles (Attention), une deuxième comporte des exercices visant à stimuler la Mémoire alors que la troisième section vise à entraîner les habilités menant à la Résolution de Problèmes. Cette batterie est très bien construite, comporte beaucoup d'exercices et permet de conserver des résultats de chaque sujet, de chaque séance, etc. Le module Attention comporte à lui seul, huit exercices différents, et vise à restaurer des fonctions telles que le balayage visuel, l'attention soutenue, la discrimination visuelle, etc. Le module Mémoire comprend, quant à lui, cinq exercices, dont des tâches de mémoire immédiate (une complexe, l'autre plus facile), des exercices de mémoire et d'orientation spatiale, et permet même de développer des stratégies mnémoniques pour rééduquer les fonctions de la mémoire. Enfin, le module Résolution de Problèmes comprend trois tâches, dont une de déduction, et les deux autres visent à instaurer des stratégies de résolutions de problèmes complexes (processus complexes, abstraction, etc.). Cette batterie est une des plus utiles et utilisées dans le monde de la réadaptation au Québec. Le logiciel est simple d'utilisation (malgré les nombreuses opération d'accès et d'entrée au logiciel) et permet le branchement de plusieurs périphériques. Cette batterie est disponible pour des ordinateurs Commodore 64, ce qui est en soit un désavantage (mémoire vive insuffisante, lenteur du processeur, programmation, etc.). Tout de même, cette batterie est très valable, parce que bien construite et variée au niveau des exercices proposés. Le fait qu'elle soit en français n'est certes pas négligeable. Enfin, cette batterie a été conçu pour différents types de populations cérébro-lésées.

SBORDONE, R. J. (1987). Computer Programs for Neuropsychological Testing and Cognitive Rehabilitation, Fountain Valley, CA, USA. (en anglais)

Cette courte batterie d'exercices informatisées comprend des tâches de substitution de symboles, d'attention soutenue et de vigilance. Peu d'informations sont disponibles sur ce logiciel assez mince en substance. Les instructions sont complexes, comme les procédures d'entrée dans le logiciel. Elle est probablement la batterie disponible qui offre le moins d'intérêt. A notre connaissance, ce programme ne fonctionne qu'avec la série II de micro-ordinateurs Apple.

PEPIN, M. (1988; 1990). REEDUC: Rééducation Cognitive et Exercices Informatisés, MicroLude Inc: Lac Delage, Québec, Canada. (en français)

Cette batterie est la plus récente de toutes celles recensées. Les deux versions de cette excellente batterie ont été développées par le Docteur Michel Pépin, professeur à l'Ecole de Psychologie de l'Université Laval. Tout le travail de programmation est la responsabilité de Monsieur Marquis Falardeau. Cette série d'exercices propose une période d'entraînement de plus d'une centaine d'heures "informatisées", ce qui fait de cette batterie l'une des plus importantes sur le marché. Hautement structurée, REEDUC propose un entraînement progressif tenant compte des difficultés de chaque sujet, car à l'aide d'un système de gestion intégré au logiciel, celui-ci détermine les niveaux de difficultés appropriés, enregistre les résultats et permet à un sujet de revenir au même point où il avait quitté lors de sa dernière utilisation. De plus, le logiciel tient compte des succès et des échecs du sujet afin d'ajuster le niveau de difficulté en conséquence.

La batterie comporte douze exercices permettant de stimuler les habilités cognitives de base: la poursuite visuelle, la coordination visuo-motrice, l'orientation spatiale, différentes gnosies visuelles (figure-fond, discrimination de figures, de lettres, de syllabes et de mots), la visualisation spatiale, des tâches de temps de réaction, les processus attentionnels et les habilités mnémoniques.

Comme la plupart des programmes informatisés de rééducation cognitive, REEDUC s'appuie sur l'hypothèse à l'effet que la pratique répétée d'exercices spécialement conçus pour différentes habilités cognitives est susceptible d'améliorer grandement ou d'optimiser les habilités qui font l'objet de l'entraînement. Ces habilités cognitives de base sont constamment impliquées dans l'exécution de diverses tâches d'apprentissage (scolaire ou vocationnelle) et dans de nombreuses activités de la vie quotidienne. REEDUC est utilisable auprès de clientèles agées de sept ans et plus. Les personnes atteintes de dommages cérébraux, les gens souffrant de Troubles d'Apprentissage ou de Trouble d'Attention et d'Hyperactivité constituent autant de clientèles qui peuvent bénéficier de REEDUC en tant qu'outil d'entraînement spécifique.

Le logiciel est très bien fait, est bien gradué en difficulté, comporte de nombreux niveaux de travail et est très esthétique. Le fonctionnement est simple (grâce à un menu et un "gestionnaire"). Le nombre d'heures d'entraînement disponible est très élevé, et finalement, le tout est en français. Cette batterie fonctionne avec des ordinateurs IBM compatible.

Cette batterie est déjà largement répandue et utilisée au Québec. Nous l'utilisons constamment avec la centaine de clients inscrits chaque année au Laboratoire de Recherche en Informatique Clinique (LRIC) du Centre François-Charon (CFC). La première version de celle-ci a d'ailleurs fait l'objet d'une étude de validation auprès de personnes ayant subi un traumatisme cranio-cérébral (Giguère, 1991, voir plus loin). Cette étude est une première pour une batterie élaborée au Québec.

Résumé. Toutes les batteries en anglais sont utilisées, principalement aux Etats-Unis et au Canada anglais, dans un contexte de rééducation cognitive. Il demeure possible d'utiliser les batteries conçues en anglais avec des francophones. Lorsque les stimuli employés sont de nature non-verbale, il n'y a donc pas de contraintes majeures. Par contre, les consignes, les renforcements ou les résultats seront toujours présentés en anglais.

Au Québec, la présence des deux excellentes batteries mentionnées ci-haut est à souligner. Il s'agit d'une contribution majeure en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures au moyen de la micro-informatique clinique. Celles-ci sont largement utilisées dans les centres de réadaptation, particulièrement par les ergothérapeutes et les neuropsychologues. La plus ancienne, celle de Chatelois (1986) est encore utilisée partout au Québec, bien que cette utilisation risque de diminuer avec la disparition de la génération d'appareils Commodore.

La batterie la plus récente est celle de Pépin. Elle est déjà largement utilisée, notamment dans les écoles, les centres d'apprentissage spécialisés et les centres de réadaptation. Sa dernière version date de 1990. Une validation de la première version (1988) a d'ailleurs été effectuée au LRIC du CFC (Giguère, 1991).

3. ETAT DE LA RECHERCHE

Depuis le début des années 1980, la recherche en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures n'a cessé d'augmenter. En fait, ce champ scientifique est certainement un des domaines les plus florissants et prometteurs en neuropsychologie et dans les sciences impliquées en réadaptation. Par contre, les résultats rapportés dans la littérature sont loins d'être convaincants. Après une phase de développement que l'on pourrait qualifier de quasi-euphorique, avec l'obtention de résultats spectaculaires (de la fin des années soixante-dix au début des années quatre-vingt), le monde scientifique s'est vite rendu à l'évidence que le micro-ordinateur n'était pas l'instrument nécessaire et suffisant qui allait révolutionner le monde de la réadaptation. Ce n'est que depuis peu que des chercheurs-ses ou des équipes de travail s'intéressent particulièrement à l'utilisation de la micro-informatique en réadaptation cognitive, à sa validité thérapeutique et aux différentes spécificités de la technique.

En général, les différentes contraintes méthodologiques reliées au processus de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures sont également présentes lorsque le médium de réadaptation utilisé est le micro-ordinateur et les batteries de logiciels qui lui sont associées. Comme la littérature comporte des études qui utilisent des protocoles d'expériences inter-groupes ("between-group studies") aussi bien que des protocoles d'intervention à cas unique ("single-case studies"), les différentes contraintes touchent autant les études de groupes que ces analyses à cas uniques:

1- Une des premières contraintes majeures est certainement la pauvreté du nombre d'études empiriques de groupes qui ont été effectuées dans le domaine jusqu'à présent. L'emploi de protocoles de groupes permet, entre autres, de contrôler différents aspects tels les effets du traitement, la récupération spontanée, les différents effets placebos possibles, etc.

2- Un autre point important est le net désavantage des protocoles à cas unique, en ce qui concerne la généralisation des résultats. En effet, ces protocoles servent certainement à noter l'augmentation de performance individuelles, mais on n'a aucun indice qui peut déterminer si cette augmentation de la performance est significative, si elle n'est pas due à un artéfact méthodologique, etc.

3- Un autre point négatif est également, dans le cas d'études individuelles, le manque de rigueur au niveau des mesures de base et des critères de départ d'un traitement. Les protocoles qui incorporent des mesures de niveau de base multiples ainsi que des instruments de mesure prétest et post-test valides et normalisées ont certainement avantage à être multiplié.

4- On relève également une grande incongruence entre les mesures servant à l'évaluation du sujet et les modalités d'entraînement. En effet, on retrouve souvent des incohérences flagrantes entre la sélection et/ou l'utilisation des tâches d'entraînement et les mesures prétest, post-test et les différentes mesures de suivi qui sont effectuées.

5- On retrouve également bon nombre d'études qui ne durent pas assez longtemps ou pour lesquelles la durée de traitement des personnes cérébro-lésées laisse à désirer. La plupart des écrits pertinents laissent entendre que la réadaptation des fonctions supérieures requiert du temps et que les populations cérébro-lésées prennent généralement plus de temps pour apprendre différentes tâches cognitives. De façon surprenante, plusieurs études n'offrent que très peu de séances d'entraînement à leurs sujets (parfois moins de cinq séances).

6- L'hétérogénéité des différentes clientèles ainsi que toutes les variables inhérentes aux sujets sont également perçues comme une source majeure de parasite. Des variables comme la sévérité des atteintes, la durée du coma, la durée de l'amnésie post-traumatique, le temps écoulé depuis l'événement, l'âge et le sexe doivent faire l'objet de contrôles plus serrés. Plusieurs de ces variables sont de bons prédicteurs en ce qui a trait au pronostic et un contrôle de ces variables permet de construire des groupes aussi similaires que possible.

7- Enfin, l'état du savoir, en neuropsychologie en particulier, fait en sorte que plusieurs définitions conceptuelles et opérationnelles sont données à un même concept dans le domaine de la recherche empirique. Ainsi, des articles traitant d'un même concept déficitaire chez un groupe de sujet pourra être mesuré de différentes façons, souvent tout aussi différentes les unes que les autres. D'ailleurs, ces conceptions nosographiques différentes d'un chercheur à l'autre ou d'une étude à l'autre se retrouvent également au centre de bien des mésententes entre disciplines et même au sein d'un même groupe de professionnels qui oeuvrent en réadaptation (Brooks et al., 1984; Gordon, 1987).

Pour les besoins du présent rapport, la présentation et l'analyse des différentes études recensées tiendra compte de ces éléments de contraintes inhérentes au processus de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures.

Trois (3) grandes divisions font l'objet de ce travail: les études portant sur les fonctions attentionnelles, les études portant sur les fonctions mnésiques (immédiate, court terme, long terme, etc), et enfin, les études à caractère plus général (les fonctions visuo-spatiales, les gnosies en général, les fonctions plus complexes telles la résolution de problèmes, les processus d'abstraction, la synthèse, l'analyse, le jugement etc.), soit celles touchant plusieurs processus différents, en plus parfois, des fonctions déjà mentionnées ci-haut. Pour une définition opérationnelle des différentes fonctions analysées, le lecteur est prié de se référer à l'annexe A.

3.1 Etudes portant sur la réadaptation des fonctions attentionnelles

Des évaluations déficitaires au niveau de la vitesse du traitement de l'information, de temps de réaction et des processus attentionnels sont très communes chez les populations cérébro-lésées (Braun, Daigneault & Champagne, 1989; Lezak, 1983; Van Zomeran, 1981). En conséquence, plusieurs travaux ont été effectués dans le but d'augmenter la performance attentionnelle à l'aide de tâches demandant l'inhibition de distracteurs et le maintien de la sélection pertinente d'éléments pendant un laps de temps défini.

Bracy (1983) est un des premiers à avoir testé la pertinence d'exercices informatisés dans un but de remédiation des fonctions attentionnelles. Les résultats de deux études de cas tend à démontrer la réussite de cette approche. Bien que cette approche soit plutôt primaire et non-contrôlée, les améliorations du point de vue attentionnel sont assez spectaculaires. A cette époque, Bracy utilisait des ébauches de ce qu'est devenu sa batterie de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures.

Dans une étude datant de 1984, Sivak, Hill & Olson, utilisant des épreuves informatisées de Bracy (1985) et Gianutsos & Klitzner (1982) ont obtenu des succès thérapeutiques évidents au niveau de tâches de temps de réaction et de performance attentionnelle chez quatre sujets. Par contre, les effets positifs du programme d'entraînement de 10 heures ne se sont pas généralisés aux différents mesures neuropsychologiques effectuées en follow-up.

Malec, Jones, Rao & Stubbs (1984) ont obtenu une augmentation de la performance attentionnelle chez dix sujets (effet de pratique) lorsque ceux-ci ont été entraînés avec différentes tâches informatisées, dont des jeux vidéo. Les résultats ont été meilleurs au Stroop Color-Word Test, à des tâches de cancellation de lettres et de temps de réaction, mais aucune amélioration significative n'a été enregistrée, ne permettant pas de tirer quelque conclusion que ce soit par rapport au bienfait d'une telle technique thérapeutique.

Stanwood (1986) a rapporté des résultats similaires dans une étude comportant dix-huit sujets, répartis en trois groupes de traitement de réadaptation différents. L'auteur a obtenu des augmentations graduelles de la performance chez le groupe pertinent (réadaptation à l'aide d'exercices informatisés), mais les mesures post-test ne se sont pas avérées significativement différentes des évaluations neuropsychologiques effectuées en pré-test. Le manque de contrôle méthodologique de cette étude demeure un des facteurs qui ont peut-être pu influencer la tendance des résultats (groupes contrôles inadéquats, mesure du recouvrement spontané ? mesure de l'effet de pratique ?...).

Sohlberg & Mateer (1987), dans une étude à cas unique très bien contrôlée, ont obtenu des performances significativement supérieures chez tous leurs sujets (n = 4) au Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), une mesure de vigilance et d'attention soutenue qui demande une haute charge de capacité attentionnelle. Utilisant des mesures de base à niveaux multiples et des exercices d'entraînement hautement hiérarchisés, les quatre sujets ont augmenté significativement leurs performance, et ce tout au long des exercices d'entraînement, et ces résultats se sont maintenus. Les tâches utilisées étaient des exercices de la batterie de Gianutsos & Kiltzner (1982), de Bracy (1985) ainsi que diverses tâches développées par les auteurs eux-mêmes. Cette étude est probablement une des plus pertinentes et intéressantes dans le domaine de la réadaptation des processus attentionnels, et ce, autant pour la qualité et la validité des mesures employées que pour la forme des exercices informatiques utilisés.

Enfin, Ponsford & Kinsella, dans une étude datant de 1988, ont obtenu des résultats plutôt mitigés en ce qui a trait à l'augmentation de la performance attentionnelle et de la vitesse de traitement de l'information. Contrôlant adéquatement le recouvrement spontané ainsi que les apprentissages concommitants chez leurs dix sujets, cette étude ne démontre pas d'augmentation significative de la performance chez les sujets. Un protocole à cas unique avec mesures de niveaux de base multiples ainsi que des analyses de groupe ont été effectués. Les tâches d'entraînement utilisées étaient des exercices de la batterie de Gianutsos & Kiltzner (1982) ainsi que des tâches développées par le premier auteur. Par contre, les mesures de pré-test et de post-test employées pour mesurer les gains possibles laissaient à désirer, autant du point de vue conceptuel que du côté validité. Les auteurs n'ont pas réellement discuté ce point de vue.

Résumé. La prépondérance d'études de cas et le manque de travaux portant sur des groupes de sujets dans le domaine de la réadaptation des fonctions attentionnelles est certainement un des points majeurs à ressortir de la littérature. Certaines études démontrent des augmentations significatives de la performance chez les sujets testés, alors que d'autres ne rapportent que de minimes augmentations qui peuvent être imputées a`un effet de pratique. Les résultats de Sohlberg & Mateer (1987) tendent à démontrer qu'une étude à cas unique, utilisant des mesures valides et méthodologiquement opérationnalisables et des tâches d'entraînement structurées peut amener des réussites dans ce domaine. Plusieurs autres travaux sont évidemment à souhaiter pour pouvoir tirer de meilleures conclusions à ce sujet. Les études futures devront mettre l'accent sur des études de groupe, avec des mesures pré-test et post-test valides et reconnues, et sur des exercices spécifiques au domaine attentionnel. Evidemment, les différentes controverses théoriques et opérationnelles entourant le concept même de l'Attention dans la littérature ne sont pas de nature à faciliter l'émergence de travaux dans le domaine, mais il est permis de croire qu'une approche rigoureuse, additionnée d'un bon cadre théorique et de mesures hautement sécifiques aux processus attentionnels peut certainement servir le domaine de la réadaptation des fonctions attentionnelles chez une population de personnes cérébro-lésées.

3.2 Etudes portant sur la réadaptation des fonctions de la mémoire

S'il y a un domaine qui a été fouillé lorsque l'on parle de la recherche en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures, c'est bien celui des fonctions mnémoniques. En effet, depuis une bonne dizaine d'années, plusieurs travaux se retrouvent dans la littérature concernant la rééducation des troubles de mémoire, et ce, autant chez les personnes victimes de traumatisme crânio-cérébral que d'accident vasculaire cérébral divers. Tout de même, peu de travaux effectués font usage de la technologie micro-informatique dans un but de réadaptation des fonctions de la mémoire.

Les premières ébauches de travaux, sans grande rigueur méthodologique, datent du début des années quatre-vingt. Parente & Anderson (1983) présentent deux analyses de cas de personnes qui ont profité de techniques de réadaptation des fonctions mnémoniques. Employant une seule mesure pré-test (le Weschler Memory Scale) et un protocole A-B [mesure de base (A) + présence d'un traitement (B)], les sujets ont obtenu des augmentations spectaculaires. Dans le but de généraliser le plus possible les gains obtenus, les personnes devaient pratiquer les exercices à la maison à l'aide d'un ordinateur portatif. Aucune mesure de follow-up n'a toutefois été prise lors de la cessation du traitement. Sous ce rapport, il est d'ailleurs fréquent que les gains obtenus lors d'un traitement particulier au niveau des fonctions mnémoniques se perdent lors de l'arrêt des traitements. Il semble que les techniques employées ne se généralisent que très rarement à la vie de tous les jours.

Dans une étude datant de 1985, Kerner & Acker font état de résultats particulièrement révélateurs sur la valeur de la technologie micro-informatique pour la rééducation des troubles de mémoire. Un groupe de six sujets ayant bénéficié de traitements et d'entraînements à l'aide des programmes de Gianutsos & Klitzner (1982) a obtenu une performance statistiquement supérieure à celles de deux autres groupes de six sujets contrôles. De plus, ces augmentations de la performance se sont maintenus pour plus de trente jours. Par contre, le petit nombre de sujets, la pertinence des mesures dépendantes effectuées et le flou des procédures statistiques utilisées laissent un doute quant à la rigueur scientifique de cette étude.

En 1986, Marks, Parente & Anderson, dans une étude supplémentaire à celle de 1983, ont testé la performance de deux groupes de dix sujets, dont un avait un entraînement informatisé spécifique aux fonctions mnémoniques. Les résultats ont démontré une augmentation significative de la performance au Weschler Memory Scale chez le groupe avec entraînement informatisé. Malgré la faiblesse évidente du protocole de recherche, dans ce cas-ci, on note une augmentation assez spectaculaire, et celle-ci s'est maintenue lors d'un follow-up tenu de six mois à un an plus tard. L'absence de contrôle adéquat par rapport à l'effet de pratique et le recouvrement spontané demeure une des failles majeures de cette étude, mais celle-ci démontre qu'il est possible d'obtenir des résultats stimulants dans le domaine.

Un des domaines de recherche qui soulève le plus d'enthousiasme est certainement l'approche de réadaptation des fonctions mnémoniques centrée sur les apprentissages d'un domaine spécifique de connaissances ("domain-specific knowledge"). Une série d'articles (Glisky & Schacter, 1987; 1988; 1989 et Glisky, Schacter & Tulving, 1986a; 1986b) propose une technique de réadaptation basée sur des tâches applicables à la vie de tous les jours de sujets atteints de troubles mnémoniques sévères. Lors d'entraînements informatisés, les sujets ont à faire des apprentissages qui ont un rapport spécifique avec leurs connaissances, leur vécu, leur domaine vocationnel pré-morbide, etc. Cette méthode donne des résultats très satisfaisants, bien que celle-ci soit encore une fois difficilement généralisable à la vie réelle de tous les jours. Néammoins, les résultats obtenus orientent davantage la recherche dans le domaine de l'applicabilité de l'entraînement et des tâches informatisées.

Enfin, une excellente étude de Ryan & Ruff (1988) rapporte des conclusions particulièrement pertinentes pour le domaine de la réadaptation des fonctions mnémoniques. Utilisant un protocole de recherche expériemental (ce qui est d'ailleurs très rare dans le domaine), ce projet comporte deux groupes de dix sujets aléatoirement assignés à deux conditions expérimentales, soit une condition d'entraînement informatisé des fonctions mnémoniques, et une condition placebo, sans entraînement spécifique de la mémoire. Les résultats ne démontrent pas de différences significatives entre les deux conditions expérimentales à différentes mesures des fonctions mnémoniques effectuées en post-test. Par contre, on note tout de même une augmentation graduelle des performances chez les sujets, et ce, tout au long du processus d'entraînement (durée de 4 mois). De plus, les données recueillies permettent de constater que la variable "sévérité du traumatisme" semble le meilleur prédicteur du succès d'un traitement de réadaptation des fonctions mnémoniques. En effet, les groupes de l'étude de Ryan & Ruff sont classifiés selon le degré de sévérité du traumatisme, on constate que le traitement a un effet significatif seulement avec les traumatismes légers, alors que les patients atteints sévèrement ne semblent pas répondre au traitement de rééducation. Ces derniers résultats nous semblent d'une importance capitale dans l'élaboration d'un traitement de réadaptation des fonctions mnémoniques qui est adéquat à tous les types de populations cérébro-lésées.

Résumé. En général, on observe peu de résultats spectaculaires. En fait, le peu d'études structurées et rigoureuses ne permet pas de tirer quelque conclusion que ce soit en ce qui a trait à l'efficacité des techniques de réadaptation des fonctions mnémoniques à l'aide de techniques micro-informatiques. Par contre, quelques résultats intéressants et certaines allégations théoriques des chercheurs-ses orientent la démarche thérapeutique vers quelques avenues possibles. Les résultats d'études utilisant des techniques centrées sur les apprentissages dans un domaine spécifique de connaissances semblent très bien adaptés à certaines populations cérébro-lésées et se généralisent bien à des activités de la vie quotidienne (contrairement à celles utilisant des techniques d'imagerie mentale, par exemple). Cette approche, développée par Glisky & Schacter, donne de bons résultats avec des populations amnésiques sévères (Syndrome de Korsakoff, séquelles d'encéphalite de type herpétique, etc.). Par contre, la grande majorité des études qui se retrouvent dans la littérature portent sur des populations victimes de traumatismes crânio-cérébraux et d'accidents vasculaires-cérébraux de diverses causes. Dans ces cas, aucune étude ne fait ressortir les bienfaits de techniques utilisant la micro-informatique à des fins de réadaptation. Plusieurs causes peuvent expliquer ces résultats décevants. Selon la majorité des chercheurs oeuvrant dans le domaine, il importe de trouver un cadre théorique cohérant et facilement adaptable à des fins de réadaptation des troubles de mémoire. Il importe également de tenir compte de la sévérité des atteintes et du type de déficiences avant de prescrire un traitement particulier à l'aide de techniques micro-informatiques. Enfin, il demeure primordial de procéder à une rigoureuse et complète évaluation des fonctions atteintes de la personne cérébro-lésée. En effet, plusieurs atteintes fonctionnelles peuvent jouer un rôle important au niveau des fonctions mnémoniques et ainsi contrecarrer les efforts qui sont investis à tort et à travers pour restaurer des processus qui ne pourront peut-être jamais être fonctionnels. Autrement dit, il conviendra de tenter de réadapter des processus primaires (tels que formulés dans différentes théories en neuropsychologie) bien avant de s'attaquer à des fonctions beaucoup plus complexes, telles que les fonctions de la mémoire. Ainsi, par exemple, une personne présentant d'énormes déficits au niveau des fonctions attentionnelles ne devrait pas faire l'objet de traitements de rééducation de la mémoire tant et aussi longtemps que les difficultés primaires ne sont pas corrigées. Les études recensées dans le cadre de ce travail font rarement mention des caractéristiques des sujets à des mesures autres que mnémoniques.

3.3 Etudes générales portant sur la réadaptation des fonctions supérieures

Plusieurs travaux offrent une approche différente en ce qui a trait à la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. C'est le cas notamment des approches axées sur la réadaption globale des fonctions cognitives. Dans ces études, une évaluation multi-fonctionnelle est effectuée et le plan de traitement est global c'est-à-dire que toutes les fonctions cérébrales supérieures sont entraînées. Un exemple de cette approche est l'étude de Finlayson et al. (1987). Dans cette étude, la batterie neuropsychologique de Halstead & Reitan est utilisée, et la méthodologie de traitement est basée sur l'approche REHABIT (Reitan Evaluation of Hemispheric Ability and Brain Improvement Training). Cette méthodologie est directement sur la théorie de recouvrement des fonctions supérieures basée sur le traitement sélectif et central de l'information (Reitan & Woolfson (1985a). Dans ce cas-ci, un protocole à cas unique est utilisé pour démontrer les bienfaits de l'approche globale de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Les résultats montrent de spectaculaires augmentations des performances au test, et ce, à toutes les variables de la batterie. Par contre, la généralisation de ces augmentations ne vaut que pour un seul sujet, et on n'a aucune idée de la part que prend le phénomène de recouvrement spontanée des fonctions dans les augmentations observées. Toutefois, la méthodologie est intéressante et la perspective lancée s'avère prometteuse.

Batchelor et al. (1988), dans une étude hautement structurée, ont employé deux groupes de dix-sept sujets, dont un de ceux-ci étaient soumis à un entraînement cognitif, sans techniques micro-informatiques. Les résultats démontrent une augmentation significative des performances à une grande quantité de mesures neuropsychologiques, et ce, chez les deux groupes. Par contre, aucune différence n'est observée entre les deux techniques de réadaptation. Les auteurs concluent que les techniques de réadaptation utilisant la micro-informatique ne donnent pas de meilleurs résultats que des traitements conventionnels en réadaptation cognitive. Cependant, des différences notables au niveau de certaines variables socio-démographiques (âge, niveau de scolarité, etc.) entre les groupes peuvent expliquer ces résultats mitigés. Egalement, l'emploi de logiciels structurés en réadaptation des fonctions supérieures auraient peut-être permis d'obtenir de meilleurs résultats (certains exercices étaient des jeux vidéos...). Enfin, l'emploi d'un troisième groupe ne bénéficiant pas nécessairement de réadaptation cognitive en tant que telle aurait permis de mesurer la part des augmentations observées dues à la récupération spontanée.

Egalement, une étude de Ruff et al. (1989) rend compte d'un des travaux les plus structurés dans le domaine de la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Utilisant deux groupes de vingt sujets traumatisés crânio-cérébraux, répartis aléatoirement dans des conditions structurées et non-structurées d'interventionn neuropsychologique, les auteurs ont obtenu des gains significativement plus importants au niveau des fonctions attentionnelles et mnémoniques chez le groupe d'intervention structurée. Ces résultats indiquent qu'un mode d'intervention axé sur des entraînements structurés en neuropsychologie et des traitements dispensés par une équipe formée et informée du point de vue de la réadaptation des fonctions cérébrales supérieures peuvent améliorer significativement la performance de populations cérébro-lésées.

Une série d'études effectuées par Ethier, Braun & Baribeau (1989a, 1989b) et Ethier (1987; 1990) mettent également en relief divers point d'une importance capitale en ce qui a trait aux interventions thérapeutiques assistées par micro-ordinateur auprès d'une clientèle cérébro-lésée. Dans ces travaux, les auteurs sont unanimes à dire que la rééducation des fonctions cérébrales supérieures est une avenue possible et souhaitable dans le monde de la réadaptation. Par contre, l'emploi de techniques de comparaisons inter-groupes, avec groupes contrôle et témoin, est privilégiée. De plus, les méthodes d'entraînement de masse ne semblent pas donner de meilleurs résultats qu'un entraînement plus espacé et distribué dans le temps. La durée allouée au traitement doit être également assez élevée, et les méthodes de contrôle de l'effet de recouvrement spontané des fonctions atteintes doivent être prises en considération. Différents types de traitement doivent être comparés (avec micro-ordinateur, rééducation traditionnelle, etc.) afin de mieux cerner l'outil le plus efficace et le plus économiquement rentable, et ce, pour le bienfait du bénéficiaire et pour le coût de sa réadaptation. Enfin, on doit évaluer les effets possibles de généralisation à la vie de tous les jours en effectuant des mesures de suivi espacées de trois ou six mois pour vérifier la constance des apprentissages. Dans ces travaux, les auteurs ont utilisé la batterie d'entraînement de Bracy (1985), batterie axée principalement sur les principes de restauration des fonctions cérébrales supérieures chez l'homme, tels que formulés par Luria (1963, 1973, 1978). Les résultats montrent des gains importants (bien que pas toujours significatifs) pour la grande majorité des exercices utilisés.

Enfin, une récente étude de Giguère (1991), réalisée au Laboratoire de Recherche en Informatique Clinique du Centre François-Charon, démontre la pertinence d'utiliser une batterie spécifiquement élaborée dans un but de rééducation des fonctions cérébrales supérieures chez une population de sujets traumatisés crânio-cérébraux. Le programme REEDUC, première version, (Pépin, 1988) servait de batterie d'entraînement, et différentes mesures neuropsychologiques et d'aptitudes étaient administrées en pré-test et en post-test. Lors des analyses statistiques, les mesures d'habiletés spatiales ont démontré un effet d'entraînement significatif (p < 0.05), et la grande majorité des vingt-cinq sujets participant à cette étude ont obtenu des gains appréciables aux mesures en post-test. Ces résultats incitent à croire que la batterie REEDUC constitue un moyen efficace pour le réentraînement de fonctions visuo-spatiales et perceptuelles (gnosiques) qui peuvent être perturbées lors d'un traumatisme crânio-cérébral. Cette étude démontre que du matériel typiquement québécois peut également servir de base à de nombreux modes d'intervention thérapeutiques dans un contexte de réadaptation des fonctions cérébrales supérieures chez une population d'adultes cérébro-lésés.

Résumé. Cette partie mettait en relief diverses études qui ont ont été effectuées dans un contexte de réadaptation globale des fonctions cérébrales supérieures. A première vue, les résultats sont très encourageants, et il est permis de croire que, lorsque des études utilisant la micro-informatique sont planifiées de façon structurée et rigoureuse et qu'elles sont menées par une approche hypothético-déductive dans un contexte théorique bien élaboré, les conclusions tirées peuvent donner un grand coup de main aux méthodes traditionnelles de traitement en réadaptation.

Nul doute que les étude de Ruff et al. (1989), Ethier, Braun & Baribeau (1989a, 1989b), Ethier (1987; 1990), et surtout celle de Giguère (1990), démontrent l'utilité de pareilles techniques en réadaptation des fonctions cérébrales supérieures. Il est permis de croire que suite à l'obtention de ces résultats plutôt concluants, la recherche dans ce domaine ne peut être que stimulée davantage.

CONCLUSION

Il existe déjà un petit noyau d'expériences intéressantes d'évaluation des interventions au moyen de la micro-informatique pour les personnes ayant des incapacités psychiques, c'est-à-dire en rééducation cognitive. Après les avoir situées dans un cadre neuropsychologique, nous les avons recensées dans ce rapport.

Plusieurs travaux restent néammoins à accomplir, notamment en ce qui regarde les interventions au moyen de la micro-informatique sur l'aphasie (recension des écrits et évaluations cliniques). De plus, d'importants travaux de validation devraient aussi être effectués sur des batteries d'évaluation neuropsychologique assistée par micro-ordinateur. D'ailleurs, tout ce domaine de l'utilisation de la micro-informatique à des fins d'évaluation clinique constitue une voie d'avenir très importante. Nous faisons plus particulièrement référence à la batterie d'évaluation neuropsychologique informatisée COGITEX de Laplante (1990, 1991). Des travaux de validation et de normalisation sont d'ailleurs entrepris à l'heure actuelle (Drouin, 1991).

Nous espérons que cette subvention est le prélude à d'autres subventions. Maintenant que nous connaissons l'état de la littérature sur le sujet, ces nouvelles études devront porter sur les aspects évaluatifs des interventions au moyen de la micro-informatique pour les personnes ayant des incapacités psychiques. Comme il est mentionné dans l'avant-propos de ce document, un travail énorme et urgent reste à accomplir dans ce domaine de pointe.

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ANNEXE A

GNOSIE: Capacité de reconnaître les objets familiers d'après leurs qualités sensorielles.

Gnosie visuelle de la profondeur: La perception de la profondeur se rapporte aussi bien à la distance absolue qui nous sépare de tel ou tel objet qu'à la distance relative entre les objets.

Gnosie visuelle de la verticalité: Perception de la verticale apparente appréciée à partir des données sensorielles visuelles et labyrinthiques.

Gnosie visuelle des couleurs: Capacité de reconnaître les couleurs.

Gnosie visuelle des grandeurs: Capacité d'évaluer les différentes grandeurs.

Gnosie visuelle des formes: Capacité de reconnaître des formes.

Gnosie visuelle-Figure-fond: Capacité de discriminer l'avant-plan de l'arrière-plan.

Gnosie visuelle-Position spatiale: Capacité de saisir le concept de la position d'objets dans l'espace comme en dehors, en haut, en bas, en arrière, etc.

Gnosie visuelle-Relations spatiales: Capacité de percevoir la position de deux ou plusieurs objets en relation les uns avec les autres et en relation avec soi.

Gnosie visuelle-Constance de la perception: Tendance qu'ont les objets de garder la même apparence en dépit de changements intervenants dans les stimuli (Ex.: forme, grandeur, couleur).

Gnosie visuelle des symboles: Capacité de reconnaître des symboles.

Gnosie auditive: Capacité de distinguer et de reconnaître les sons.

MNÉSIE: Capacité propre à l'individu de se rappeler des apprentissages antérieurs.

Mémoire immédiate: Capacité de rappel ou de reconnaissance, sans délai, d'informations qui viennent d'être perçues.

Mémoire à court terme: Capacité de maintenir des informations permettant l'accomplissement d'activités qui requièrent un maintien en mémoire limité dans le temps (mémoire de travail) (ex.: calcul, compréhension de texte).

Mémoire à long terme: Capacité de maintenir des informations qui permettent l'utilisation d'expériences ou d'apprentissages antérieurs éloignés temporellement.

Mémoire sémantique: Capacité de garder en mémoire ce qui a trait aux acquis didactiques et à l'ensemble des connaissances sur le monde, y compris sur le langage, sur les caractéristiques fonctionnelles ou associations d'objets (ex.: Rome = la capitale de l'Italie; le mot "avocat" signifie à la fois un plaideur et un fruit).

Mémoire procédurale: Capacité de garder en mémoire ce qui concerne l'acquisition graduelle et le maintien de diverses aptitudes à agir (apprentissages) sur le monde extérieur suivant des programmes moteurs (des procédures) (ex.: comment aller à bicyclette, comment faire une sauce).

Mémoire verbale: Capacité de rappel ou de reconnaissance d'informations encodées sous forme verbale (ex: rappel de mots pairés, de chiffres).

Mémoire visuo-spatiale: Capacité de rappel ou de reconnaissance d'informations encodées sous forme non-verbale (ex: rappel d'une figure complexe, de formes pairées).

FONCTIONS INTELLECTUELLES:

Attention: Orientation mentale élective conduisant à une conscience plus aiguë d'une variété limitée de stimuli. Cette activité peut être vue comme la sélection d'informations pertinentes et le soutien de cette activité pour un laps de temps défini.

Concentration: Capacité de soutenir son attention avec force sur un seul aspect de l'environnement pour une période de temps prolongée.

Pensée logique: Capacité de générer des hypothèses en les testant et, d'en tirer des conclusions. Capacité de relier des idées hiérarchiquement.

Orientation spatiale: Capacité d' évaluer avec précision la relation physique entre notre corps et l'environnement et à traiter les modifications de cette relation au cours de nos déplacements. Cette habileté inclut l'orientation droite-gauche, l'orientation sur les parties du corps, l'orientation dans l'espace péricorporel et l'orientation topographique.

Orientation temporelle: Capacité d'évaluer avec précision la relation chronologique des événements les uns par rapport aux autres et à les situer dans le temps. Cette habileté implique la capacité à identifier des points de repère temporaux (ex.: le jour, le mois, etc.) et à estimer la durée temporelle (le sens du temps).

Association: Capacité cognitive par laquelle les représentations et les concepts sont susceptibles de s'évoquer mutuellement. Ex.: association d'idées.

Synthèse: Opération mentale complexe permettant d'aller des notions simples aux notions composées, de l'élément simple au tout.

Analyse: Opération mentale complexe permettant de décomposer une œuvre, un texte en ses éléments essentiels, afin d'en saisir les rapports et de donner un schéma de l'ensemble.

Calculie: Capacité d'effectuer une ou plusieurs opérations sur des symboles mathématiques.

Jugement: Capacité d'analyser une situation pour en arriver à une conclusion, à une décision, ou une opinion.

Abstraction: Capacité de raisonnement qui ne se limite pas à des contenus concrets ou perceptibles sensoriellement, mais pouvant porter sur de l'abstrait, c'est-à-dire des propositions ou des idées. Implique la capacité à former des concepts.

Créativité: Capacité d'imagination, d'inventivité, d'originalité.