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| Fréquence du prolapsus interne chez le sujet
sain Les troubles associés au prolapsus interne L'extériorisation du prolapsus Résultat du traitement du prolapsus interne Conclusion Références |
Le prolapsus rectal interne est connu de longue date puisque sa première description a été faite en 1901(12) mais parce qu'il échappe à l'examen clinique (il se réduit en décubitus) il n'est réellement bien connu que depuis l'apparition de la rectographie dynamique (3). Cet examen nous a appris que le prolapsus extériorisé était précédé par une invagination recto rectale circulaire au cours de laquelle la partie supérieure du rectum s'invagine dans la partie inférieure. Le point ou débute cette invagination est relativement fixe. Il se situe à environs 7/8 cm de la marge de l'anus. L'invagination débute habituellement au niveau de la paroi antérieure du rectum et entraîne ensuite la paroi postérieure. L'invagination peut rester dans le rectum, arriver jusqu'au canal anal ou parfois s'extérioriser.
La réalisation de rectographies chez le sujet sain et notamment
chez les jeunes femmes nullipares a montré que 2 sur 3 présentent un prolapsus
rectal interne (en l'absence de toute symptomatologie) (11).
La découverte d'un prolapsus interne ne peut donc pas être considérée comme
à coup sur pathologique.
Il convient toutefois de remarquer que chez le sujet sain le prolapsus interne
reste intra rectal et n'atteint pas la marge anale.
Le prolapsus rectal interne est fréquemment associé à une
symptomatologie ano rectale. Jouhansson a constaté chez 190 patients porteurs
d'un prolapsus rectal interne, que 50% avait une symptomatologie de constipation
terminale avec sensation d'obstruction, 44 % une incontinence anale, 43% des
douleurs ano rectales et 27% des rectorragies (7).
La constipation terminale s'expliquerait par le fait que lors d'un effort d'exonération
la paroi rectale prolabée s'engage dans le canal anal, l'obstrue et entrave
la vidange du rectum, ceci occasionnerait des efforts d'exonération intenses,
douloureux et inefficaces. La paroi rectale antérieure qui obstrue le canal
anal est traumatisée, l'œdème entraîne la production de glaire. L'ischémie ulcère
fait saigner la muqueuse. Un ulcère solitaire peut apparaître. Toutefois, l'association
de ces symptômes à un prolapsus interne ne signifie pas que le prolapsus en
soit responsable.
Les études défécographiques ont montré que le prolapsus rectal complet débute par une intussusception qui passe ensuite dans le canal anal pour s'extérioriser. Ceci fait penser que le prolapsus interne est l'étape initiale du prolapsus extériorisé. Des cas de prolapsus internes qui se sont extériorisés secondairement ont été décrits. Ils sont toutefois l'exception : 2% (6) à 5% des cas (9).
De nombreuses séries chirurgicales du traitement du prolapsus interne ont été publiées. Les résultats sont très disparates.
1) rectopexies ouvertes :
Plusieurs séries de rectopexies faites par laparotomie, généralement réalisées
selon la technique de Wells, ont été publiées dans la littérature. Les résultats
ont été généralement décevants. Les troubles de l'exonération ont été aussi
fréquents et parfois plus graves en post opératoires, alors que les rectographies
de contrôle ont montré une bonne correction du prolapsus (5).
Ces résultats ont fait considérer que le prolapsus interne n'est pas à l'origine
de la constipation d'évacuation puisqu'elle persiste après la correction du
prolapsus. Il faut toutefois remarquer que ces séries datent de l'époque où
l'on méconnaissait le risque de constipation post rectopexie, secondaire à une
dissection trop large du rectum.Il est donc possible que la persistance de la
constipation soit la séquelle d'une rectopexie qui ne respectait pas " les ligaments
latéraux ".
2) par mucosectomie :
La mucosectomie est l'application au prolapsus interne de l'intervention de
Delorme pratiquée dans les prolapsus extériorisés. Elle a été proposée par Berman
(1). Chez 21 patients suivis pendant 3 ans, il a constaté que
71% ne présentait plus de symptomatologie de constipation terminale. D'autres
auteurs ont obtenus des résultats équivalents avec la même intervention (8,10,13).
Sieleznieff a constaté qu'une diarrhée, une incontinence anale, un périnée descendant
étaient des facteurs de mauvais pronostic (10).
Personnellement nous avons délaissé cette intervention malgré des résultats
à long terme satisfaisant, en raison des effets secondaires importants dans
les premiers mois post opératoires. En effet, un opéré sur deux a présenté dans
les deux à trois mois qui suivent des selles impérieuses et fractionnées les
obligeant à aller à la selle de multiples fois. Ce trouble s'améliore généralement
en 2 à 3 mois.
Nous utilisons actuellement une mucosectomie qui n'intéresse que la moitié inférieure
de la circonférence rectale. Cela est justifié par le fait que le prolapsus
interne est d'abord antérieur, et lorsqu'il est circulaire, plus marqué à ce
niveau qu'en arrière. La mucosectomie antérieure est une intervention plus simple
dans sa réalisation et dans ses suites. Le résultat à long terme paraît équivalent.
3) La rectopexie sous coelioscopie :
La rectopexie avait été la première intervention utilisée dans le traitement
du prolapsus interne. Elle avait été abandonnée en raison de ses mauvais résultats
au profit des mucosectomie. Elle a récemment été remise à l'ordre du jour par
Berman (2) et par Bruch (4). Ce dernier auteur
rapporte une série de 72 patients, 86 prolapsus internes, 21 prolapsus extériorisé
et 15 constipations terminales. 53 ont été suivis plus de 24 mois. 76% ont été
améliorés de leur constipation terminale, et ceci d'autant plus que les ligaments
latéraux ont été préservés (89% versus 64 %).
Le prolapsus interne est une entité en cours d'évaluation. L'évaluation de son rôle pathologique n'est pas consensuelle. Il est vraisemblable, mais pas définitivement prouvé, que lorsqu'il arrive au niveau du canal anal, il peut l'obstruer et entraver l'exonération entraînant une constipation d'évacuation.
mis en ligne le 2 mai 2001