Dr Bernard Audic

D'emblée nous excluons de notre propos toute pathologie urinaire ou intestinale qui surviendrait fortuitement et indépendamment du handicap moteur.

- le trouble sphinctérien et le handicap moteur ne relèvent pas " nécessairement "  de la même cause : c'est en particulier le cas de la coïncidence toujours possible d'un handicap avec une affection d'origine purement urologique ou intestinale;

• la symptomatologie ressentie ou apparente peut être trompeuse. Certes, pour un regard expérimenté, il est des manifestations très évocatrices du " type " d'étiopathologie (cause et mécanismes responsables), mais de nombreux symptômes ne sont en rien spécifiques;

• une même cause reconnue commune aux deux déficiences (motrices et sphinctériennes) peut n'entraîner ici que des troubles moteurs et là que des troubles sphinctériens;

• un trouble sphinctérien authentique associé à la déficience motrice peut demeurer un temps inapparent et ne se révéler qu'à l'occasion de sa propre évolution ou d'une complication;

• l'évolution elle-même du trouble sphinctérien peut être le fait de l'évolution de la maladie en cause, mais aussi celui de ses propres complications ou de circonstances extrinsèques défavorables, alors que l'affection causale reste stable.

Tout ceci fait entrevoir la possibilité de situations fort diverses qu'il faut savoir distinguer: reconnaître le vrai contexte du problème sphinctérien annoncé sera la première tâche du médecin. Il pourra ensuite engager une démarche essentielle: l'analyse de la déficience sphinctérienne elle-même sous ses divers aspects afin d'en bien saisir les caractères en terme de désordre fonctionnel mais aussi de risque médical pour l'avenir. Il lui faudra également prendre en compte le patient lui-même et son propre contexte de vie afin que lui aussi puisse " bien se comprendre "   et faire ainsi le meilleur usage d'une proposition thérapeutique praticable, dans la mesure où elle sera adaptée à la fois à la déficience et à lui-même. Telles sont les conditions de la réussite.

Enfin pour des raisons neuro-anatomiques, la survenue d'une pathologie sphinctérienne associée aux troubles moteurs sera le plus souvent urinaire et intestinale. Les déficits pouvant perturber la fonction intestinale sont généralement " moins immédiatement "   apparents que pour la fonction urinaire. Ils sont aussi moins lourds de conséquences médicales. C'est pourquoi nous centrerons notre " réflexion guide "   sur la sphère urinaires Il ne faut pas cependant minimiser le drame social et humain que constitue une situation intestinale mal équilibrée.

- la seule importance du déficit moteur et de la perte d' autonomie peut entraîner des troubles sphinctériens;

- une cause médicale commune peut être à l'origine des déficiences motrices et sphinctériennes.

Les répercussions possibles d'une importante atteinte motrice sont de plusieurs ordres:

• un déficit massif des abdominaux défavorise l'activité intestinale et supprime les possibilités de ;
• une atteinte diffuse importante, surtout par son retentissement sur l'autonomie, prive trop souvent la personne handicapée de pouvoir effectuer miction ou défécation en temps opportun et dans des conditions d'installations suffisamment adaptées ou confortables. De plus, ces états imposent habituellement des temps prolongés de position assise, éventuellement sur d'indispensables coussins malheureusement compressifs pour le périnée. Ces appuis favorisent alors hémorroïdes et dysurie (difficulté à uriner). Enfin, sur le plan urinaire, la tentation est forte dans ces états de dépendance de réduire considérablement les boissons.

Alors que le pronostic urinaire ou intestinal n'est en soi pas menacé, ces inadéquations s'avèrent finalement vectrices d'inconfort pour les structures vésico et recto-sphinctériennes, et peuvent à terme en altérer la qualité et le fonctionnement.

Ces situations ne doivent pas être négligées. C'est trop souvent le cas. Les conséquences sont physiques mais également psychologiques et peuvent retentir sur le handicap moteur lui-même. Chaque situation a ses singularités. Il n'est guère possible de schématiser. Mais déjà prendre en compte les caractéristiques psychomotrices de l'affection en cause est pour l'entourage une bonne manière d'orienter son attitude (penser à des situations aussi diverses que la polyradiculonévrite totalement hypotonique, ou la grande athétose nécessitant installation bien adaptée, tranquillité et temps suffisant, bien que sans excès).

Habituellement les conditions de l'environnement et son organisation. une compréhension profonde et l'attention " adaptée "  de l'entourage sont primordiales. Sur le plan urinaire, il peut apparaître utile de régulariser les boissons ou de traiter s'il y a lieu une éventuelle polyurie-polydipsie (urines et boissons trop abondantes)… Mais si l'harmonisation des conditions de vie doit toujours être recherchée en premier, il est des situations pour lesquelles cela s'avère impossible. Il vaut mieux alors par exemple envisager un mode de recueil individuel des urines adapté et bien toléré plutôt que de laisser courir le risque médical réel d'une distension de la vessie par retenue excessive ou d'une perte d'urine par regorgement ou dépassement des possibilités de se retenir.

Il va de soi qu'il ne peut alors s'agir que d'une affection dont le caractère diffus (musculaire ou neurologique) ou la localisation particulière (neurologique) touche simultanément le contrôle d'un ensemble de fonctions. La compréhension générale des pathologies possibles selon leur étiologie et dans leurs manifestations fonctionnelles se déduit logiquement de quelques connaissances de base :

- la structure des organes effecteurs: vésico et recto-sphinctériens;

- l'organisation neurologique générale de l'homme et sa signification;

- l'organisation de l'innervation des systèmes vésico et recto-sphinctériens eux-mêmes.

La vessie est fondamentalement un réservoir expansible dont la paroi constituée de fibres lisses (muscle détrusor) associe des qualités d'élasticité, de tonicité modulable et de contractilité. Les urines excrétées de manière continue par les reins sont évacuées dans la vessie en jets successifs, amenées par les uretères: conduits s'abouchant à travers un dispositif antireflux dans la région postéro-inférieure de la vessie (région dite du Trigone).

L'urètre est le conduit évacuateur de la vessie mais, entre-temps,. il intervient dans la retenue de l'urine. Ses parois ont une tonicité variable. Bien que d'organisation et d'efficience très différente, il existe une certaine continuité entre les fibres musculaires vésicales et urétrales. L'organisation particulière de la zone de jonction - col vésical - confère à celui-ci à l'état normal un rôle sphinctérien essentiel (sphincter lisse ou sphincter interne): c'est le col vésical qui assure normalement la continencc. Le segment sous-jacent de l'urètre joue un rôle complémentaire, notamment pour maintenir la continence à l'effort.

Le sphincter strié (sphincter externe), situé un peu plus bas autour de l'urètre, est anatomiquement intégré au plan musculaire moyen du plancher périnéal (muscles du périnée). Il est le seul muscle strié de l'ensemble vésico-sphinctérien et le seul à pouvoir être contracté volontairement, jouant ainsi un rôle de recours ou de " sphincter d'urgence " . Dans certaines pathologies, il devient un élément important de la continence habituelle, mais en même temps un " obstacle à risques " .

Structure recto-anale. Elle est en fait organisée selon un schéma analogue à celui du bas appareil urinaire. Il existe seulement des différences morphologiques et histologiques adaptées à la différence du contenu. Les selles parviennent du sigmoïde (partie basse du gros intestin) à intervalles largement espacés (ponte sigmoïdienne). En aval, sphincter lisse (interne) et strié (externe), éléments constitutifs du canal anal, sont intimement proches l'un de l'autre.

- ces structures ne sont pas isolées mais étroitement liées aux éléments qui les entourent: enceinte de pressions abdominales (fait particulièrement important pour la vessie et la première portion de l'urètre), organes annexes (prostate chez l'homme), plancher périnéal en tant que diaphragme de fixation et de soutien mais aussi de par sa propre activité musculaire;

- au niveau des parois et des muscles viennent s'épanouir les rameaux nerveux (centripètes à potentialités " sensitives "  et centrifuges à potentialités " motrices " . Les échanges d'information, notamment avec les éléments musculeux comportent des phénomènes physico-chimiques plus ou moins complexes et spécifiques des effets produits. Des faits analogues existent au niveau des jonctions interneuronales. Ces phénomènes interviennent dans la complexité de la transmission nerveuse. Ils rendent les récepteurs sensibles à diverses influences humorales en même temps qu'ils introduisent la possibilité de traitement médicamenteux, " pharmacodynamiques " .

• L'existence au sein du système nerveux d'un double dispositif :

- somatique, ou de la vie de relation : activités sensitivo-motrices à caractère généralement conscient et/ou automatico-volontaires;

- végétatif, sympathique et parasympathique: il contrôle la vie végétative (notamment viscérale et glandulaire), activité en règle involontaire (même si elle peut être consciente ou être mise en jeu à partir d'une " intention " , ce qui est le cas de l'innervation parasympathique de la vessie).

• L'existence d'une organisation verticale hautement hiérarchisée répartie selon trois grandes structures: l'encéphale (siège des fonctions " supérieures ", lieu complexe d'intégration et de sélection des données, de régulation, mais aussi de formulation et d'élaboration des ordres); la moelle (de structure segmentaire avec une fonction réflexe dominante, elle est par ailleurs lieu de communication avec et entre système périphérique et centres supérieurs; le système nerveux périphérique, qui relie la moelle et plus généralement les structures précédentes aux divers organes (fonction de transmission).

Elle correspond au schéma d'organisation générale du système nerveux. Elle est actuellement détaillée dans de nombreuses publications. Nous en rappelons l'essentiel qui, par delà les précisions scientifiques qui ne cessent de nous enrichir, demeure la voie fondamentale de nos raisonnements pratiques et de nos démarches.

Les centres cérébraux ne sont pas totalement connus. Les régions les plus impliquées sont de localisation frontale (rôle dans l'induction globale du comportement de continence ou de miction) et en diverses régions de la base du cerveau. En aval, les centres du tronc cérébral ont une importance particulière (notamment au niveau de la protubérance). Leur activité propre est activatrice sur les centres sous-jacents, mais dans les conditions de repos et sous l'influence du cervelet et des centres supérieurs, elle est globalement inhibitrice. De plus le centre protubérantiel apparaît comme nécessaire au déroulement parfaitement harmonieux et complet du réflexe mictionnel. Cette qualité différencie nettement les effets des lésions selon qu'elles se situent en aval ou en amont de cette région.

Les centres médullaires sont répartis sur principalement deux localisations : dorso-lombaire (D10 à L2) et sacrée (S2 à S4). Les centres dorsolombaires sont en rapport avec l'activité sympathique. Du centre sacré dépend directement l'activité réflexe vésicosphinctérienne élémentaire.

Les voies périphériques sont réparties en trois contingents (sympathique, para sympathique, somatique). Ces voies sont mixtes contiennent des fibres sensitives et des fibres à vocation tonique ou motrice.

- Sur le versant moteur

Globalement la stimulation sympathique est " théoriquement "  favorable à la continence (inhibition des contractions de la vessie, augmentation du tonus du col et de l'urètre). Le parasympathique (d'origine sacrée : S2 S3) stimule la contraction du muscle lisse vésical (détrusor). Le contingent somatique - motricité volontaire - (d'origine surtout S3 S4) innerve le sphincter strié (externe). Il transmet les informations de contraction volontaire mais suscite également à l'état normal une activité tonique permanente du sphincter qui ne cesse que durant la miction.

- Sur le plan sensitif

Les récepteurs vésicaux et urétraux ne sont pas tous de même nature. Les plus importants, sensibles aux variations de tension des parois, sont reliés aux centres sacrés, fermant ainsi la boucle réflexe sacrée. De là partent ensuite les neurones vers les niveaux supérieurs apportant entre autres les principales notions de besoin. Des informations complémentaires transitent par les voies sympathiques, notamment à partir du col vésical, expliquant les perceptions " trop tardives "  de besoin qui persistent souvent dans les lésions basses de la moelle. Enfin, des perceptions peuvent provenir en fait d'organes voisins sollicités par une vessie trop remplie ou inflammatoire.

L'harmonie du cycle continence-vidange et surtout de la réalisation de la miction étonne par sa qualité et laisse bien entendre qu'autour du schéma qui vient d'être rappelé s'inscrivent de multiples détails de grande complexité qui n'ont certainement pas fini d'être inventoriés.

La continence habituelle se réalise pour l'essentiel sans notre participation volontaire. Un premier besoin latent est sollicité en cours de remplissage vésical puis se renforce. Il prend un caractère d'imminence mictionnelle (besoin impérieux) lorsque l'ouverture du col est plus spécialement sollicitée. Le tonus d'occlusion du col peut alors devenir instable. En cas de sollicitation trop forte nous pouvons encore retarder l'échéance par un effort de se " retenir " . Au mieux il associera une " intention "  de tranquillisation (voulant globalement inhiber la décision mictionnelle) et la contraction " volontaire "  des muscles striés (sphincter et périnée), qui est aussi un facteur d'inhibition du détrusor par voie réflexe.

L'acte mictionnel lui-même est " réflexe " , harmonieux, mais déclenché normalement " sur intention "  (une fois passée l'immaturité du petit enfant). Il comporte une contraction du détrusor (muscle vésical) régulièrement adaptée au contenu, l'ouverture du col et la relaxation de l'urètre, le relâchement complet du sphincter strié. Le tout est sous le triple contrôle des réflexes sacrés, de la mise en jeu réflexe et régulatrice du centre protubérantiel et enfin des centres supérieurs.

Le centre sympathique dorso-lombaire est associé synergiquement à cet ensemble. Le résultat est une vidange aisée de la vessie, sans effort, complète en un seul jet.

L'innervation, comme la structure fonctionnelle, n'est pas sans analogie avec celle de la vessies Le centre réflexe élémentaire est également sacré, les neurones étant distincts mais très proches de ceux de la fonction urinaire. Lc cycle d'activité qui en résulte est plus lent.

La continence habituelle est là encore spontanée. Les matières, en distendant l'ampoule rectale, sollicitent un premier besoin et des réflexes (réflexe recto-anal inhibiteur du sphincter lisse) favorables à l'exonération (évacuation) mais auxquels s'oppose facilement le sphincter strié (réflexe et volontaire). Si le choix est d'attendre, ce besoin s'efface, ne laissant éventuellement percevoir qu'une sorte de pesanteur périnéale.

L'évacuation des selles se réalise, comme pour les urines, sur intention et avec la mise en jeu de mécanismes réflexes analogues. Mais elle gagne généralement à être préparée et facilitée : périodicité horaire régulier qui favorise le conditionnement colique, " mise en éventail intestinal "  par l'activité physique et une prise alimentaire; par ailleurs l'évacuation est souvent aidée par la poussée et des mouvements abdomino-respiratoires adaptés.

Le fonctionnement et les structures ainsi évoquées permettent de concevoir et de décrire selon leur nature et leur localisation les types d'atteintes pouvant associer déficiences motrices et sphinctériennes ainsi que leurs traits particuliers.

Les problèmes sphinctériens ont été peu étudiés, sauf quelques travaux pour la myopathie de Duchenne de Boulogne. A priori, l'atteinte ne concerne que les muscles striés : sphincter externe et périnée (les muscles lisses sont cependant suspects de pouvoir être affectés par certaines formes de myopathies). Autrement dit, elles " respectent "  la totalité de l'harmonie neurologique ainsi que l'essentiel du dispositif fonctionnel habituel et touchent seulement des structures de réponse à l'urgence, lesquelles participent également à l'ouverture de la voie évacuatrice.

Ceci explique sans doute qu'un déséquilibre fonctionnel rendu ainsi " possible " soit habituellement discret, même souvent inconstant ou au moins inapparent. Il se manifeste le plus souvent par des besoins plus pressés et plus fréquents. La capacité vésicale fonctionnelle est alors diminuée. Il peut exister quelques difficultés ou irrégularités au début de l'émission. En fait, souvent les troubles apparents sont également tributaires de situations de grande dépendance telles qu'évoquées en première partie.

Sont ici menacées les voies de transmission et l'intégrité de l'arc réflexe. Il ne s'agit là encore que d'atteintes à caractère diffus : neuropathies venant compliquer un diabète, une intoxication éthylique, ou polyradiculonévrites (dont certains cas de Guillain-Barré).

Les troubles sphinctériens associés sont inconstants et sont en règle inexistants si l'atteinte ne porte que sur les neurones moteurs somatiques, comme dans la poliomyélite. Éventuellement, elle peut " affaiblir "  les muscles périnéosphinctériens et introduire une nuance ressemblant aux troubles des atteintes musculaires. Les perturbations sont plus sérieuses si l'atteinte concerne aussi les voies parasympathiques et/ou sensitives. Ils s'ensuit le plus souvent des altérations du besoin, une diminution de la contractilité vésicale, une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle, des difficultés d'évacuation, voire une tendance à la rétention. Plus rarement les troubles s'exprimeront à l'opposé sous forme de mictions rapprochées (pollakiurie) associées à une capacité vésicale diminuée.

Elles représentent la cause la plus fréquente et aussi la plus évidente bien que là encore toutes les atteintes ne s'accompagnent pas nécessairement de troubles sphinctériens Ces atteintes comprennent des malformations (spina bifida, agénésie vertébrale), des affections médicales (vasculaires, infectieuses, dégénératives, certaines tumeurs compressives...) et surtout traumatiques (para et tétraplégies accidentelles).

Les atteintes du contenu vertébral ont intérêt à être regroupées dans leur description même si les lésions de la queue de cheval sont authentiquement des atteintes de l'innervation " périphérique "  et même si nombre " d'affections périphériques " ont leur origine à l'intérieur même de la moelle (exemple : la poliomyélite). Au niveau du rachis une lésion importante, transversale, aura la particularité de concerner l'ensemble de la fonction sphinctérienne. Ses effets dépendront de la localisation de la lésion par rapport aux structures nerveuses et notamment aux centres sacrés.

NB :Ce groupe des atteintes intra-vertébrales accumule sur le plan sphinctérien le maximum d'inconfort et surtout de risque médical.

Il s'agit surtout de tumeurs ou d'atteintes vasculaires, éventuellement d'un trauma crânien ou d'une affection dégénérative, en sachant que certaines affections (exemple : sclérose en plaques) peuvent toucher aussi bien les constituants cérébraux que médullaires, voire l'ensemble du système nerveux central et périphérique.

La complexité cérébrale et la grande diversité fonctionnelle de sa structure font qu'à ce niveau de très nombreuses atteintes sont sans conséquence sphinctérienne. Ailleurs, dans la mesure où elle se situe en amont de l'ensemble moelle-protubérance, l'atteinte cérébrale se traduit grossièrement et le plus souvent selon la loi du "tout ou rien " . Selon les cas, elle prédomine sur la conscience du besoin, le contrôle ou l'initiation de la miction. La perte d'urines, incontrôlée ou inconsciente sera plus fréquente que la rétention (pouvant parfois favoriser une tuile par regorgement) mais en règle l'émission d'urines une fois déclenchée a toutes chances de ressembler à une miction normale. La pratique apporte toutefois à ce schéma de fréquentes variantes qui dépendent sans doute de la localisation et de l'étendue de l'atteinte, mais aussi du stade évolutif, de l'état de conscience, de l'instabilité émotionnelle et même du contexte d'environnement et d'éventuelles complications urologiques liées aux conditions de vie.

Les symptômes apparents se résument en difficultés à uriner (dysurie) et/ou une incapacité à retenir ses urines (incontinence). D'autres symptômes existent mais qui traduisent habituellement des complications (infections, lithiase, souffrance urétérale et rénale...). Les grands syndromes se distinguent en fait par les circonstances selon lesquelles l'un ou l'autre symptôme apparaît et par les caractères nuancés de celui-ci, dont l'analyse suppose le recours à un praticien entraîné. En vue de la thérapeutique, ce qui importe est en fait:

- le comportement réel, analysé objectivement, du système vésico-sphinctérien et l'importance des manifestations inadéquates sur les 24 heures;

- la manière dont le trouble est traité par le médecin et par le sujet lui-même ou son entourage.

Cette analyse est faite par un médecin spécialiste et commence par un entretien et un examen clinique soigneux, indispensables pour dégager une esquisse des troubles et de leur signification, les situant par rapport au contexte général et à l'état neuro-musculaire du patient. Les temps suivants sont l'observation du comportement urinaire et son analyse spécialisée, complétés selon les cas par différents examens complémentaires.

Les démarches de surveillance sont évidemment beaucoup plus simples et reposent pour l'essentiel sur le contrôle de la stabilité fonctionnelle, sur l'échographie (rénale et vésicale sur vessie en réplétion et après vidange) et sur l'aspect des urines. Mais avant toute décision thérapeutique nouvelle pouvant remettre en cause le statut anatomique ou fonctionnel, il faut revenir à l'enquête que nous avons explicitée et savoir la conclure sur le plan pronostic d'abord, puis sur le plan thérapeutique.

En matière urinaire le pronostic sera double.

- La préoccupation la plus apparente est d'ordre fonctionnel. Comprendre les difficultés de miction ou de continence et prévoir leurs possibilités et conditions d'amélioration pour maintenant et pour plus tard relèvent du pronostic fonctionnel et de confort personnel et social.

- Mais le plus important est d'évaluer les risques qui pèsent sur le devenir organique de l'ensemble de l'appareil urinaire lui-même. Il s'agit là d'assurer ou d'établir les conditions indispensables à la pérennité de sa qualité. C'est un pronostic urologique organique, vital, car il engage aussi l'avenir du rein. Tout traitement du confort fonctionnel doit d'abord satisfaire cette exigence.

Lorsque la fonction vésico-sphinctérienne élémentaire est respectée, le seul véritable risque est la distension vésicale aiguë ou subaiguë. Lorsqu'il y a dysharmonie, les complications possibles sont multiples.

• Les plus habituelles sont progressives : altération des parois vésico-urétrales, perte d'élasticité, modifications du tonus et de l'activité réflexe, retentissement des pressions vésicales en " amont " sur l'uretère et le rein, éventuellement reflux, enfin insuffisance rénale.

• Certaines complications sont circonstancielles telles que l'infection confirmée ou la lithiase (calcul). L'infection se propage par les voies naturelles (d'où l'importance de l'hygiène périnéale). Elle se développe dans la vessie si celle-ci n'est pas évacuée régulièrement et complètement et si le " lavage urinaire " n'est pas suffisant (d'où l'importance des boissons). Localement, elle n'a de répercussions que dans la mesure où elle colonise les parois (vessie, urètre) et organes annexes (exemple: prostate). Elle est toujours aggravante pour les dysfonctions existantes.

• Les complications aiguës sont le plus souvent infectieuses : prostatite et surtout, en raison de leur gravité, les pyélonéphrites. Elles peuvent être occasionnellement mécaniques (rétention) ou hémorragiques. Dans certaines situations très particulières (paraplégies dorsales hautes et tétraplégies) peut apparaître une hypertension artérielle réflexe (hyperréflectivité autonome : HRA) qui nécessite un traitement d'urgence.

• Enfin il ne faut pas oublier les complications qui peuvent être induites par les traitements eux-mêmes, par exemple à l'occasion du port d un collecteur, de sondages, d'un traitement médicamenteux mais contre lesquelles le patient doit apprendre à se prémunir.

Nous ne pouvons apporter ici que quelques orientations ou réflexions d'intérêt pratique à propos de quelques grandes options thérapeutiques, en gardant à l'esprit trois principes :

- traiter, c'est avoir d'abord le souci d'une attitude pédagogique, c'est-à-dire qui accueille la personne en ce qu'elle est et l'éclaire pour lui donner le moyen d'atteindre les objectifs qui lui sont adaptés;

- savoir que tout changement de cap thérapeutique comporte un risque s'il n'est pas convenablement analysé;

- toujours subordonner le traitement fonctionnel à celui du risque urologique et rénal.

Ici il n'existe pas vraiment de risque vital. Le problème fonctionnel le plus habituel est l'incontinence mais qui, dans la plupart des cas, se double d'une insuffisance d'évacuation. La complication " ordinaire "  en est une stagnation des selles coliques, facteur de colopathies (atteintes du gros intestin ou colon) comme peuvent en avoir les constipés chroniques. Dans ce contexte, une grande crise diarrhéique n'est souvent que la traduction d'un intestin dont l'évacuation habituelle est insuffisante.

- Le traitement de ces états doit avant tout être éducatif, centré sur la régularité et la technique des évacuations, l'équilibre alimentaire et des boissons. Il n'y a généralement pas de résultat rapide mais la persévérance est toujours récompensée.

- Sur le plan diététique, les règles sont de simple bon sens : bien se connaître, trouver un juste dosage entre ce qui tend à accélérer (pomme de terre, fruits acides, etc.) et ce qui tend à freiner (carotte, riz); favoriser des selles homogènes et hydratées (fibres avec modération, boissons); éviter les excès sur ces trois points. comme aussi les mets et sauces trop " irritantes "  ou favorables aux fermentations.

-- Sur le plan médicamenteux, il faut rejeter tout traitement à effet symptomatique trop radical, surtout en cas de diarrhée : le retour à l'équilibre sera difficile à trouver.

- Sur le plan chirurgical enfin, il faut éviter les techniques de " resserrement anal "  : elles aggravent les difficultés d'évacuation. Comme sur le plan urinaire, exceptionnellement un anus artificiel peut s'avérer nécessaire. Il faut au moins pour les médecins éviter de devoir recourir à une double dérivation intestinale et urinaire.

Au lieu de l'éducation de selles régularisées, il est parfois proposé de grands lavements coliques; ils visent à supprimer toute émission de selles entre par exemple deux lavements par semaine. Mais ici on ne saurait trop insister sur la nécessité d'une analyse préalable et d'une éducation en milieu compétent.

- Enfin, deux complications complémentaires ne sont pas exceptionnelles : les hémorroïdes et le prolapsus. Elles sont favorisées par les poussées abdominales répétées. En ce sens l'autosondage urinaire remplaçant les poussées mictionnelles est une excellente prévention et même un excellent remède dans les formes encore peu évoluées.

Il faut encore souligner tout l'intérêt d'un suivi spécialisé, souvent par une équipe dont le pivot sera de préférence un médecin de rééducation fonctionnelle bien au fait de ces problèmes, si importants mais si particuliers et qui engagent si profondément la vie personnelle.

Pour en savoir plus (paramédicaux)

Le doux P, Laroque A., Kinésithérapie de l'enfant paralysé. Paris, Masson, 1995, p. 25-27, 31-35.

Maury M. et coll., La Paraplégie. Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1981, 733 p