Réal Morin, m.d., directeur médical par intérim

Éviter l'institutionnalisation des personnes âgées en perte d'autonomie et des personnes handicapées physiques et mentales; intensifier les mesures de réadaptation et de maintien à domicile; désinstitutionnaliser le plus possible les bénéficiaires à qui on a fourni plus vite un lit de chronique que des traitements de réadaptation : telles sont quelques-unes des priorités du réseau des services de santé et des services sociaux dans cette décennie de rationalisation des ressources institutionnelles.

Le médecin, jadis intervenant autonome et décideur exclusif auprès de ses malades, ne peut réaliser seul ces objectifs de réadaptation et de maintien à domicile. Le médecin le sait. Les bénéficiaires aussi le savent car la création des D.S.C., des C.L.S.C. et des C.S.S. a fait surgir auprès d'eux, habitués à l'unique présence de l'infirmière et du médecin, d'autres professionnels : des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, des psychologues, etc. Le médecin trouve donc sur son territoire de nouvelles structures avec lesquelles il doit de plus en plus composer et aussi des professionnels qui veulent, au même titre que lui, avoir un mot à dire et être écoutés. Les centres de réadaptation, tel le Centre François-Charon, regroupent un grand nombre de professionnels. Il est donc intéressant, à partir des expériences qui y sont vécues, de réfléchir sur la multidisciplinarité. En effet, il s'agit d'une nouvelle dynamique de distribution de soins. Généralement de formation universitaire et collégiale, les multiples intervenants sont fiers de leur profession qui leur fournit plus qu'un champ d'intervention mais aussi un champ d'expertise auprès des bénéficiaires. Qu'ils soient médecins, psychologues, travailleurs sociaux, orthophonistes, ergothérapeutes, infirmières, physiothérapeutes, éducateurs, etc., ils ont un objectif commun soit le mieux être psycho-social et physique du bénéficiaire en réadaptation. Mais l'intervention simultanée de tous ces experts ne garantit pas l'atteinte de ce noble objectif. En effet, le succès n'est pas proportionnel à la somme des interventions ou des intervenants. Le succès dépend de la qualité de l'équipe multidisciplinaire. Dans cet exposé, il sera question du fonctionnement de l'équipe multidisciplinaire.

Le bénéficiaire étant au centre des interventions des membres de l'équipe multidisciplinaire, il importe, en tout premier lieu, de s'attarder à lui. Il occupe la principale place et elle doit être confortable. L'accueil doit comporter des informations sur les professionnels qui interviendront et la rencontre des différents intervenants ne doit pas être l'objet de stress. Ceux-ci, lors du premier contact, décrivent leurs tâches et expliquent les modes d'intervention qui leur sont propres. En réadaptation, le bénéficiaire doit sentir que l'on veut son bien, mais il doit aussi comprendre le rôle des intervenants et leur nécessaire complémentarité. Il doit comprendre les approches différentes de l'ergothérapeute et du physiothérapeute dans le traitement d'un hémicorps paralysé.

L'environnement dans lequel aura à vivre le bénéficiaire en réadaptation doit être démystifié pour ne pas susciter d'anxiété. Ainsi, certaines conditions pathologiques, certains accessoires de réadaptation ou appareils orthopédiques, surprennent et bouleversent les nouveaux bénéficiaires. Il faut délicatement mais franchement prendre le temps d'expliquer. Une personne nouvellement admise qui remarque à sa gauche un paralytique cérébral en fauteuil roulant motorisé et à sa droite, une prothèse fémorale appuyée contre un mur, peut se trouver très inconfortable. Il faut percevoir ce malaise, le comprendre et fournir quelques explications.

Le professionnel ne doit pas chercher à développer une relation privilégiée avec un bénéficiaire par rapport aux autres intervenants et par rapport aux autres personnes à qui il prodigue ses services. Une telle attitude n'est pas conforme à l'éthique professionnelle et risque de créer plus de malaise que de réconfort chez la personne handicapée. Aussi, le professionnalisme exclut que l'on fasse part au bénéficiaire d'informations ou d'opinions trop personnelles. Le bénéficiaire ne doit pas se voir confronter avec des valeurs qui ne sont pas les siennes, surtout quand elles n'ont rien à voir avec le processus de réadaptation qu'il a entrepris.

Le bénéficiaire doit sentir qu'il participe aux décisions qui sont prises à son égard. Mais il ne faut pas lui donner la responsabilité de choix qu'il est incapable de faire. Il a besoin d'être guidé et conseillé. Il est généralement inutile de laisser une personne amputée choisir entre une prothèse à demi-succion plutôt qu'une prothèse à succion totale. Il peut développer une anxiété inutile et ce n'est pas être autoritaire ni encourager la dépendance que d'indiquer à la personne handicapée le meilleur choix.

Un bénéficiaire nouvellement handicapé cherchera auprès de tous les thérapeutes la vérité sur le pronostic de guérison ou de réadaptation. Le professionnel doit toujours demeurer prudent avant de répondre. L'abstention ou la remise à plus tard de la réponse, même si c'est décevant pour l'individu, valent mieux qu'une opinion fausse ou qui entrera en conflit avec celle des autres professionnels. Il ne faut cependant pas fuir ces questions et encore moins les réponses. Mais la justesse des paroles prononcées par les professionnels plus tard, après consultation et réflexion, est plus importante qu'une spontanéité véhiculant de faux messages.

Le travail d'équipe n'est pas spontanément efficace et cohérent. La compétence et l'efficacité de chaque professionnel, dans l'exercice individuel de son travail, ne signifient pas nécessairement que le travail d'équipe sera également efficace et indicateur des compétences individuelles. La communication entre les intervenants étant l'outil du travail multidisciplinaire, des rencontres d'équipe sont non seulement souhaitables mais obligatoires. En effet, les particularités individuelles de chaque bénéficiaire et le chevauchement des tâches et des compétences sont tels que l'on ne peut établir de principes d'interventions universels qui rendraient inutiles les discussions de cas. La rencontre de quatre ou cinq professionnels discutant d'un bénéficiaire pourrait cependant être une perte de temps. Elle se doit d'être rentable. Les rencontres d'équipe doivent avoir un but, doivent permettre l'établissement d'objectifs et d'activités à entreprendre.

Le but d'une discussion de cas peut être de faire un bilan complet de la condition physique et psycho-sociale d'un bénéficiaire. Le but peut aussi être restreint à une problématique plus particulière concernant un aspect ou l'autre de la situation de l'individu. Ainsi, pour Monsieur X, 60 ans, marié et père de 3 enfants, hémiplégique gauche à la suite d'un accident cérébro-vasculaire il y a 2 mois, et en réadaptation depuis 3 semaines, la première discussion de cas avait pour but de faire la synthèse des évaluations faites par les professionnels de chaque discipline. Cette synthèse a permis à l'ensemble des intervenants d'avoir une connaissance globale de la situation; elle a permis de préciser le pronostic de récupération physique; elle a également permis de situer les possibilités de réinsertion familiale et sociale et de discuter l'adaptation psychologique à travers l'évolution de la réadaptation. Un mois plus tard, une seconde discussion de cas a eu lieu concernant Monsieur X. Cette fois, le but de la réunion était la mise au point de la problématique du retour à domicile. Lors de la première discussion de cas comme de la deuxième, les professionnels en sont venus à l'établissement d'objectifs d'intervention.

L'équipe multidisciplinaire doit se fixer des objectifs. Si le but de la rencontre est de tracer le bilan des évaluations physique et psycho-sociale, l'équipe définira les objectifs précis à partir de l'ensemble des problématiques exposées. Ainsi, lors de la première réunion au sujet de Monsieur X, les membres se sont fixés comme objectifs l'autonomie du bénéficiaire aux activités de la vie quotidienne et aux transferts ainsi que l'autonomie à la marche avec canne et orthèse courte. Compte tenu du pronostic établi, ces objectifs étaient réalistes. L'évaluation psychosociale ne présageait pas de problème particulier et l'objectif habituel du retour à domicile a évidemment été fixé. En cours de route, des difficultés conjugales se sont révélées, compromettant la réinsertion sociale et familiale, de sorte que la seconde rencontre a permis de définir d'autres objectifs. Ils consistaient, entre autres, à explorer avec le bénéficiaire l'ensemble des alternatives possibles permettant la sortie du Centre, une fois les traitements terminés. Dans ce cas précis, l'intervention du médecin et du travailleur social a apporté une clarification auprès de l'épouse concernant le niveau d'autonomie de son mari qu'elle croyait très dépendant. Le retour à domicile est alors redevenu un objectif réalisable.

Quand une équipe multidisciplinaire élabore des objectifs et précise des activités destinées à les réaliser, le plan d'interventions devient ainsi constitué. A la suite de cet exercice, chacun doit très bien connaître ses zones d'interventions et ses objectifs propres de traitement. La complémentarité et l'interdépendance de chaque intervenant permettent l'atteinte des objectifs. Après avoir déterminé que Monsieur X pouvait atteindre un bon niveau d'indépendance dans les activités de la vie quotidienne, il était important que soient clarifiées toutes les activités spécifiques à accomplir par chaque professionnel. Ainsi, l'infirmier et l'ergothérapeute ont eu un rôle à jouer dans l'apprentissage de l'autonomie à l'habillage. L'ergothérapeute était la plus apte à procéder à l'évaluation des besoins; une bonne communication avec l'infirmier a permis à celui-ci de faire évoluer le bénéficiaire, chaque jour, vers un meilleur niveau d'autonomie. Après la deuxième discussion de cas, il avait été déterminé que le médecin et le travailleur social interviendraient auprès de la famille afin de favoriser la réinsertion à domicile souhaitée.

Ce processus d'élaboration par l'équipe multidisciplinaire de buts, d'objectifs et d'activités ne se fait pas nécessairement en présence du bénéficiaire. Cependant, l'équipe doit se prémunir de mécanismes lui permettant de communiquer à la personne handicapée et à sa famille les objectifs du groupe et les activités qu'elle prévoit entreprendre. Comme mentionné précédemment, le bénéficiaire a besoin d'être conseillé et se trouve généralement satisfait des propositions qu'on lui soumet. Cependant, en cas d'opinion différente du bénéficiaire, l'équipe doit, avec respect pour l'individu et ses proches, avoir la souplesse de réviser ses objectifs.

L'animation des discussions de cas est très importante : l'établissement des objectifs et des activités doit se faire dans l'ordre et en conformité avec le but des rencontres. Le médecin étant le responsable clinique du bénéficiaire admis, ainsi que le prescripteur des traitements, la vision globale qu'oblige son rôle de médecin traitant peut lui permettre d'être un bon animateur.

Le travail en équipe multidisciplinaire doit être dominé par un consensus décisionnel et non pas par une autorité manifeste du médecin, du chef d'unité ou de toute autre personne. Autant l'animation est importante dans le maintien de l'ordre et de l'efficacité lors des discussions de cas, autant les décisions concernant les objectifs de réadaptation et les activités à entreprendre ne doivent pas être prises unilatéralement par le médecin ou le chef d'unité sous prétexte d'une responsabilité ou d'une autorité clinique ou administrative. L'exception devant confirmer la règle, une mésentente majeure qui rendrait tout consensus impossible, pourrait amener la prise de décision par les titulaires de responsabilité et d'autorité clinique ou administrative. Nous considérons donc que le leadership d'équipe doit dominer tout leadership individuel. Mais, pour ce faire, il doit exister entre les professionnels des différentes disciplines un respect mutuel, une acceptation unanime des tâches et des zones de responsabilité propres à chaque intervenant dans la mise en application des activités destinées à réaliser les objectifs fixés par le groupe. Le maintien d'une confiance mutuelle exige que les professionnels s'en tiennent rigoureusement aux objectifs et accomplissent les activités prévues. Tout écart à cette règle porte atteinte au contrat informel établi entre les professionnels et le bénéficiaire. Évidemment, l'apparition d'un problème particulier peut nécessiter une modification des activités d'un thérapeute. Cependant, cette modification doit continuer à viser l'atteinte de l'objectif initial.

Le travail d'équipe est exigeant mais il est très gratifiant quand il s'effectue avec efficacité. Il est surtout nécessaire. L'individualité professionnelle dans la dispensation de soins et de services est incompatible avec une réadaptation qui implique la participation de nombreuses disciplines auprès d'un seul bénéficiaire.

Référence : Propos de réadaptation, vol. 6, n^o 1, avril 1985, p. 4-5.