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I – INTRODUCTION
Les algies périnéales représentent un motif de consultation fréquent en proctologie. Les patients atteints de ces affections subissent un retentissement psychologique important, souvent au premier plan, et il est difficile de faire la part du primum movens. La présentation psychique ou psychiatrique est-elle une conséquence de la douleur chronique ou bien s'agit-il d'une hypochondrie ? En effet, la majorité des consultations pour douleur périnéale ou pelvienne ont des personnalités anxieuses ou mal structurées, dépressives voir régressives. L'expression elle-même de la douleur peut revêtir un caractère trompeur et l'aspect subjectif prédomine dans la première relation médecin-malade. Le diagnostic peut être facile devant un tableau caractéristique où l'examen clinique est rassurant (proctalgie fugace). Il peut être difficile, nécessiter une batterie d'examens souvent négatifs, quelquefois criticables et toujours générateurs d'angoisse.
La grande diversité des étiologies des douleurs pelvi-périnéales impose malgré tout des investigations radiologiques et neuro-physiologiques. Mais celles-ci, sont toujours guidées par un interrogatoire minutieux sur les caractères de la douleur et par un examen neuro-musculaire systématique.
II – Anamnèse et examen clinique
L'interrogatoire recherche les antécédents traumatologiques, obstétricaux, chirurgicaux, analyse le caractère des douleurs, les positions antalgiques, les modes de survenue, les facteurs favorisants ou aggravant, les irradiations, l'uni ou bilatéralité, analyse les troubles associés sur le plan urinaire, sexuel et anorectal.
L'examen musculaire porte bilatéralement sur l'ensemble du périnée au repos et lors de l'activité volontaire. Le toucher vaginal explore le périnée antérieur. Il apprécie le tonus de base et la commande volontaire lors d'un effort de retenue permettant une cotation des releveurs. On analyse également la tenue de la contraction dans le temps, la fatigabilité à la répétition de l'effort et l'existence de contractions musculaires parasites (abdominaux, fessiers, adducteurs). Le toucher rectal apprécie également le tonus de base au repos et la commande volontaire à l'effort de serrage. La contraction anale à la toux apprécie les voies de la motricité automatique. Enfin, le toucher bidigital apprécie la régularité de la cloison recto-vaginale et la tonicité du noyau fibreux central du périnée. On pourra également tester aux membres inférieurs les muscles intrinsèques des orteils et le court fléchisseur plantaire qui reçoivent une innervation S2 dont la racine participe au plexus honteux.
L'examen neurologique explore toujours bilatéralement les réflexes et la sensibilité au niveau périnéal et au niveau des membres inférieurs dans le territoire de S 2.
Les réflexes
Au niveau périnéal
Tactile, douloureuse et thermique, elle est bilatérale, comparative et définissant les territoires d'anesthésie, d'hypoesthésie ou d'hyperesthésie. La sensibilité de l'appareil anorectal et urogénital est d'abord appréciée par les touchers pelviens et par l'interrogatoire (miction, défécation, rapports sexuels).
Au niveau périnéal :
La distribution radiculaire définit des territoires distincts :
Les algies identifiables ont une origine :
II – 1. Algies d'origine nerveuse médullaire ou radiculo plexique
Elles ont été répertoriées par G. AMARENCO :
Les organes génitaux urinaires et notament la prostate et l'urètre sont grands pourvoyeurs de syndrômes algiques pelviens.
II – 3. Les algies d'origine gynécologique
Elles seront décrites par ailleurs et les algies d'origine digestive notamment dans le cadre des troubles de la statique pelvienne sont bien connues des proctologues. (névralgies et étirement des nerfs honteux).
II - 4. Les algies d'origine osseuse de la ceinture pelvienne peuvent être divisées en :
Elles sont représentées par la proctalgie fugace, la coccyalgie, les névralgies ano-rectales.
Il est théoriquement aisé d'individualiser les trois tableaux, mais il existe des formes intermédiaires difficiles à classer. Toutes ces formes d'algies périnéales surviennent sur un terrain d'altération neuro psychique, où prédominent l'hyperémotivité, l'anxiété, la dépression, voire la névrose obsessionnelle.
La présentation clinique avec une description approximative ou imprécise de la douleur, le défaut de relation avec la défécation, une description d'un passé digestif, rhumatologique, traumatique ou uro-gynécologique générateur de séquelles douloureuses oriente vers ces affections surtout quand l'examen proctologique est normal. Il faut d'ailleurs se méfier des affections proctologiques bien réelles qui peuvent être interprétées par le médecin comme étant à l'origine de la douleur.
III - 1. La proctalgie fugace
Individualisée par le Danois THAYSEN, c'est le syndrome le plus facile à reconnaitre. Sa fréquence et sans doute sous estimée car le diagnostic est souvent fait à l'interrogatoire a posteriori. C'est une pathologie qui touche le plus souvent la femme entre 40 et 50 ans. Il s'agit d'une douleur profonde, rectale à type de crampe, à irradiations abdominales ou sacrées, le plus souvent nocturne réveillant le patient en sursaut. Sa durée est brève (quelques secondes, rarement 15 minutes). L'examen clinique est totalement négatif.
La pathogénie est discutée :
III – 2. La coccyalgie ou coccygodinie à forme rectale
C'est la plus fréquente des algies essentielles touchant encore une fois préférentiellement le sexe féminin. Il s'agit de douleurs anales ou rectales sans irradiation caractéristique (fesses, périnée, organes génitaux, membres inférieurs, coccyx) à type de pesanteur, de brûlure, de ténesme.
Le syndrome de posture est caractéristique: la douleur est provoquée par la position assise. D'ailleurs les patients atteints de coccyalgie s'assoient prudemment, cherchent une position antalgique, changent souvent de position. L'interrogatoire retrouve souvent la notion de traumatisme ancien, mais rarement un évenement caractéristique comme une fracture du coccyx.
L'examen proctologique est ici aussi négatif en ce qui concerne le canal anal. Par contre le toucher rectal provoque une douleur à la pression du coccyx et à la mobilisation de ce dernier entre pouce et index. Il perçoit d'ailleurs la contracture douloureuse des muscles releveurs.
MAIGNE et GUEDJ insistent sur l'importance de l'examen radiologique dynamique.
Les clichés sont réalisés de profil en position debout, puis assise et objectivent la luxation vers l'arrière du coccyx en position assise.
D'autre part, la discographie objective la lésion responsable de la douleur.
III – 3. Les névralgies ano-rectales
Représentent pour BENSIGNOR 4% des patients de la consultation de la douleur. C'est dans cette entité qu'on retrouve le plus fort pourcentage d'hypochondrie, de névrose obsessionnelle, de psychalgies.
Les examens gynécologiques, urologiques et proctologiques sont normaux mais l'aggravation dans le temps de la douleur n'entraine pas d'altération de l'état général et si la douleur peut être considérée comme "essentielle", les symptomes sont stéréotypés et stables dans le temps.
Le développement des explorations électromyographiques a permis l'identification de syndromes neurologiques et de l'étiologie de la douleur.
La névralgie des nerfs honteux internes se manifeste par des douleurs à type de brûlure, pincement, torsion, pesanteur, sensation de corps étranger à début insideux, progressif par des paresthésies déclenchées par la station assise, calmées en position debout à évolution progressive, inexorable. Les explorations électrophysiologiques confirment la dénervation et l'allongement du temps de latence.
L'infiltration du canal d'Alcock scanno guidée représente à la fois une solution thérapeutique et un véritable test diagnostique. Le nerf pudendal peut être lésé également lors de son passage sur le ligament falciforme. Cette pathologie doit être évoquée quand l'atteinte neurogène est patente à l'E.M.G. et que l'infiltration du canal d'Alcock est sans effet. Dans ce cas, seule la neurolyse du N.H.I est efficace.
On peut rapprocher de cette pathologie par compression neurologique, celle des nerfs abdomino-génitaux (D 12, L1) et des nerfs génito-cruraux (L1; L2) où la douleur se distribue à la crète iliaque, au pubis et au creux inguinal avec des irradiations testiculaires ou aux grandes lèvres et à la face supéro interne de la cuisse. Cette pathologie est souvent consécutive à une chirurgie de hernie inguinale.
IV - CONCLUSION
L'extrême variété des étiologies des algies périnéales demande une enquête diagnostique policière dans laquelle le thérapeute doit repousser les frontières de sa spécialité. Les avenues diagnostiques sont ouvertes par un interrogatoire bien conduit et un examen clinique à la fois musculaire, osseux et neurologique méthodique.
V - REFERENCES
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mis en ligne le 26 novembre 1999