Dr Jean-Michel Bruandet

Médecin-chef, CRRF Marc Sautelet, Villeneuce d'Ascq (APF)

La scoliose (scolios : tortueux en grec) est une déformation tridimensionnelle (dans les trois plans de l'espace) de toute ou partie de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique ou lombaire) entraînant une torsion d'une ou de plusieurs vertèbres sur elle(s)-même(s) et provoquant une déformation du thorax, de l'abdomen et des zones paravertébrales (proches des vertèbres) (fig. 1).

La différence entre scoliose et attitude scoliotique est importante puisqu'une attitude scoliotique correspond essentiellement à une inflexion latérale du rachis dans le plan frontal sans véritable torsion vertébrale et sans déformation asymétrique du tronc ou des zones paravertébrales dans les trois plans de l'espace.

– La scoliose la plus fréquente est de type idiopathique (70 % des cas ; idiopathique : sans cause retrouvée) dont seulement 10 à 15 % sont susceptibles d'évoluer vers une aggravation. Les scolioses idiopathiques touchent essentiellement les filles (5 à 6 filles pour 1 garçon). Il existe une prédisposition familiale (dans un cas sur trois, on retrouve un autre cas dans la famille).

– En dehors des scolioses idiopathiques, il existe des scoliose secondaires, c'est-à-dire dues à des pathologies pouvant entraîner des déviations scoliotiques, comme les affections neuro-musculaires (myopathies, amyotrophies spinales...) ou neurologiques centrales (IMC, encéphalites, maladie de Recklinghausen, spina bifida, etc.). On parle aussi de scoliose " hypotonique " (liée à des paralysies ou des faiblesses musculaires).

– Scoliose idiopathique : l'apparition peut se situer dès la naissance (scoliose idiopathique du nourrisson de 0 à 1 an) ou survenir entre 1 et 3 ans (scoliose infantile), entre 3 et 12 ans (scoliose juvénile I entre 3 et 6 ans, juvénile II entre 6 et 9 ans, juvénile III entre 9 et 12 ans (fig. 2)). Elle peut apparaître après 12 ans et ce jusqu'à la fin de la maturité osseuse (scoliose de l'adolescence). Le risque d'aggravation d'une scoliose est d'autant plus important qu'elle est apparue précocement.

– Scoliose " hypotonique " : elle débute dès que l'hypotonie entraîne un déséquilibre latéral de la ceinture pelvienne (donc en fonction de l'affection en cause), avec un risque d'aggravation au moment de la puberté.

La scoliose idiopathique est le plus souvent une scoliose de type thoracique (droite ou gauche) ou une scoliose à double courbure thoracique droite lombaire gauche, plus rarement une scoliose à convexité thoraco-lombaire globale ou une scoliose à convexité lombaire droite ou gauche.

Les scolioses d'origine neurologique ou neuromusculaire forment, par hypotonie, une grande courbure thoraco-lombaire droite ou gauche avec ascension de l'hémi-bassin du côté concave.

La scoliose entraîne une concavité (courbure en creux) et une convexité (partie bombée) paravertébrale, une gibbosité (" bosse ") mesurable par goniomètre du côté convexe, une asymétrie du thorax ou de l'abdomen et le plus souvent une déviation de la colonne vertébrale en dos creux avec exagération de la lordose lombaire (" creux des reins ") et de la lordose cervicale.

Il est clinique et s'effectue par la mesure de la gibbosité, des déformations et angulations et du déséquilibre par rapport au pli inter-fessier . L'examen est réalisé en position debout puis en position assise pour éviter le déséquilibre qui pourrait être dû à une inégalité de longueur des membres inférieurs. L'analyse de la gibbosité se fait en flexion antérieure du rachis (penché en avant) et permet de déceler à 1 ou 2 mm près la valeur de la gibbosité. La taille debout puis assise est notée aux différents examens.

L'examen radiologique vient confirmer l'importance de la scoliose par l'angulation de Cobb (inflexion latérale vertébrale entre les vertèbres les plus déclives de la courbure ou des courbures scoliotiques). Il permet aussi de calculer la valeur de la torsion des vertèbres. Il apprécie enfin l'importance de la maturité osseuse (âge osseux réel calculé à partir d'une radiographie des os de la main). En fin de croissance, l'ossification de la crête iliaque (os du bassin) permet d'évaluer le test de Risser (qui apprécie la maturité osseuse conditionnant l'évolutivité).

Une scoliose est dite évolutive quand l'augmentation de l'angulation scoliotique au test de Cobb est d'un minimum d'un degré par mois (mais on estime qu'une augmentation de 2 degré par mois durant un an correspond aussi à une évolutivité). Toutes les scolioses dites évolutives nécessitent une surveillance étroite et un traitement adapté. Les risques d'une scoliose qui s'aggrave ne sont pas qu'esthétiques (" bosse ") mais aussi fonctionnels (déformation du tronc, surtout s'il existe déjà une invalidité), voire respiratoires (lorsque la déformation du thorax est très importante).

Certains paramètres peuvent aider de façon concrète à mieux prévoir l'évolution.

- L'âge de début de la scoliose : plus la scoliose est précoce, plus elle a des risques d'aggravation.

- Le " couloir stratégique " Erreur! Source du renvoi introuvable.: c'est la période de croissance accélérée du rachis (poussée pubertaire) pendant laquelle l'évolution de la scoliose a une valeur pronostique. Le virage dangeureux survient au delà de la dixième année: entre 11 ans et 13 ans d'âge osseux chez la fille (le rachis croît de 7 cm) et entre 13 ans et 15 ans d'âge osseux chez le garçon (8 cm). Toute scoliose qui augmente de plus de 1° par mois dans le couloir stratégique est une scoliose " maligne ".Erreur! Source du renvoi introuvable.

- La maturité osseuse et l'angulation: au début de l'ossification de la crête iliaque (Risser 1 ), une scoliose de 30° a plus de 80 % de chance de s'aggraver alors qu'une scoliose de moins de 20° n'a seulement que 2 % de chance de s'aggraver. Toute scoliose supérieure à 30° en fin de maturité évolue, alors même que la croissance du rachis est terminée, en raison même du déséquilibre qu'elle provoque et peut entraîner une aggravation progressive de l'angulation de 1/3 à 1/2 degré par an.

- La topographie: les scolioses situées à un niveau thoracique sont toujours plus évolutives que les scolioses combinées thoracique et lombaire, elles-mêmes plus évolutives que les scolioses thoraco-lombaires ou lombaires.

L'intérêt du dépistage d'une déviation scoliotique est de permettre un traitement précoce. Le dépistage scolaire systématique peut s'effectuer par l'intermédiaire d'un examen clinique ou d'un procédé photographique alternant ombres et lumières (procédé " Moire "). Il se pratique entre 11 et 13 ans d'âge osseux chez la fille et entre 13 et 15 ans d'âge osseux chez le garçon.

Le traitement de la scoliose varie selon que la scoliose est purement idiopathique ou liée à une hypotonie d'origine neurologique ou neuromusculaire.

Toute scoliose nécessite un traitement dès lors que l'aggravation de la scoliose est prouvée (aggravation de 2° à 1° par mois). Dès qu'elle est évolutive et dépasse les 15° d'angulation, il faut envisager le plus rapidement possible un traitement de kinésithérapie ; une scoliose évolutive qui dépasse les 20° d'angulation nécessite l'adjonction d'un traitement orthopédique (corset) associé à la kinésithérapie. L'électrostimulation externe nocturne est basée sur la mise en place d'électrodes du côté convexe de la scoliose provoquant une stimulation musculaire. Cette méthode est indiquée pour les scolioses inférieures à 30 °.

- Le corset de Milwaukee: caractérisé par une ceinture pelvienne, 2 tuteurs postérieurs, 1 tuteur antérieur et 1 collier cervical. Il s'agit d'un corset qui a fait ses preuves depuis plus de 30 ans et qui doit toujours être employé quand l'enfant se trouve en période de croissance vertébrale importante, c'est-à-dire entre 0 et 5 ans et au moment de la croissance pubertaire. Il a l'avantage d'être assez facilement adapté et réglé mais l'inconvénient de posséder un collier cervical et donc une partie visible, ce qui limite parfois la tolérance et l'acceptation. Le corset de Milwaukee n'est parfois placé que la nuit pour une scoliose évolutive qui reste encore de l'ordre de 20° à 25° d'angulation.

- Le corset de Boston est connu depuis 1973 et s'adresse à des scolioses essentiellement lombaires ou thoraco-lombaires évolutives dont le sommet est inférieur à D10.

- Le corset de type Cheneau est connu depuis 1976 et s'adresse à des scolioses juvéniles III et de l'adolescence évolutives, thoraciques ou thoraco-lombaires et combinées, de 20° à 35° (angulation de Cobb).

- Le corset 3 D est un nouveau corset en expérimentation; il doit agir en 3 dimensions et s'adresse à des scolioses évolutives de 15° à 30°. Il vient de recevoir l'agrément de la part des organismes de sécurité sociale.

- Le corset 3 valves (à translation latérale) s'adresse à des scolioses lombaires ou thoraco-lombaires inférieures à D10.

- Le corset plâtré est basé sur un principe d'élongation-dérotation-déflexion de la colonne vertébrale. Il s'effectue par la mise en place de 2 plâtres successifs durant environ 6 semaines. Il est suivi par la mise en place d'un corset de type Stagnara.

- Il faut y ajouter des corsets toilés à principe actif de translation latérale indiqués pour des scolioses essentiellement lombaire ou thoracique basse inférieures à 25°.

N.B.: Même avec un corset, la rééducation est indispensable ( ³ 2 fois par semaines durant 45 minutes).

– De la scoliose idiopathique : la technique de Cotrel-Dubousset (1983) est basée sur une correction tridimensionnelle de la courbure ou des courbures scoliotiques (avec mise en place d'une greffe osseuse et d'un matériel d'ostéosynthèse en configuration " d'échelle  ; elle est devenue l'intervention la plus fréquente). Elle permet d'éviter immobilisation longue et appareillage postopératoire, les enfants étant relevés environ huit jours après l'intervention.

– Le cas des scolioses par atteinte neurologique ou neuromusculaire est souvent plus complexe et nécessite assez fréquemment des interventions permettant une fixation du corps vertébral par le plan antérieur (intervention de Dwyer) et une fixation secondaire par voie postérieure type Cotrel-Dubousset ou type Harrington.

(Référence : Association des paralysés de France. Déficiences motrices et handicaps, Aspects sociaux, psychologiques, médicaux, techniques et législatifs, troubles associés. Paris : Association des paralysés de France, 1996, 505 p., p. 291-294)