D.I.U.

APPORT DES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE FECALE DE L'ADULTE

5 Décembre 2000

François GUILLEMOT

Le développement des explorations complémentaires ano-rectales ces quinze dernières années a permis de progresser dans la connaissance de la physiologie ano-rectale et des mécanismes de la continence. Ainsi, les facteurs qui participent aux mécanismes de continence - sphincter anal, compliance et volume rectal, statique pelvienne, sensibilité rectale et anale, innervation - peuvent-ils être explorés par les explorations fonctionnelles que sont la manométrie ano-rectale, l'électromyographie anale et la défécographie dynamique. Récemment, l' échographie endo-anale (EEA) a permis de reconnaître les ruptures sphinctériennes parfois méconnues par l'examen clinique.

La manométrie ano-rectale est-elle utile ?

Les anomalies sphinctériennes ou rectales (volume maximum tolérable et compliance) les anomalies de la longueur du canal anal ne sont ni constantes, ni spécifiques. Les altérations du réflexe recto-anal excitateur pourraient orienter vers une neuropathie pudendale (1).
Plusieurs situations se présentent en pratique: lors du bilan initial d'une incontinence anale (IA), avant prise en charge par rééducation d'une IA, avant prise en charge chirurgicale d'une IA ou d'une pathologie proctologique susceptible de décompenser une IA.

• lors du bilan initial :
  L'interrogatoire et l'examen clinique permettent le plus souvent d'orienter le diagnostic et la prise en charge thérapeutique intiale de l'IA. L'IA d'origine sphinctérienne oriente en première intention vers une EEA. La manométrie ano-rectale ne permet pas en effet de prédire l'existence ou l'absence d'une rupture sphinctérienne. Si l'EEA retrouve une rupture sphinctérienne faisant discuter une sanction chirurgicale, la manométrie ano-rectale pour disposer d'une référence préopératoire et l'électromyographie anale pour rechercher des anomalies neurogènes susceptibles de modifier le traitement chirurgical peuvent être associés. Cependant, cette attitude reste à valider.
• avant prise en charge par rééducation (2).
• avant prise en charge chirurgicale :
  Dans l'état actuel des connaissances, la manométrie ano-rectale n'apporte pas d'éléments pronostiques. Elle permet par contre l'obtention de références objectives en pré et post opératoires.
• avant prise en charge chirurgicale d'une pathologie proctologique susceptible de décompenser une IA.
  La manométrie ano-rectale permet la quantification de la contraction volontaire. La mise en évidence d' une diminution en amplitude et/ou en durée de la contraction volontaire doit faire discuter l'opportunité de réaliser un geste proctologique susceptible d'altérer les mécanismes de continence d'urgence.

Quelle est la place de l'échographie endoanale ?

L'EEA permet de mettre en évidence un défect des sphincters externe et interne avec des sensibilités (respectivement: 95.5-100% et 100 %) et spécificités (respectivement: 83-100% et 95.5-100 %) très satisfaisantes (3). L'angle de rupture serait un facteur pronostique de récupération de continence après réparation chirurgicale mais cette hypothèse doit être validée. Les mesures des épaisseurs sphinctériennes ne sont pas reproductibles et n'ont pas d'intérèt pratique dans la prise en charge de l'IA.
Une EEA doit être demandée devant toute IA apparaissant cliniquement d'origine sphinctérienne si une intervention chirurgicale peut être envisagée chez le patient en cas de mise en évidence de rupture sphinctérienne. Par contre, son intérêt est moindre en première intention devant une IA d'origine rectale ou liée à un trouble de la statique pelvienne.

Qu'attendre de l'électro-myographie anale ?

Les tests électro-physiologiques dont l'électro-myographie anale permettent de diagnostiquer une neuropathie pudendale avec ralentissement de la conduction nerveuse. La valeur pronostique des tests électro-physiologiques dans la prise en charge de l'IA par le bio-feed-back est controversée. Par contre, la dénervation périnéale apparaît être un facteur de mauvais pronostic du traitement chirurgical (4). Les tests électro-physiologiques ne sont pas indispensables avant la prise en charge médicale d'une IA mais souhaitables avant une intervention chirurgicale à titre pronostique. La recherche d'une rupture sphinctérienne par électro-myographie anale paraît fiable mais est mieux tolérée en échographie-endoanale.
Les tests électro-physiologiques précisent le stade évolutif d'une maladie neurologique connue et pourraient permettre de rechercher une maladie neurologique révélée par une IA.

Conclusion ...

De ce bref aperçu, il est clair que la place des différentes explorations fonctionnelles dans la prise en charge de l'IA reste imprécise. C'est dire l'importance d'études cliniques multicentriques, sur de grandes séries de patients, après avoir dégagé un langage commun : groupes de patients aussi homogène que possible, techniques identiques en particulier.

Références

1. Sangwan YP, Coller JA, Barrett RC, Murray JJ, Roberts PL, Schoetz DJ. Prospective comparative study of abnormal distal recto-anal excitatory reflex, pudendal nerve terminal motor latency and single fiber density as markers of pudendal neuropathy. Dis Colon Rectum 1996; 39: 794-8.
2. Guillemot F, Bouche B, Gower-Rousseau C, Chartier M, Wolshies E, Lamblin MD, Harbonnier E, Cortot A. Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Long-term clinical results. Dis Colon Rectum 1995; 38: 393-7.
3. Deen KI, Kumar D, Williams JG, Olliff J, Keighley MRB. Anal sphincter defects: correlation between endo-anal ultrasound and surgery. Ann Surg. 1993; 218:201- 5.
4. Jacobs PPM, Scheuer M, Kuijpers JHC, Vingerhoets MH. Obstetric fecal incontinence. Role of pelvic floor denervation and results of delayed sphincter repair. Dis Colon Rectum 1990; 33: 494-7.
5. Berkelmans I, Hersbach D, Leroi AM, Touchais JY, Martin PA, Weber J, Denis P. Perineal descent at defecography in women with straining at stool: a lack of specificity or predictive value for future anal incontinence ? Europ J Gastroenterol Hepatol 1995;7:75-79.

mis en ligne le 5 mars 2001