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Le traumatisme de l'accouchement est un pourvoyeur classique et probablement sous-estimé de l'ensemble des désordres pelvipérinéaux de la femme. Qu'il s'agisse des troubles de la statique pelvienne ou de l'incontinence urinaire assez régulièrement recherchés, ou des douleurs périnéales et de l'incontinence anale plus volontiers méconnues, les conséquences directes et indirectes de l'accouchement par voie vaginale sont nombreuses et lourdes d'implications (qualité de vie, retentissement psychosocial, coût financier). Si l'accouchement normal, mais surtout dystocique, a fortiori accompagné d'une extraction instrumentale, traduit classiquement des modifications délétères pour l'avenir "uropérinéal" de la femme, d'autres facteurs interfèrent (génétiques, ethniques, socio-économiques ...) gênant l'évaluation de ce qui revient précisément à l'accouchement par voie vaginale. L' autre difficulté dans l'appréciation du risque est la décompensation souvent tardive, classiquement sous l'effet conjoint de la carence hormonale et du vieillissement tissulaire, ce qui oblige à la réalisation d'études prospectives, lourdes et complexes. Le rôle du premier accouchement est primordial, les accouchements suivants ne faisant qu'aggraver des lésions déjà constituées. Si les données purement obstétricales ne sont accessibles qu'au spécialiste, le médecin généraliste peut influer sur la prise en charge postnatale; il dispose pour cela d'une occasion privilégiée : la visite postnatale à la 8e semaine, période idéale pour dresser un inventaire lésionnel, définir une stratégie de surveillance et envisager une conduite de prévention ou de traitement.
I - L'accouchement : une dure mise à l'épreuve des systèmes de soutien et d'amarrage des organes pelviens
Le maintien d'une anatomie pelvipérinéale "normale" chez la femme est schématiquement sous la responsabilité de 3 systèmes dont le rôle est synergique et qui, pris isolément, ne suffisent pas à compenser l'action des 2 autres (1):
II - En cause dans le traumatisme obstétrical : l'accouchement dystocique, mais aussi l'accouchement normal voire un début de travail difficile conclu par une césarienne
Il n'y a pas de corrélation entre l'importance présumée du traumatisme obstétrical et les séquelles fonctionnelles. Ainsi, toute accouchée "normale" mérite l'attention afin de dépister d'éventuels facteurs favorisants pour éviter une décompensation ultérieure. L'accouchement dystocique et le recours à l'extraction instrumentale, s'ils augmentent manifestement le risque ne sont pas seuls responsables des dégâts sur le plancher pelvien. L'accouchement dit normal est aussi crédité d'un risque non négligeable; pis la césarienne réalisée en cours de travail, si elle réduit bien évidemment ce risque, ne l'annule pas pour autant, ce qui témoigne du rôle direct des contractions sur la sangle périnéale. Même la césarienne avant travail ne présente pas un risque nul : la grossesse à elle seule est responsable d'une désolidarisation des fascia sous l'effet du volume utérin.
II - 1. Rôle des facteurs obstétricaux
Le forceps a la palme d'or
Le forceps contribue pour beaucoup à l'image de l'accoucheur "musclé et dévastateur". Des lésions sphinctériennes anales seraient constatées dans 81 % des cas après forceps contre seulement 23,5 % des cas après ventouse (3-5).
L'expulsion spontanée ne ressort pas "blanchie" pour autant
Il est constaté 36 % de lésions sphinctériennes occultes après accouchement normal (4, 5), ce qui peut paraître considérable. Quatre pour cent seulement seraient responsables de symptômes, ce qui les différencie des lésions induites par les extractions instrumentales. Parmi les facteurs favorisants le plus souvent étudiés, on peut séparer les critères maternels (âge, obésité, parité, antécédent d'accouchement par voie vaginale), fœtaux (poids de naissance, périmètre crânien), et les conditions de l'accouchement (durée du travail supérieure à 12 h, durée des efforts expulsifs, déflexion de la tête fœtale, présentation postérieure). Si ces facteurs peuvent affecter la continence urinaire et anale en post-partum immédiat, leur influence à plus long terme est beaucoup moins certaine (6).
II – 2. Rôle de l'anesthésie péridurale
L'anesthésie péridurale pourrait être responsable d'une augmentation transitoire de l'incontinence urinaire d'effort en post-partum (7). Néanmoins, la fréquence de l'incontinence serait plus faible après anesthésie péridurale (3,3 %) qu'après bloc honteux (9,6 %) (8).
II – 3. Rôle de l'épisiotomie
Acte le plus couramment réalisé dans nos salles d'accouchement, l'épisiotomie n'a pourtant jamais été plus "vacillante"(9, 10).
II – 3.1 L'épisiotomie : que d'interrogations !
La question de l'épisiotomie est fréquemment "à la une" des journaux médicaux. Ce geste banal, le plus fréquent de ceux réalisés en salle d'accouchement, est aujourd'hui fortement remis en question. Qu'elle soit médiane (plus facile à réaliser et à réparer, peu hémorragique, mais exposant davantage à des lésions du sphincter anal) ou médiolatérale (fig. 1) (nécessitant l'incision de 3 plans anatomiques, cutané, muqueux et musculaire, plus douloureuse mais protégeant mieux le sphincter), l'épisiotomie de routine est contestée sur la foi d'essais cliniques randomisés qui remettent en cause ses "bénéfices" escomptés.
II – 3.2 L'épisiotomie prévient-elle les déchirures périnéales du 3e et 4e degré?
Les conclusions des revues sur ce thème (11, 12) sont quasi unanimes : aucune étude ayant une méthode adéquate n'a pu montrer que la pratique de l'épisiotomie puisse réduire le risque de déchirure du 3e degré, que ce soit pour l'épisiotomie médiane ou médiolatérale, pour les nullipares ou les multipares pour les accouchements spontanés ou instrumentaux (13).
II – 3.3 L'épisiotomie prévient-elle les déchirures périnéales antérieures?
La majorité des études s'accorde pour reconnaître ce bénéfice, mettant en évidence une diminution des lésions labiales et péri-urétrales en cas d'épisiotomie. Il semble cependant que cette protection soit de peu d'intérêt, notamment en terme de prévention urinaire, puisque il n'y aurait pas d'effet protecteur du sphincter urétral et par voie de conséquence aucun rôle sur l'incidence de l'incontinence urinaire (11, 12, 14).
II – 3.4 L'épisiotomie prévient-elle le relâchement du plancher pelvien et réduit-elle l'incidence du prolapsus et des incontinences anale ou urinaire?
Incontinence urinaire : aucune des études récentes spécifiques sur ce thème ne montre un effet bénéfique de l'épisiotomie.
Force musculaire du plancher pelvien : aucun travail ne met en évidence un avantage de l'épisiotomie, certains montrant même une diminution de la contraction à 8 semaines du post-partum après épisiotomie médiolatérale. A distance, il semble bien qu'on ne puisse distinguer les femmes ayant accouché avec ou sans épisiotomie.
Lésions du sphincter anal : dans les années 1960, la déchirure du sphincter anal n'était pas considérée comme une complication grave de l'accouchement, et bien réparée, elle ne devait laisser aucune séquelle. Cette position a perduré pratiquement jusqu'en 1993 où les publications ont remis en cause ces pratiques rapportant des taux "inacceptables" de rupture sphinctérienne assortis d'un risque important d'incontinence anale. Il apparaît que, dans la majorité des cas, une déchirure du sphincter anal après épisiotomie, n'est pas plus "bénigne" qu'après déchirure spontanée. Non seulement l'épisiotomie ne prévient pas l'incontinence anale, mais induit sa survenue potentielle avec une plus grande fréquence. Ajoutons que les études les plus récentes montrent que le pronostic de la réparation chirurgicale du sphincter anal, qu'elle soit primaire ou secondaire, est plus médiocre qu'initialement prévu; il semble que passé le délai de 3 mois, on ne puisse espérer une récupération complémentaire de la fonction anale.
II - 3.5 Conclusion
L' épisiotomie ne prévient pas les déchirures graves du périnée et en accroît la fréquence de manière indubitable en cas d'épisiotomie médiane (11-14). Il ne semble plus y avoir d'espoir que la statique pelvienne globale ou l'incontinence urinaire et fécale en bénéficient; pis, la force musculaire pelvienne serait amoindrie par l'épisiotomie. Toutes les études concordent donc pour prôner, aujourd'hui, une pratique restreinte de l'épisiotomie (14).
III – RÉFÉRENCES
1. KAMINA P, CHANSIGAUD JP. Soutènement et suspension des viscères pelviens chez la femme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1988 ; 17: 835-48.
2. HAADEM K. The effects of parturition on fernale pelvic floor anatomy and function. Curr Opin Obstet Gynecol 1994 ; 6: 32630.
3. JOHANSON RB, RICE C, DOYLE M et al. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynecol 1993 ; 100: 524-30.
4. SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN, THOMAS JM, BARTRAM CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329: 1905-11.
5. SULTAN AH, MONGA AK, STANTON SL. The pelvic floor sequelae of childbirth. Br J Hosp Med 1996; 55 : 575-9.
6. VIKTRUP L, LOSE G, ROLFF M, BARFOED K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 945-9.
7. VIKTRUP L, LOSE G. Epidural anesthesia during labor and stress incontinence after delivery. Obstet Gynecol 1993 ; 82 : 98498.
8. SCHUESSLER B, HESSE U, DIMPEL T, ANTHUBER C. Epidural analgesia and avoidance of post-partum stress urinary incontinence. Lancet 1988 ; 1 : 762.
9. HANDA VL, HARRIS TA, OSTERGARD DR. Protecting the pelvic floor : obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 470-8.
10. KLEIN MC, JANSSEN PA, MACWILLIAM L KACZOROWSKI J, JOHNSON B. Determinants of vaginal perineal integrity and pelvic floor functionning in childbirth. Am J Obstet Gynecol 1997 ; 176: 403-10.
11. THACKER SB, BANTA HD. Benefits and risks of episiotomy; an interpretative review of the English language literature 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983 ; 38 : 322-38.
12. WOLLEY RJ. Benefits and risks of episiotomy : a review of the English-language literature since 1980 (Part 1 & 11). Obstet Gynecol Surv 1995 ; 50: 806-35.
13. BERTHET J, BUCHET A, FAVIER M, RACINET C. La déchirure complète et compliquée du périnée malgré incision prophylactique. Étude des facteurs de risque et des conséquences à court terme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993 ; 22 : 419-23.
14. JACQUETIN B. Épisiotomie : contre une utilisation de routine. XXVIIes journées de médecine périnatales, octobre 1997. Vichy : Arnette, 1997 : 215-31.
mis en ligne le 26 novembre 1999